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文檔簡介
.,醫囑書寫簽字規范,楊曉梅,.,醫囑內容,包括醫囑的日期、時間、護理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫師和護士的簽名。,.,醫囑種類,1、長期醫囑指兩次以上的定期醫囑,有效時間在24小時以上,醫師注明停止時間后即失效。2、臨時醫囑指一次完成的醫囑,診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥,有效時間在24小時內。3、備用醫囑又叫“預測醫囑”,依病情需要,分長期備用醫囑(prn醫囑)和臨時備用醫囑(sos醫囑)。長期備用醫囑,有效時間在24小時以上,需由醫師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫囑,僅在規定的時間內有效,過期尚未執行則失效。,.,書寫要求,1、藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學分子式。2、用全藥名或規定的縮寫藥名,不可用自編藥名縮寫。3、液體必須寫濃度,合劑不用寫濃度。4、藥名前應標明劑型,但一般常用藥可以省略。5、液體以毫升(ml)表示,固體以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。以克為單位時,單位克可以省略。,.,書寫要求,6、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合應用。7、每項醫囑前填寫日期、時間,醫囑后簽名。8、靜脈給藥數藥并用時,先寫溶藥的溶劑名,后按主次順序排寫藥名。用法另起一行,并注明滴數。9、凡試敏藥物,應記錄在臨時醫囑單上,醫生在藥物后畫以藍色括號,試敏后用紅色“”“”表示“過敏”“不過敏”例如:青霉素過敏則表示為:青霉素()10、取消醫囑在醫囑執行時間欄里以紅色標記“取消”字樣。,.,書寫順序,長期醫囑:第一項護理常規,如內科護理,兒科護理第二項護理級別,如一級護理,二級護理第三項飲食,如普食,半流食第四項病重病危,如一般疾病不用寫第五項臥位,如半臥位,絕對臥床第六項特殊處理,如測Bp、R、P半小時一次,霧化吸入第七項各種藥物,按靜脈、肌肉、口服順序書寫。臨時醫囑:按處理的時間順序書寫,.,重整醫囑,凡屬更改過多或有效醫囑分散,為了一目了然,防止差錯,應整理醫囑。在原醫囑下,用一紅色橫線隔開,表示上面的醫囑作廢,并在紅線下標注“重整醫囑”字樣,按順序整理未停止的醫囑。如系轉科或手術時,應在最后一項醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢,線下標明“轉科醫囑”“術后醫囑”及日期。,.,醫囑的處理原則,先急后緩,先臨時后長期,先執行后抄寫。即先執行臨時醫囑,再執行長期醫囑,最后轉抄到醫囑單上,執行者簽全名。,.,處理方法,1)臨時醫囑:醫生直接寫在臨時醫囑單上。護士先將其轉抄到各種臨時治療單或治療卡上,需立即執行的臨時醫囑應安排護士馬上執行,注明執行時間并簽全名。2)長期醫囑:醫生直接寫在長期醫囑單上。護士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上,核對后簽全名。3)長期備用醫囑:醫生直接寫在長期醫囑單上。需要時,護士每次執行后在臨時醫囑單上記錄,注明執行時間并簽全名。,.,處理方法,4)臨時備用醫囑:醫生直接寫在臨時醫囑單上,12小時內有效。執行后注明執行時間并簽全名。過期未執行自動失效,由護士在該醫囑后用紅筆注明“未用”兩字。5)停止醫囑:醫生直接在長期醫囑單相應醫囑的停止欄內注明日期、時間、簽名。護士在各有關治療單或治療卡上注銷該醫囑,寫明停止日期、時間并簽名。6)重整醫囑:長期醫囑調整項目較多時,以及病人轉科、手術、分娩時,均需要重整醫囑。,.,護士簽名,1)長囑:跟醫生名字簽在同一位置,中間用豎線連接,處理和核對者必須是兩人,晚夜班互相核對,不可以自己雙簽。2)臨囑:藥品類雙簽名,檢查化驗類單簽名即可,同一時間同一類型間可簽頭尾,中間用豎線連接,頭尾簽名護士名字必須相同,晚夜間可自己雙簽。PPD簽名時將名字簽在前面,后面留給感染科護士來做PPD時執行簽名。ST!必須逐個雙簽名,.,簽名常見問題,1、不知道何處該雙簽,何處該單簽2、PPD項目未單獨簽名,并留出感染科護士簽名位置
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