慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展（兼談慢性咳嗽的診治指南）,廣州呼吸疾病研究所李時(shí)悅,概況,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。呼吸專科：95%普通內(nèi)科：50%唯一的癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的1038美國(guó)估計(jì)每年有2千4百萬(wàn)人次就診,患者比例（）,圖1美國(guó)1998年門診就醫(yī)癥狀分布,n=75,412,000,在美國(guó)僅1998年就有210萬(wàn)人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用每年10億美元。,咳嗽患者就醫(yī)的第一癥狀,AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317,門診慢性咳嗽,2001年3月2002年4月510例門診患者106例慢性咳嗽(20.8%),馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003,咳嗽的生理意義,咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制協(xié)助機(jī)體排出過(guò)多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識(shí)清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律,咳嗽：臨床上常見的問(wèn)題,病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無(wú)法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對(duì)性治療,咳嗽病因多樣性：解剖學(xué)基礎(chǔ),咳嗽對(duì)病人的影響,煩擾的癥狀就醫(yī)的常見原因影響工作（開會(huì)等）、學(xué)習(xí)和日常生活可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,咳嗽對(duì)病人的影響,患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)！,嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥,尿失禁大便失禁嘔吐頭暈/暈厥咽喉聲帶損傷肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,300mmHg以上的胸內(nèi)壓,高達(dá)280m/s或500里/小時(shí)（85聲速）的氣流速率,收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時(shí)為75mmHg）,能量可達(dá)1-25焦耳,劇烈咳嗽,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定義,按照時(shí)間分型：急性咳嗽（3周病史、體檢、胸片、肺功能未見異常。常見病因：哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）聲帶息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）藥物性咳嗽（？）,成人慢性持續(xù)性干咳,慢性咳嗽常見病因分類(胸片正常和未服ACEI藥者）,慢性咳嗽常見病因的診斷與治療,一、咳嗽變異型哮喘,以咳嗽為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息或呼吸困難多數(shù)為輕癥（但也有中重度）哮喘，漏診率高臨床表現(xiàn)形式：1、反復(fù)發(fā)作性咳嗽，有明顯的發(fā)作與緩解期（反復(fù)發(fā)作性，可逆性、季節(jié)性、時(shí)間節(jié)律性、過(guò)敏相關(guān)的癥狀、誘發(fā)因素等）2、持續(xù)慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸悶，呼吸困難或不典型喘息4、沒有氣道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征：夜間咳嗽,不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率,賴克方,等.廣州呼研所2004,哮喘的癥狀分布,(廣東青少年患病率為1.96%),哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制,1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥,炎癥細(xì)胞活化,產(chǎn)生,分泌,釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.氣道高反應(yīng)和氣道上皮損傷：無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽,使軸索反射對(duì)刺激異常敏感,咳嗽變異型哮喘的診斷,1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF日間變異率20%。3、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4、排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽。,咳嗽變異型哮喘：治療,哮喘常規(guī)治療，通過(guò)治療的反應(yīng)論證診斷開始的處理：癥狀嚴(yán)重或肺功能下降者，短時(shí)強(qiáng)化處理注意伴發(fā)因素的處理：同時(shí)合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時(shí)處理支氣管舒張劑和抗炎藥物（激素、白三烯受體拮抗劑等）對(duì)緩解咳嗽有明顯的作用。,咳嗽變異型哮喘：長(zhǎng)期預(yù)后,沒有規(guī)范治療，可以逐漸發(fā)展為典型哮喘哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)：根據(jù)哮喘分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)（多數(shù)屬于輕度間歇或輕度持續(xù)，也有屬于中度持續(xù)）根據(jù)嚴(yán)重程度分級(jí)給予治療,二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）（鼻后滴漏綜合征),鼻后滴流綜合癥（PNDs）傳統(tǒng)的定義是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機(jī)制，可能包括有局部刺激、炎癥介質(zhì)等因素,（1）鼻分泌物滴入喉或氣管內(nèi)；（2）炎性介質(zhì)、分泌物和物理性的刺激；（3）通過(guò)鼻支氣管反射引起咳嗽。（4）氣道內(nèi)存在炎癥基礎(chǔ)或咳嗽感受器敏感性增加。,發(fā)病機(jī)制：,UACS的臨床特征,慢性咳嗽，無(wú)痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎癥狀咳嗽的誘發(fā)因素：講話、進(jìn)食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的緩解因素：喝水、潤(rùn)喉藥物、分散注意力等時(shí)間節(jié)律：通常白天咳嗽為主，入睡后多無(wú)咳嗽（感冒期間除外）鼻/鼻竇/咽喉部檢查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn),左側(cè)中鼻道,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀,鼻竇炎影像,診斷為PNDS的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查,現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎100%鼻竇炎患者影像學(xué)檢查異常,SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:991997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640647,癥狀和體征的特異性不高，局部體征與癥狀可以不一致總的診斷原則：排除其他原因的咳嗽參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽動(dòng)作）鼻咽癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏、分泌物向后流的感覺及粘液附著的感覺）體征（咽后壁粘液附著、鵝卵石樣觀、鼻炎或鼻竇炎表現(xiàn)）鼻竇片或CT顯示粘膜增厚或液平電子鼻咽鏡顯示鼻腔結(jié)構(gòu)異常、粘膜狀態(tài)、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附著排除其他咳嗽的原因針對(duì)性治療有效,UACS診斷標(biāo)準(zhǔn),UACS的治療,常用抗組胺藥（一代）/縮血管藥/鎮(zhèn)咳藥物，鼻腔激素噴劑。鼻竇炎/急性咽炎：抗生素治療。咽喉護(hù)理和潤(rùn)喉的藥物咳嗽的方法的指導(dǎo)治療需數(shù)周到幾個(gè)月時(shí)間。,定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因之一。臨床特點(diǎn)：以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的唯一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無(wú)喘息，典型反流癥狀表現(xiàn)（胸骨后燒灼感、反酸、曖氣、胸悶等）少見。可以有咽喉部癥狀（與咽部反流有關(guān)）食道pH值24h監(jiān)測(cè)是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法鋇餐和胃鏡檢查對(duì)胃食管反流性咳嗽的診斷價(jià)值有限,三、胃食道反流性咳嗽,是否存在胃食管反流及其反流的嚴(yán)重程度。病人呼吸道癥狀是否與反流的發(fā)作有無(wú)關(guān)系。,胃食管反流與咳嗽,GER的診斷方法,食道內(nèi)窺鏡檢食道吞鋇食道測(cè)壓腔內(nèi)阻抗24小時(shí)食道pH監(jiān)測(cè),24h食道pH值監(jiān)測(cè),食道pH值監(jiān)測(cè)指標(biāo),24h食管pH5min的次數(shù)，最長(zhǎng)反流時(shí)間，總、立位、臥位pH2.5%,誘導(dǎo)痰方法,超聲吸入高滲鹽水法1、梯度法：3-4-5%，5-7-9%2、單一法：4%，4.5%,誘導(dǎo)痰檢測(cè)的安全性（1）,304例哮喘患者8%患者FEV1.0降低20%以上，30分鐘內(nèi)恢復(fù)。誘導(dǎo)痰成功率93%Mayeretal,EurRespirJ2000,誘導(dǎo)痰的安全性（2）,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者檢測(cè)前吸入Ventolin無(wú)誘發(fā)哮喘發(fā)作，劇烈咳嗽極少,廣州呼研所,mg/L,ng/ml,EB的臨床特點(diǎn),慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性。誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞增加。糖皮質(zhì)激素治療有效。,EB臨床特征,賴克方,羅煒,等.廣州呼研所,EBCVA例數(shù)5131年齡（歲）40.412.348.810.0性別（女/男）20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性質(zhì)干咳為主干咳為主夜間咳嗽14（27%）27（87%）異味敏感33（66%）28（90%）,EB的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常無(wú)異常體征慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%。排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。,EB治療,短期口服強(qiáng)的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d。吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800g/d），持續(xù)應(yīng)用4周以上。,EB的治療效果（13例）,1周后咳嗽消失2例患者停藥1個(gè)月后咳嗽復(fù)發(fā)2例患者停藥2個(gè)月后出現(xiàn)喘息,EB-獨(dú)立的疾病?哮喘的早期階段?,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,TypicalAsthma,BHR?,氣流阻塞,Asthma,COPD,？,？,HancoxRJ,etal.Lancet2001Sung-WooPark,etal.Chest2004,BrightlingCE,etal.EurRespirJ1999,EB(中心氣道炎癥),EBn=14,CVAn=13,Asthman=6,誘導(dǎo)痰中心氣道,嗜酸細(xì)胞組胺LTC4,纖支鏡,BAL外周氣道,嗜酸細(xì)胞組胺LTC4,纖支鏡活檢,基底膜肥大細(xì)胞嗜酸細(xì)胞,EB,CVAand典型哮喘基底膜厚度比較,*,*,*,VSEB*P0.05，*P0.01,N=10,N=11,N=10,N=14,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,廣州呼研所,%,EB(ratio12.8),CVA(ratio1.8),Asthma(ratio3.2),中心和外周氣道嗜酸細(xì)胞比較,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,廣州呼研所,痰Eos:19MrZhouM40y,BALFEos:0.5,HistamineinsputumandBALFinpatientswithEBandCVAandtypicalasthma,廣州呼研所,VsEB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,誘導(dǎo)痰和BALFLTC4水平,廣州呼研所,VsEB:*P0.05,*,*,*,ng/mL,ng/mL,*,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2005,EB患者臨床隨訪,34例EB隨訪21個(gè)月(電話)27例(79.4%)癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)(終止治療)6(17.6%)癥狀復(fù)發(fā)或遷延1例最近3個(gè)月出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)氣喘(陳如沖,等.2005),廣州呼研所,結(jié)論,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-中心氣道性嗜酸細(xì)胞炎癥嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-可能是一獨(dú)立的氣道疾病,五、變應(yīng)性咳嗽(atopiccough)的定義,*是指一組以發(fā)作性咳嗽為特征的病人，*通常有明確的誘發(fā)因素和伴有過(guò)敏性疾病的臨床或/和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，*沒有肺功能異常和氣道高反應(yīng)性，*不符合支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，*抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效。*與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確。,變應(yīng)性咳嗽(atopiccough)的臨床特征,刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間，常伴有咽喉發(fā)癢。油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。,變應(yīng)性咳嗽(atopiccough)的診斷,目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。慢性咳嗽具有下列指征之一：過(guò)敏物質(zhì)接觸可以誘發(fā)咳嗽、過(guò)敏原皮試陽(yáng)性、血清總IgE或特異性IgE增高、咳嗽敏感性增高。肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞分類不高。排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽?？菇M胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素治療有效。,六、感冒后咳嗽（氣道感染后刺激性綜合癥）,上呼吸道病毒感染后可持續(xù)6至8周咳嗽吸入激素或降低氣道反應(yīng)性藥物，咳嗽很快好轉(zhuǎn)。診斷感冒后咳嗽，首先要排除其他常見的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、吸煙、支氣管腔內(nèi)病變、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽。,七、藥物性咳嗽,ACEI引起咳嗽發(fā)生率達(dá)5-20%。好發(fā)于女性，常在服藥后1周-6個(gè)月后出現(xiàn)咳嗽。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、賴諾普利等可出現(xiàn)慢性咳嗽繼續(xù)服用或更換另一種ACEI藥還會(huì)引起咳嗽。停藥后14天-3個(gè)月可自行消失。,其他原因引起的咳嗽,需要詳細(xì)的檢查和綜合的分析常用的檢查：纖維支氣管鏡、高分辨CT、內(nèi)科和五官科檢查等。,慢性咳嗽病因：廣州的經(jīng)驗(yàn),病例來(lái)源:2003.7-2004.6廣州呼研所門診，廣州地區(qū)患者為主。入選標(biāo)準(zhǔn):符合慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)，能夠完成慢性咳嗽相關(guān)檢查，治療后堅(jiān)持隨訪資料完整者。收集例數(shù)：有效病例194例。,賴克方,鐘南山.廣州呼研所2004,臨床概況,性別（男/女）101/93例年齡（歲）4112（16-71）病程（月）6286（2-487）病因數(shù)12復(fù)合病因17%,廣州呼研所2004,慢性咳嗽病因診斷,廣州呼研所2004,咳嗽的復(fù)合病因,廣州呼研所2004,臨床處理的策略,有針對(duì)性分步檢測(cè)，