12、高血壓(原發性占95%) 診斷：=收縮壓140 andor 舒張壓90，分三級合并危險因素鑒別：主要鑒別是原發還是繼發（腎實質性or血管性、原發性醛固酮增多癥、嗜洛細胞瘤、皮質醇增多癥、主動脈狹窄）進一步檢查：檢測血壓、超聲心動圖、心電圖、血尿常規、肝腎功能、血糖血脂、眼底檢查治療原則：控制危險因素（血脂、血糖、吸煙、飲酒）+飲食營養運動減肥（減少鈉鹽、補充鈣鉀）+降壓（利尿劑、2受體阻滯劑、鈣鈣離子通道阻滯劑、ACEI、ARB）小劑量開始，合理搭配，平穩降壓個體化13、心絞痛 診斷：=發作性胸骨后疼痛+休息or硝酸甘油緩解+心電圖ST段改變+心肌壞死標記物正常鑒別：急性心肌梗死+肺動脈栓塞+心衰+心臟瓣膜病變進一步檢查：動態心電圖+動態心肌壞死標記物+血氣分析+超聲心動圖+胸片+冠脈造影治療原則：一般治療（休息、吸氧、心電監護、輸液）+鎮痛（嗎啡、硝酸異山梨酯、2受體阻滯劑）+抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+降壓（ACEI）+介入治療14、心肌梗死 診斷：=更強持續性胸痛+休息or硝酸甘油不緩解+心電圖ST段抬高+心律失常（室早室速）+心肌壞死標記物增高鑒別：心絞痛+主動脈夾層+急性肺動脈栓塞+急腹癥+急性心包炎進一步檢查：動態心電圖+動態心肌壞死標記物+胸片CT排除肺梗死+超聲心動圖+冠脈造影治療原則：一般治療（臥床休息、吸氧、心電監護）+鎮痛（嗎啡、硝酸異山梨酯、罌粟堿）抗凝抗血小板（阿司匹林、氯砒格雷、肝素）+再灌主心肌（介入、溶栓、冠脈搭橋）+消除心律失常（電除顫、利多卡因、人工心臟起搏）+抗休克+治療心衰+心梗二級預防15急性左心衰 診斷：=表現（嚴重呼吸困難、端坐呼吸、恐懼大汗瀕死感、面色灰白或發紺、粉紅色泡沫痰）+雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音+心衰標志物B型腦鈉離肽（BNP400pg/ml），NT-proBNP1500 pg/ml鑒別：支氣管哮喘+心包積液+肝硬化腹水+肺水腫進一步檢查：胸片（彌漫滿布大片陰影）+超聲心動圖+放射性核素+有創血流動力學治療原則：一般治療（休息、坐位雙腿下垂，正壓給氧，酒精抗泡沫）+鎮靜鎮痛（嗎啡）+利尿（呋塞米）+擴管（硝普鈉）+正性肌力（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）+強心（洋地黃）+機械輔助治療16胃食管反流病 診斷：=癥狀（燒心、反酸、胸痛）+內鏡檢查（食管粘膜破損并排除其他）+食管PH值檢測（過度酸暴露）+PPI治療試驗（7-14天有效）鑒別：引起胸痛的其他（冠心病）+食管癌+消化性潰瘍進一步檢查：內鏡+食管PH值+食管X線+食管滴酸試驗（引起燒心反酸胸痛為陽性）+食管測壓治療原則：一般治療（控制飲食習慣、避免腹壓增高等）+藥物治療（促胃動力、H2RA、PPI、抗酸劑）+手術（內科無效，胃底折疊術）+內鏡治療（食管擴張）+并發癥治療注意：促胃動力（多潘立酮、莫沙必利）H2RA（替丁）PPI（拉唑）抗酸劑（碳酸氫鈉，氫氧化鋁）17、急性胃炎 診斷：=急性起病+病因（感染、藥物、酒精、食物、應激、缺血、其他理化）+癥狀（上腹痛、惡心嘔吐、食欲不振，可有嘔血黑便）+解痙藥物可緩解+出血24-48h內胃鏡檢查（胃粘膜急性炎癥性病變：胃粘膜多發糜爛、潰瘍、出血灶）鑒別：急性膽囊炎+急性胰腺炎+急性闌尾炎進一步檢查：出血24-48h內胃鏡檢查治療原則：一般治療（休息與合理飲食）+對癥（解痙藥物）+去除病因（如抗感染）+抑制胃酸（H2RA+PPI）+保護胃粘膜（硫糖鋁）+出血較多止血（去甲腎上腺素）輸液抗休克18、慢性胃炎 診斷：=慢性起病反復+消化道癥狀（上腹脹或不適、早飽、噯氣、惡心、食欲不振）+胃鏡（炎癥、萎縮、腸化生）+幽門螺桿菌Hp+惡性貧血（自身免疫性胃炎）鑒別：消化性潰瘍+早期胃癌+肝膽胰等疾病進一步檢查：胃鏡活檢+Hp檢測+肝膽胰B超（CT）+X線鋇餐造影+壁細胞抗體、內因子抗體檢測治療原則：一般治療（休息、飲食、藥物）+根除Hp+對癥（促胃動力、抑酸抗酸劑、胃黏膜保護劑）+隨訪（不典型增生）+手術19、消化性潰瘍 診斷：=慢性過程、周期性、節律性上腹痛（DU饑餓痛進餐緩解，GU餐后約1小時痛）+消化道癥狀+胃鏡活檢證實潰瘍+X線鋇餐出現龕影（確診價值）+長期NSAID用藥史鑒別：慢性胃炎+腸結核+阿米巴+潰瘍性結腸炎+消化道腫瘤（胃癌、結腸癌等）進一步檢查：胃鏡活檢+X線鋇餐+ Hp檢測+胃液分析、血清胃泌素檢測治療原則：一般治療（休息、營養飲食、藥物）+藥物三聯（促胃動力、抑酸抗酸劑、胃黏膜保護劑+抗生素）+手術（內科治療無效或不能耐受、大出血、穿孔、癌變）20、潰瘍性結腸炎 診斷：=腹瀉（黏液膿血便）、腹痛、消化道癥狀+結腸鏡活檢+X線鋇餐（連續性病變、結腸袋消失、鉛管狀）鑒別：細菌性痢疾+阿米巴+克羅恩+大腸癌+腸易激綜合征進一步檢查：Blood(ESR與CRP)+Stool(鏡下膿/紅細胞)+結腸鏡+ X線鋇餐治療原則：一般治療（休息、營養、補液、糾水電解質酸堿）+藥物（氨基水楊酸/柳氮磺砒啶、糖皮質激素/潑尼松、免疫抑制劑硫唑嘌呤）+手術（內科治療無效或不能耐受、中毒性巨結腸、大出血、穿孔、癌變）21、內痔 診斷：=病史（無痛性便血，鮮血）+靜脈團塊樣異物 鑒別：直腸癌+肛門良性腫瘤+直腸黏膜脫垂進一步檢查：直腸指診+結腸鏡+血尿常規+腫瘤標記物治療原則：一般治療（纖維性飲食、大便通暢）+止血（5%魚肝油酸鈉）+手術（痔切除）22、肛裂 診斷：=病史（疼痛、便秘、出血）三聯征（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）鑒別：炎癥性腸病+直腸肛管腫瘤進一步檢查：直腸指診+結腸鏡+血尿常規+腫瘤標記物治療原則：一般治療（口服石蠟油、纖維性飲食、大便通暢、溫水坐浴）+局麻后擴肛+手術（肛裂切除、肛管內括約肌切斷術）23、肛門周圍膿腫 診斷：=病史（肛周跳動性疼痛）+直腸指診（肛周紅腫熱痛，中心部位有波動感）鑒別：炎癥性腸病+直腸肛管腫瘤繼發感染進一步檢查：直腸指診+結腸鏡+血尿常規+腫瘤標記物+診斷性穿刺治療原則：一般治療（口服石蠟油、纖維性飲食、大便通暢、溫水坐浴）+抗生素+手術（膿腫切開引流）24、肝硬化 診斷：=病史（病毒性肝炎、長期飲酒、血吸蟲病）+臨床表現（乏力、食欲不振、出血傾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水）+肝臟超聲（門、脾靜脈直徑增寬）+上消化道X線（食管胃底靜脈曲張）+肝臟穿刺活檢（假小葉）+脾大鑒別：結核性/化膿性腹膜炎+腫瘤性腹水+原發性肝癌進一步檢查：血尿常規+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝臟超聲+上消化道X線+內鏡+肝臟穿刺活檢+腹腔鏡直視活檢治療原則：一般治療（休息、飲食、藥物）+腹水（利尿、放腹水、輸注白蛋白）+手術（分流術、斷流術、脾切除）+并發癥治療（上消化道出血、自發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征）+肝移植（晚期肝硬化）25、急性膽囊炎（膽石癥） 診斷：=誘因（油膩飲食）+發作性右上腹劍突下疼痛（向右腰背部放射）+Murphy征陽性+B超（見結石）+ WBC中性粒+腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張）鑒別：消化性潰瘍穿孔+急性胰腺炎+其他急腹癥（急性闌尾炎、腸梗阻）、膽總管結石（膽管炎）進一步檢查：腹部B超+X線腹部平片+血尿淀粉酶治療原則：非手術治療（禁食、抗炎、解痙止痛、輸液）+手術（膽囊切除）26、急性梗阻性化膿性膽管炎（膽總管結石）診斷：=Charcot三聯征（寒戰、高熱、黃疸）+休克+中樞神經受抑制（Reynolds五聯征）鑒別：醫源性膽道損傷+膽道下段腫瘤進一步檢查：腹部B超+術前準備檢查治療原則：抗感染抗休克+積極術前準備+急診開腹探查（總膽管切開、探查取結石去梗阻、引流）27、急性胰腺炎 診斷：=誘因（膽石癥、飲酒暴飲暴食）+表現（腹痛首發解痙藥不緩解、腰背部放射、惡心嘔吐腹脹、低血壓休克、發熱、水電解質酸堿紊亂+Grey-Turner/Cullen征陽性+急性腹膜炎+血尿淀粉酶增高+預后不良提示（血鈣11.2 mmol/L）+腹腔穿刺發現高淀粉酶活性腹水鑒別：消化性潰瘍穿孔+其他急腹癥（急性闌尾炎、腸梗阻）、膽總管結石（膽管炎）+心梗進一步檢查：動態血尿淀粉酶+CRP+血脂肪酶+腹部平片+B超+CT（診斷胰腺壞死最佳方法）治療原則：一般治療（心電監護、給氧、禁食與腸外營養、胃腸減壓、輸液抗休克、糾水電解質酸堿紊亂抗感染、抑酸、中醫中藥）+抑制胰腺分泌與抑制胰酶活性（生長抑素、奧曲肽、抑肽酶、氟尿嘧啶、加貝脂）+內經下Oddi括約肌切開術+外科（腹腔灌洗、手術）28、急性闌尾炎 診斷：=轉移性右下腹疼痛+右下腹麥氏點壓痛反跳痛腹肌緊張+ WBC中性粒、核左移+伴惡心嘔吐、發熱腹脹+鑒別：其他急腹癥（消化性潰瘍穿孔、腸梗阻、急性胰腺炎、輸尿管結石、宮外孕黃體破裂）進一步檢查：血尿便常規+腹部B超X線+女性育齡期HCG+血尿淀粉酶治療原則：手術治療（闌尾切除、濃重切開引流）+非手術治療（單純行闌尾炎休息、營養、抗生素）29、消化性潰瘍穿孔（合并急性彌漫性腹膜炎） 診斷：=消化性潰瘍病史+腹膜刺激征+X線（隔下游離氣體）+診斷性穿刺（食物殘渣胃液）鑒別：其他急腹癥（腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、宮外孕黃體破裂）進一步檢查：X線（隔下游離氣體）+診斷性穿刺（食物殘渣胃液）+女性育齡期HCG+血尿淀粉酶+腹部B超治療原則：一般治療（禁食胃腸減壓、輸液抗休克、糾水電解質酸堿紊亂、抗感染、抑酸）+手術治療（穿孔修補術+胃大部切除術）30、腸梗阻 診斷：=病史（腹部外傷手術史、疝、腫瘤、腹膜腸道炎癥）+癥狀（腹脹腹痛、嘔吐、停止排氣）+體征（腹脹、腸型、蠕動波、局限性壓痛或包快、腸鳴音亢進或消失）+腹部X線平片（腸管擴張、脹氣、階梯狀夜氣平面）+X線鋇劑灌腸鑒別：消化性潰瘍穿孔+急性胰腺炎+膽石癥膽囊炎+急性闌尾炎+腸道惡性腫瘤+腸道結核進一步檢查：腹部X線平片（腸管擴張、脹氣、階梯狀夜氣平面）+X線鋇劑灌腸+診斷性腹穿+腹部B超治療原則：一般治療（禁食、胃腸減壓、抗炎、糾水電解質酸堿紊亂）+手術（開腹探查、解除梗阻）31、異位妊娠 診斷：=停經史+癥狀（腹痛、XX流血、暈厥、休克）+宮頸舉痛+后穹窿飽滿觸痛+捫及腫塊+血尿HCG陽性+B超（宮內正常，宮外有心管博動）鑒別：流產、急性輸卵管炎、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉進一步檢查：血尿HCG+B超+后穹窿穿刺+腹腔鏡檢查+子宮內膜病檢治療原則：期待療法+藥物治療（MTX化療、中藥）+手術（腹腔鏡+開腹剝離修補或根治性切除）32、卵巢囊腫蒂扭轉 診斷：=體位改變后突發一側下腹劇痛+惡心嘔吐、休克+雙合診捫及壓痛包快（張力較高）鑒別：異位妊娠破裂+黃體破裂+急性盆腔炎進一步檢查：腹部B超+血清CA125+術前常規化驗治療原則：一般治療+急診開腹手術33、急性盆腔炎 診斷：=常見癥狀（發熱、腹痛、XX分泌物增多、腹膜炎、局部壓迫膀胱直腸刺激征、急性面容）+婦檢（XX膿性分泌物、宮頸充血水腫舉痛、宮體壓痛等）鑒別：異位妊娠+卵巢囊腫蒂扭轉+其他急腹癥急性闌尾炎等進一步檢查：ESR+CRP+B超及腹腔鏡+分泌物培養與藥敏治療原則：一般治療（休息、半坐臥位、物理降溫）+抗生素治療+必要時手術治療34、食管癌 診斷：=進行性吞咽困難+纖維食管鏡活檢+食管吞鋇X線雙重對比造影鑒別：食管炎+食管橲室+食管靜脈曲張+食管良性腫瘤+噴門失馳癥進一步檢查：纖維食管鏡活檢+食管吞鋇X線雙重對比造影+CT+骨掃描+腫瘤標記物治療原則：一般治療（休息、營養能量支持）+手術（食管切除、食管弓上吻合）+放化療35、胃癌 診斷：=相關病史（胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、黑便、大便潛血）+癥狀（上腹痛、食欲不振、體重下降、頭暈乏力）+體征（上腹部包快、壓痛、鎖骨上淋巴結腫大）鑒別：消化性潰瘍+慢性胃炎進一步檢查：胃鏡活檢+X線鋇餐+B超CT（病變范圍與轉移）+腫瘤標記物治療原則：根據臨床分期，手術為主（根治性切除、姑息性手術），輔以化療，放療，中醫藥、免疫治療36、結腸癌 診斷：=病史（家族性結腸息肉）+癥狀（大便習慣改變、間歇腹痛、黏液血便）+貧血貌+腹部包塊+體重下降+大便潛血陽性鑒別：痢疾+腸結核+結腸良性腫瘤（息肉）進一步檢查：結腸鏡活檢+X線氣鋇灌腸+ B超CT（病變范圍與轉移）+腫瘤標記物治療原則：根據臨床分期，手術為主（根治性切除、姑息性手術），輔以化療，放療，中醫藥、免疫治療37、直腸癌 診斷：=直腸刺激癥狀（排便不盡、肛門下墜、腹瀉、里急后重、膿血便，大便次數增多）+官腔狹窄（大便變細變形、排便困難）+晚期侵犯癥狀+直腸指診鑒別：內痔+直腸息肉進一步檢查：直腸指診+ X線氣鋇灌腸+結腸鏡+ B超CT（病變范圍與轉移）+腫瘤標記物治療原則：根據臨床分期，手術為主（根治性切除、姑息性手術），輔以化療，放療，中醫藥、免疫治療38、肝癌 診斷：=病史（乙肝、肝硬化）+癥狀（肝區痛、向右肩右背部放射）+全身（食欲不振、乏力、消瘦、低熱、腹脹）+晚期（腹水、貧血、發熱、黃疸、出血傾向）+AFP400ng/ml 鑒別：肝良性腫瘤+轉移性肝癌+肝硬化+肝膿腫進一步檢查：腫瘤標記物（AFP CEA）+B超CT肝動脈造影+肝穿刺活檢治療原則：手術切除+肝動脈化療栓塞+綜合（區域化療、放療、免疫、中醫藥）+肝移植39、胰腺癌（合并梗阻性黃疸） 診斷：=癥狀（上腹部不適、無痛性進行性黃疸、全身癥狀）+實驗室（TBIL、DBIL、CA19-9升高）+B超CT見占位性病變+X線鋇餐（十二指腸曲擴大和反3字征）鑒別：內科黃疸+結石梗阻性黃疸+轉移癌（肝癌）+壺腹周圍癌進一步檢查：肝功能與凝血+腫瘤標記物+B超CT或MRCP治療原則：手術為主（根治性切除：胰十二指腸切除、姑息性手術：手術或介入減黃），輔以化療，放療，中醫藥、免疫治療40、腹部閉合性損傷（合并內臟破裂：脾、腎肝、胃腸） 診斷：=明確腹部外傷史+早期休克+持續性進行性加重腹部劇痛伴惡心嘔吐+腹膜刺激征、氣腹、移動性濁音陽性+嘔血黑便血尿+診斷性腹穿（不凝血、消化液食物、膽汁）鑒別：損傷臟器間的鑒別進一步檢查：腹部平片（隔下游離氣體、肋骨骨折）+B超CT（腹腔積血、實質臟器損傷）+診斷性腹穿治療原則：一般治療（心電監護、輸液、輸血、抗休克、抗感染、術前準備）+開腹探查（臟器修補或部分切除）41、腹股溝斜疝 診斷：=腹壁或腹股溝可復性腫物鑒別：脂肪瘤、鞘膜積液、腫大淋巴結、曲張靜脈團塊進一步檢查：局部鑒別需要（腫大淋巴結活檢、胸腰椎X線）治療原則：非手術治療（疝帶壓迫）+手術（無張力疝修補術、對崁頓性或絞窄性急診手術處理：如腸管無壞死則還納后疝修補，如有壞死，腸切除一期腸吻合并疝囊高位結扎）42、慢性乙型病毒性肝炎 診斷：=慢性病史+HBsAg、HBeAg、HBV-DNA陽性+肝功能異常+乙肝家族史鑒別：其他類型肝炎病毒、藥物性肝炎進一步檢查：乙肝相關抗原抗體、HBV-DNA、丙肝一套、AFP及B超排外肝硬化肝癌治療原則：一般治療（休息、能量營養支持、隔離治療）抗病毒（INF-、核苷酸類恩替卡韋/替比夫丁）43、細菌性痢疾 診斷：=腸道傳染病（不潔飲食及接觸史）+臨床（腹痛腹瀉、里急后重、黏液膿血便、發熱、中毒、感染性休克）+大便培養痢疾桿菌鑒別：潰瘍性結腸炎、阿米巴、克羅恩、結腸腫瘤進一步檢查：大便常規、細菌培養、結腸鏡檢查治療原則：一般治療（休息、營養、腸道隔離）、解痙（654-2、阿托品）、抗菌（氟喹諾酮類、氨基糖苷類、三代頭孢）+對中毒性痢疾（迅速降溫、控制驚厥、微循環障礙、抗休克、腦水腫、呼衰、抗菌）44、艾滋病 診斷：=高危接觸史+各種非常見感染（口腔念珠菌）+抗HIV、HIV-RNA、P24抗原陽性鑒別：急性期、無癥狀HIV感染期、AIDS期之間的相互鑒別進一步檢查：抗HIV、HIV-RNA、P24抗原+血常規CD4陽性細胞計數治療原則：一般治療（休息、營養、隔離）+抗病毒治療（非/核苷類逆轉錄酶抑制劑/蛋白酶抑制劑：二脫氧胞苷/維樂命/沙奎那韋）聯合應用雞尾酒療法45、急性腎小球腎炎 診斷：=急性起病+溶血鏈球菌感染（后1-3周）+血尿、蛋白尿、水腫、高血壓+一過性氮質血癥+起病初血清補體C3下降（8周內恢復正常）+血清抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度升高鑒別：其他致病原感染的急性腎炎+系膜毛細管性腎炎+急進型腎小球腎炎+SLE+過敏性紫癜進一步檢查：腎活檢（確診）+腎功能+尿常規+24小時尿蛋白定量+ASO+C3治療原則：一般治療（休息、低鹽、輸液、營養）+治療感染灶(慢性反復發作扁桃體炎)+對癥（利尿、降血壓、預防心腦合并癥）+透析（急性腎衰竭）46、慢性腎小球腎炎 診斷：=慢性起病遷延不愈+血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能不全+腎功能逐步惡化直至尿毒癥期鑒別：繼發性腎小球腎炎（SLE、過敏性紫癜、肝炎）+高血壓腎損害+慢性腎盂腎炎進一步檢查：尿紅細胞定相+24小時尿蛋白定量+抗核抗體、乙肝五項、雙腎B超+腎活檢治療原則：一般治療（休息、低鹽、輸液、營養）+控制血壓（130/80，ACEI/ARB）+血小板解聚藥+避免勞累、感染、妊娠、腎毒性藥物47、泌尿系統感染（急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、急性膀胱炎）診斷：=年輕已婚女性+腎盂腎炎（一側或雙側腰痛、高熱寒戰惡心嘔吐、尿白細胞紅細胞、管型）+膀胱炎（尿路刺激，尿頻尿急尿痛、排尿困難、肉眼血尿）鑒別：三者鑒別+急慢性腎炎+腎結核進一步檢查：尿培養（藥敏）+尿找菌（結核桿菌）+腎功能+雙腎B超腎盂照影+女性婦檢（感染源）治療原則：一般治療（休息、去除病因誘因、能量營養、輸液）+藥敏抗生素48、慢性腎衰竭 診斷：=腎損害或GFR30%） =慢性隱襲+脾大巨脾+血常規（白細胞升高、分類各階段粒細胞增多）+骨髓象（增生明顯極度活躍）+Ph染色體及bcr/abl融合基因陽性鑒別：（骨髓異常增生綜合征、再障、巨幼細胞貧血、特發血小板減少紫癜、脾抗） （類白血病反應、骨髓纖維化、其他原因脾大）進一步檢查：血常規