.,防控多重耐藥菌感染具體措施與方法,北京大學第一醫院李六億,.,常見多重耐藥菌,MRSA-耐甲氧西林金黃色葡萄球菌VRE-耐萬古霉素的腸球菌ESBLs-產超廣譜內酰胺酶MDR-AB多重耐藥鮑曼不動桿菌,.,MDROs感染及耐藥現狀防控工作中存在的問題國內外防控對策與策略防控效果,.,MRSA現狀,1961年,英國首次報道了MRSA。英國Reacher等對血液中分離出的金黃色葡萄球菌進行了連續9年監測，結果發現MRSA顯著增加，從90年的1.7%上升至98年34%。,.,MRSA現狀,美國NNIS報告2003年分離的MRSA較9802年上升了11%，ICU：金黃色葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率：90年代中期：30%40%，02年的：57%；2003年，NNIS系統監測ICU患者MRSA檢出率為59.5%。96年日本報道第一株對萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA），02年美國CDC確證了世界第一例真正VRSA。,.,VRE耐藥現狀,86年，質粒介導的VRE在歐洲首先被檢測到，此后大量報道，以美國最為多見。美國04年對670家醫院的耐藥監測顯示VRE位于醫院耐藥菌第二位，到05年VRE發生率為28%左右。由28個國家700個臨床微生物實驗室參加的歐洲的EARSS監測資料（99一02年）報道耐萬古霉素糞腸球菌為7%，屎腸球菌為37%。,.,ESBLs耐藥現狀,ESBLs是1982年在英格蘭首先被發現，隨之在世界各地不斷有新的ESBLs被檢出。美國有關資料顯示10%40%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達ESBLs。01年，在美國北卡羅來納州首次報道了產KPC酶的肺炎克雷伯菌，該酶可水解包括碳青酶烯類抗菌藥物在內的所有-內酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱。,.,MDR-AB耐藥現狀,91年美國首例報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB），研究顯示碳青霉烯酶和膜耐藥是耐碳青霉烯類的重要機制。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，意味著其對現有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥，即泛耐藥株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常無藥可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后無奈的選擇。,.,美國NHSNJan.06Oct.07ICU插管相關感染病原體耐藥性,.,我國Mohnarin監測（0607年）,臨床分離細菌耐藥嚴重，耐藥率高。MRSA和MRSE的檢出率分別為56.1%和81.0%；對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌比例為7.8；已出現對萬古,替考拉寧耐藥的糞腸和屎腸球菌；大腸埃希菌、腸桿菌屬對大多數被測藥物耐藥率在40%以上，其中大腸埃希菌對喹諾酮藥物的耐藥率達到70%；非發酵菌對抗菌藥物耐藥率上升至20%40%。,.,全國醫院感染監測網,.,.,.,.,MDROs感染及耐藥現狀防控工作中存在的問題國內外防控對策與策略防控效果,.,防控工作中存在的問題,醫護人員對防控工作的重要性認識不足;醫院領導對感染管理工作不重視;預防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的執行、監督和檢查評估。,.,防控工作中存在的問題,抗菌藥物的不合理應用：泛用、量大、多聯應用、無指征用藥、用藥期長；手衛生不到位；隔離措施落實難；不能開展有效的監測與控制。,.,MDROs感染及耐藥現狀防控工作中存在的問題國內外防控對策與策略防控效果,.,如何遏制？,.,一、制定相關法規,規范管理,如美國CDC06年制定了多重耐藥菌管理指南,建議控制耐藥菌感染的一般措施：行政支持醫務人員教育培訓抗菌藥物合理應用MRDO的監測，如了解耐藥現狀和趨勢,.,預防抗菌藥物耐藥的12項措施,預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染,12遏制醫務工作者傳播,11隔離患者,9嚴格掌握萬古霉素應用指證,1接種疫苗,2拔除導管,6專家會診,7治療感染，而非污染,3針對性病原治療,8治療感染，而非寄殖,4控制抗菌藥物應用,5應用當地資料,10及時停用抗菌藥物,.,我國控制耐藥菌感染的措施,04年抗菌藥物指導原則08年衛生部發布關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知。09年衛生部發布關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知09年衛生部發布加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知。,.,衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,要求醫院按照抗菌藥物臨床應用指導原則,加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作。三級醫院要建立規范的臨床微生物實驗室，提高病原學診斷水平，定期分析報告本院細菌耐藥情況；要根據全國和本地區細菌耐藥監測結果，結合本院實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施。,.,衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知,具體措施：對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本院醫務人員。超過40%的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。超過50%的抗菌藥物,應參照藥敏試驗結果選用。超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。,.,衛生部關于加強多重耐藥菌院感控制工作的通知,通知指出，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。對MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等實施目標性監測，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，根據監測結果指導臨床對多重耐藥菌醫院感染的控制工作。,.,衛生部關于加強多重耐藥菌院感控制工作的通知,通知要求醫院應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播，主要包括：加強醫務人員的手衛生；嚴格實施隔離措施；切實遵守無菌技術操作規程；,.,衛生部關于加強多重耐藥菌院感控制工作的通知,通知要求醫院應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播，主要包括：加強醫院環境衛生管理；加強對醫務人員的教育和培訓；嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施給藥方案，加強管理，減少多重耐藥菌的產生。,.,二、規范圍手術期抗菌藥物的合理應用,減少抗菌藥物的使用降低細菌耐藥性的產生,.,三、加強手衛生,減少耐藥菌的傳播,.,四、采取有效隔離,降低傳播,隔離感染患者，有條件者，采取單間隔離；接觸患者，穿隔離衣；適當的消毒措施；醫療器具固定專用。,.,五、加強培訓,提高防控措施的執行力,提高醫務人員防控MRDOs的意識與知識；提高醫務人員防控MRDOs的執行力。,.,耐藥菌控制措施策略,一、重視和加強MDRO的醫院感染管理，制定相關制度二、建立和完善對多重耐藥菌的監測MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、加強抗菌藥物的合理應用四、加強對醫務人員的教育和培訓,.,耐藥菌控制措施策略,五、預防和控制多重耐藥菌的傳播加強醫務人員的手衛生嚴格實施隔離措施切實遵守無菌技術操作規程加強醫院環境衛生管理,.,耐藥菌控制措施策略,為了有效地控制MDRO,必須遵循三點:政府和醫院管理層提供財政和人力的支持多管齊下，綜合防治手部衛生主動監測培養和目標篩查患者隔離抗菌藥物合理應用醫療設備的消毒環境控制消除攜帶者菌落定植信息管理(監測和反饋)針對高危人群的教育項目防治措施的效果評估,.,防控多重耐藥菌每一位醫務人員所面臨的挑戰,對多藥耐藥病原應有高度的防范意識采取多種措施防范多藥耐藥病原在院內的產生和傳播規范和恰當使用抗菌藥物應加強對多藥耐藥病原的監測加強多學科的協調與合作,.,一、MDROs感染及耐藥現狀二、防控工作中存在的問題三、國內外防控對策與策略四、防控效果,.,1、美國Siouxland地區，97年99年預防VRE干預項目,措施：成立VRE任務工作組；標準的VRE感染控制措施；培訓員工和家屬；改良的通訊設備。調查顯示：VRE發生率顯著降低，從97年的2.1降低到99年的0.5。,.,2、VREControlinFrenchhospitals2004-2008,.,VREcasespermonthobservedandpredictedbytimeseriesanalysis