.,腹腔鏡子宮切除術,山東大學齊魯醫院婦產科張愛榮,.,概況,子宮切除術是婦科常行的手術之一。傳統手術途徑：經腹子宮切除、經陰道子宮切除術。1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術，由此開創婦科腹腔鏡手術的新紀元。目前，腹腔鏡子宮切除術作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫生必須掌握的手術技能。這一術式也因其微創特點而為廣大患者喜愛并接受。,.,手術方式分類,目前，腹腔鏡子宮切除術已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡切除子宮的分類方法，現尚未統一標準，按照應用腹腔鏡的目的及子宮切除的方式可分為：腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術中經陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡全子宮切除術（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經陰道取出，或經碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經陰道完成。,.,手術方式分類,腹腔鏡次全子宮切除術（laparoscopicsubtotalorsupracervicalhysterectomy，LSH）是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術。腹腔鏡筋膜內子宮切除術（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內進行的子宮切除術。,.,術前準備,病人準備：同開腹手術如疑有盆腹腔粘連，應進行腸道準備對術前子宮體積超過妊娠3個月者，可術前應用米非司酮或GnRH-a類藥物縮小瘤體，便于手術操作設備與器械腹腔鏡及配套設備舉宮器組織粉碎器宮頸旋切刀能源系統：單、雙極電凝，超聲刀等,.,體位及麻醉,體位：膀胱截石位，頭低臀高15-30度麻醉：全身麻醉或連續硬膜外麻醉,.,基本步驟,盡管腹腔鏡切除子宮的術式不同，但前5個步驟基本相同。1、置導尿管及舉宮器2、置入腹腔鏡檢查盆、腹腔內狀況，并選擇另2-3個輔助穿刺口位置。3、閉合、切斷子宮圓韌帶4、閉合、切斷骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶5、剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。以后各種術式方法各有其特點，現分別介紹：,.,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術是以腹腔鏡手術開始，陰道手術結束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉為陰式手術。由于LAVH術式安全、實用、省時，擴大了陰式子宮切除術的適應癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術式。應根據患者盆腔狀況及術者經驗，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進行。,.,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）,如不想經腹腔鏡下切斷子宮血管，即可轉為陰式手術。如繼續腹腔鏡手術，可用雙極電凝或超聲刀凝固閉塞雙側子宮血管后切斷。也可用內縫合的方法結扎子宮血管，然后靠子宮側電凝切斷子宮血管。,.,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH）,子宮血管切斷后，繼續將膀胱向下推至宮頸外口下方，即可行陰道前穹窿切開，此時轉為陰式手術，切斷主韌帶和子宮骶骨韌帶，自陰道取出子宮，然后縫合陰道殘端。手術結束時，再次使用腹腔鏡檢查盆腔各殘端有無出血，必要時縫合殘端，并用膀胱腹膜反折包埋殘端。確認無出血后結束手術。,.,腹腔鏡下全子宮切除術（TLH）,在行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術時，在切開陰道前后穹窿后，不轉為經陰道手術，可用紗布將陰道填塞預防漏氣，繼續用單極電凝鉤或超聲刀將宮骶骨韌帶及主韌帶切斷，將子宮自陰道取出，陰道殘端經腹腔鏡下連續縫合。則為腹腔鏡下全子宮切除術。,.,腹腔鏡次全子宮切除術（LSH）,是指保留宮頸的子宮切除術，不論是否作卵巢切除術，手術步驟第1-5同前，以后的步驟見下：電凝切斷雙側子宮血管的上行支從宮頸上切除子宮體：用單極電凝鉤或超聲鉤完成。關閉宮頸殘端和腹膜取出子宮：經陰道后穹窿切開或經腹腔鏡粉碎取出。,.,腹腔鏡下筋膜內子宮切除術,腹腔鏡下筋膜內子宮切除術1991年，Semm教授首先介紹了腹腔鏡下筋膜內子宮切除術。是將子宮體切除而保留子宮頸。而與傳統子宮次全切除不同的是該術式使用特制的子宮內膜切除器,將容易癌變的子宮頸內膜及宮頸鱗柱交界全部切除，完整保留子宮頸外鞘及附著于其上的韌帶及神經。該手術的最大優點是不改變盆底結構，避免術后陰道殘端脫垂，對患者術后性生活質量的影響很小。由于該手術自子宮峽部將子宮體切除，不切斷子宮血管，可最大限度地避免輸尿管和膀胱損傷。,.,腹腔鏡下筋膜內子宮切除術,手術方法：放入腹腔鏡后，檢查盆腔內情況，評估患者是否適合行腹腔鏡下筋膜內子宮切除術。先自宮頸管插入子宮校正棒，穿過宮底，尾部固定于宮頸鉗上，用于擺動子宮。經陰道將子宮上推并偏向一側，使用單極或雙極電凝切斷輸卵管及卵巢固有韌帶。如需切除卵巢，則應電凝切斷盆骨漏斗韌帶，必要時殘端可用內套圈套扎以防出血。將闊韌帶前后葉剪開，達子宮部，此時往往可暴露出子宮血管。,.,腹腔鏡下筋膜內子宮切除術,將膀胱腹膜反折剪開，下推膀胱，但不必達到宮頸下方。使用鋸齒狀旋切器經宮頸旋轉切除子宮頸管內膜及子宮內膜，直至穿透宮底。經腹部穿刺套管放入子宮切除套扎線，套扎子宮峽部23次，將子宮動脈結扎。然后經腹部放入碎瘤器，逐塊將子宮體切除，達子宮峽部套扎線上方。子宮體切除后，用內縫合的方法連續縫合卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶及膀胱腹膜反折包埋殘端。宮頸外殼的陰道端經陰連續扣鎖縫合止血，術畢陰道內放置碘伏紗布一條，24-48h后取出。,.,禁忌證,全身性疾病所致手術禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。晚期婦科惡性腫瘤。子宮過大，超過妊娠20周者，應慎重考慮。術者缺乏腹腔鏡手術經驗者。,.,適應癥,子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內膜異位癥功能失調性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經陰子宮切除的患者，如開腹手術史、合并子宮內膜異位癥、附件區包塊等。子宮內膜癌前病變（子宮內膜不典型增生）及早期子宮內膜癌。宮頸癌IA1期,.,適應癥,腹腔鏡下次全子宮切除（及筋膜內子宮切除術）由于不切除子宮頸（或宮頸外殼），僅用于子宮良性病變的治療，而腹腔輔助陰式子宮切除及腹腔鏡下全子宮切除則完全適用于以上所有的適應證。,.,腹腔鏡子宮切除手術技巧,1、附件處理：保留附件時，需將卵巢固有韌帶、輸卵管切斷。此時要注意位于其中的子宮動脈到卵巢及輸卵管的分支及其伴行靜脈。在切斷這些組織結構時，可先將圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶分別凝固剪斷，然后凝固血管束，避免出血。如果子宮肌瘤位于子宮角部，使子宮變形，此時宮角部結構不易辨認，特別要注意辨認子宮血管與卵巢血管的吻合支，分別凝固切斷。切除附件時，可用雙極電凝在靠近卵巢處凝固，然后剪斷骨盆漏斗韌帶；也可先將卵巢系膜處腹膜打開，將骨盆漏斗韌帶結扎后剪斷。這兩種方法均可避免輸尿管損傷。,.,腹腔鏡子宮切除手術技巧,2、闊韌帶處理：分離闊韌帶時可將前后葉腹膜一起凝固切斷而不必分開，直到膀胱腹膜反折水平。闊韌帶切口要離開宮壁，避免傷及沿子宮側壁上行的子宮血管。輸尿管不必分離出來，一般不會損傷。如果肌瘤位于闊韌帶內，則需要將闊韌帶前后葉腹膜打開，貼著肌瘤表面將腹膜推開，游離出肌瘤。如果肌瘤位于子宮側壁近峽部，要特別注意分離出子宮血管并凝固切斷。如果肌瘤來源于宮頸，向下突向陰道直腸膈內，可先將子宮血管凝固切斷，然后解剖出位于陰道直腸膈的肌瘤，再切除子宮。,.,腹腔鏡子宮切除手術技巧,3、分離膀胱腹膜反折及推開膀胱：正常情況下，膀胱腹膜反折與膀胱上緣相距約2cm，用單極電凝、超聲刀或剪刀均可將其剪開并分離。使用舉宮杯可將陰道前穹隆撐起，使下推膀胱非常容易。如果患者曾做過子宮下段剖宮產，由于瘢痕形成而不易分離。可在兩側闊韌帶分離后，在宮頸側前方找到宮頸與膀胱之間的間隙，先逐漸將膀胱自宮頸分離，再經此間隙向上分離至瘢痕處，僅留下瘢痕處腹膜用剪刀銳性分離，推開膀胱。,.,腹腔鏡子宮切除手術技巧,4、子宮血管的處理：在分離闊韌帶并推開膀胱腹膜反折后，將子宮推向一側，即可在子宮峽部暴露子宮血管束。可用雙極電凝鉗貼近子宮將其凝固并切斷。由于血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝透，可采用分層凝固的方法，即將電凝鉗插入組織內達子宮肌層或宮頸組織處，分層凝固血管及其周圍組織，這樣可將組織凝透，剪斷時不會出血。亦可先縫扎子宮血管，然后電凝切斷，操作稍繁瑣，但也是一種方法。,.,腹腔鏡子宮切除手術技巧,5、子宮骶骨韌帶及主韌帶切斷：在行全子宮切除時只要緊貼宮頸切斷即可。使用超聲刀將韌帶切斷將達到既切割組織又良好止血的效果。使用雙極電凝將其凝固并剪斷也是比較好的方法。在陰道內放置舉宮杯，將陰道穹隆頂起，可以清楚顯示主韌帶和子宮骶骨韌帶與宮頸的關系，準確切斷韌帶與宮頸的連接處，避免損傷輸尿管。,.,腹腔鏡子宮切除手術技巧,6、陰道壁切斷：使用舉宮杯經陰道舉宮及擺動子宮是暴露宮旁以及宮頸旁解剖結構的關鍵，也是避免損傷膀胱及輸尿管的關鍵。舉宮杯置于陰道內，將整個穹隆頂起，便于分離膀胱陰道間隙及切開陰道穹隆，并防止CO2氣體泄漏。切斷陰道壁時要留少許與宮頸相連，這樣在經陰道取出子宮時容易找到宮頸,.,腹腔鏡子宮切除手術技巧,7、陰道斷端縫合：陰道斷端縫合可有多種方法。腹腔鏡下可間斷縫合，也可連續扣鎖縫合。經陰道連續縫合陰道斷端是一種常用的方法，因在直視下操作，更加容易。,.,腹腔鏡下子宮切除的并發癥,泌尿系損傷主要為膀胱及輸尿管損傷，其發生率在1.1%4.6%之間，多數學者認為腹腔鏡子宮切除術泌尿系損傷的發生率高于經腹和經陰道子宮切除術。膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術中最常見的泌尿系損傷。多發生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補，如鏡下修補困難者應開腹手術。,.,腹腔鏡下子宮切除的并發癥,輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個方面：(1)電凝損傷：多發生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管；(2)子宮內膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導致誤傷異位輸尿管；(3)子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷；(4)處理子宮動脈時使用鈦夾不當造成輸尿管損傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應行端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術。對于發現較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側腎臟。,.,腹腔鏡下子宮切除的并發癥,腸管損傷包括小腸和乙狀結腸及直腸損傷。小腸損傷發生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術中不易發現，多在術后48d出現腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應及時剖腹探查，行部分腸切除及吻合術。乙狀結腸及直腸損傷多見于盆腔粘連嚴重，如子宮內膜異位癥患者，在分離粘連時造成穿孔。術時如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經肛門注入空氣，同時在腹腔鏡下觀察，如水中出現氣泡則意味著有乙狀結腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補腸管。如術時未及時發現，術后出現癥狀時才診斷，則可行結腸造瘺及二期吻合術。,.,腹腔鏡下子宮切除的并發癥,術時出血術時出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動脈時發生。預防關鍵在于仔細分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管。或者用電凝、結扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達到止血目的。,.,腹腔鏡下子宮切除的并發癥,手術后出血常由于血管殘端處理欠佳。當血管收縮劑作用消失，或腹腔內CO2排空，壓力下降時，往往使原不出血的創面再次出血。因此，在手術結束時應仔細檢查每一殘端是否有出血(特別是在氣腹停止的情況下檢查)，小的出血點可用電凝