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文檔簡介

高血壓一、 詳細詢問病史 性別、年齡、病程、既往史、家族史、心理社會因素、生活方式、特殊藥物史二、 實驗室檢查與體格檢查常規檢查:血常規,尿常規,尿微量白蛋白血生化:空腹血糖,血脂分析,肝腎功,血鉀,C-反應蛋白,同型半胱氨酸器械檢查:心電圖/動態心電圖,動態血壓監測,超聲心動圖,頸動脈/股動脈超聲,胸片,眼底檢查進一步檢查:化驗:餐后血糖;甲狀腺功能測定;24小時尿蛋白定量;血漿腎素活性;血和尿醛固酮;血和尿皮質醇;血和尿兒茶酚胺;器械檢查:脈搏波傳導速度/踝臂指數;腎和腎上腺超聲;CT;頭顱磁共振成像;動脈造影;多導睡眠呼吸監測;繼發性高血壓體征:Cushing綜合征面容甲亢:觸診甲狀腺大小,突眼,下肢脛前水腫嗜鉻細胞瘤:可見神經纖維瘤性皮膚斑多囊腎:觸診腎臟增大腎血管性高血壓:腹部聞及血管雜音主動脈縮窄或主動脈病:主動脈聽診區或胸部雜音,股動脈搏動消失或下肢動脈壓降低器官損害體征:腦:頸動脈雜音;運動或感覺功能缺失;眼底:視網膜動脈病變2級4級心臟:心尖搏動位置及性質;心律失常;心室奔馬律;肺部啰音;重力性水腫外周血管:肢體動脈搏動減弱、消失、不對稱;肢端發涼;皮膚缺血性改變三、 評估 I 高血壓分級及心血管危險因素 II 判斷高血壓原因(原發還是繼發) III 靶器官損害及相關臨床狀況IV 進行危險分層,決定是否給予藥物治療,評估10年心血管事件發生率表1. 血壓水平分類分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓120 和80正常高值120139 和/或8089高血壓:(未用藥,3次非同日)140 和/或901級高血壓(輕度)140159 和/或90992級高血壓(中度)160179 和/或1001093級高血壓(重度)180 和/或110單純收縮期高血壓140 和90表2. 影響預后的因素心血管危險因素靶器官的損害(TOD)相關臨床情況(ACC) 高血壓(13級) 左心室肥厚 腦血管病 男性55;女性65心電圖 缺血性卒中 吸煙超聲心動圖:LVMI腦出血 糖耐量受損或空腹血糖異常男125,女120 g/m2 短暫性腦缺血發作 血脂異常: 頸動脈超聲 IMT0.9mm 心臟疾病TC 5.7mmol/L或動脈粥樣硬化斑塊 心肌梗死史或LDL-C3.3mmol/L 脈搏波速度(頸-股)12 m/s 心絞痛 或HDL-C1.0mmol/L 踝/臂指數0.9 冠狀動脈血運重建 早發心血管病家族史 血清肌酐輕度升高 慢性心力衰竭(一級親屬,發病年齡133mmol/L肥胖:BMI 28kg/m2 微量白蛋白尿:女性124mmol/L 血清高同型半胱氨酸:尿白蛋白30300mg/24h蛋白尿(300mg/24h) 10mol/L白蛋白/肌酐比:30mg/g 外周血管疾病 視網膜病變:出血或滲出,視乳頭水腫 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖11.1mmol/L糖化血紅蛋白6.5%表3. 風險分層危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓2級高血壓3級高血壓無 低危中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發癥 或合并 糖尿病很高危很高危很高危四、 治療I 目標:一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg;老年人收縮壓降至150mmHg,如能耐受,還可進一步降低;穩定的冠心病或糖尿病及腎病患者一般降至130/80mmHg,但要個體化。腦卒中后的高血壓患者140/90mmHg; 根據病情在數周至數月內將血壓逐漸降至目標水平,年輕和病程短者速度可快些,老年人和病程長、有并發癥者速度宜慢。 II 策略:很高?;颊撸毫⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療;高危患者: 立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療;中?;颊撸?先觀察血壓及危險因素數周,評估靶器官情況,然后決定是否開始藥物治療。低?;颊撸?觀察患者較長一段時間,監測血壓,評估靶器官情況,然后決定是否開始藥物治療。2級以上高血壓患者:應給予藥物降壓治療;1級高血壓患者:可在生活方式干預數周后,若無效,則開始藥物治療。 非藥物治療 1、控制體重 2、合理飲食:減少鈉鹽攝入,增加鉀攝入,多吃蔬菜、水果,限量飲酒, 減少脂肪攝入,適量增加優質蛋白攝入 3、規律運動 4、戒煙 藥物治療1、用藥原則:小劑量開始;首選長效制劑;聯合用藥;個體化; 首先考慮有無禁忌癥,其次是降壓效果、不良反應、價格2、常用降壓藥種類:見表43、聯合用藥方案:推薦以下聯合方案: D-CCB + ACEI; D-CCB + ARB ; 噻嗪類利尿藥+ ARB; 噻嗪類利尿藥 + ACEI ; D-CCB + 噻嗪類利尿藥; D-CCB + b受體阻滯劑; 4、監測血壓,評估效果。表4. 常用降壓藥種類分類適應證禁忌證絕對禁忌相對禁忌鈣拮抗劑(二氫吡啶類)(D-CCB)老年高血壓;周圍血管病單純收縮期高血壓穩定性心絞痛動脈粥樣硬化;妊娠 無快速心律失常心力衰竭鈣拮抗劑(非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速2-3度房室傳導阻滯心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)心力衰竭;冠心病左室肥厚;左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心??;心力衰竭左室肥厚;代謝綜合征ACEI所致咳嗽妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄利尿藥(噻嗪類)心力衰竭;老年高血壓;單純收縮期高血壓痛風妊娠利尿藥(袢利尿藥)腎功能不全心力衰竭利尿藥(醛固酮拮抗劑)充血性心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀b受體阻滯劑心絞痛;心肌梗死后;快

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