.,醫囑書寫簽字規范,楊曉梅,.,醫囑內容,包括醫囑的日期、時間、護理級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫師和護士的簽名。,.,醫囑種類,1、長期醫囑指兩次以上的定期醫囑，有效時間在24小時以上，醫師注明停止時間后即失效。2、臨時醫囑指一次完成的醫囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內。3、備用醫囑又叫“預測醫囑”，依病情需要，分長期備用醫囑（prn醫囑）和臨時備用醫囑（sos醫囑）。長期備用醫囑，有效時間在24小時以上，需由醫師注明停止時間后方為失效。臨時備用醫囑，僅在規定的時間內有效，過期尚未執行則失效。,.,書寫要求,1、藥名用拉丁、英文、中文、不許用化學分子式。2、用全藥名或規定的縮寫藥名，不可用自編藥名縮寫。3、液體必須寫濃度，合劑不用寫濃度。4、藥名前應標明劑型，但一般常用藥可以省略。5、液體以毫升（ml）表示，固體以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克為單位時，單位克可以省略。,.,書寫要求,6、藥物名稱、劑量、單位、用法的字體要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合應用。7、每項醫囑前填寫日期、時間，醫囑后簽名。8、靜脈給藥數藥并用時，先寫溶藥的溶劑名，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并注明滴數。9、凡試敏藥物，應記錄在臨時醫囑單上，醫生在藥物后畫以藍色括號，試敏后用紅色“”“”表示“過敏”“不過敏”例如：青霉素過敏則表示為：青霉素（）10、取消醫囑在醫囑執行時間欄里以紅色標記“取消”字樣。,.,書寫順序,長期醫囑：第一項護理常規，如內科護理，兒科護理第二項護理級別，如一級護理，二級護理第三項飲食，如普食，半流食第四項病重病危，如一般疾病不用寫第五項臥位，如半臥位，絕對臥床第六項特殊處理，如測Bp、R、P半小時一次，霧化吸入第七項各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。臨時醫囑：按處理的時間順序書寫,.,重整醫囑,凡屬更改過多或有效醫囑分散，為了一目了然，防止差錯，應整理醫囑。在原醫囑下，用一紅色橫線隔開，表示上面的醫囑作廢，并在紅線下標注“重整醫囑”字樣，按順序整理未停止的醫囑。如系轉科或手術時，應在最后一項醫囑下面用紅線表示以上醫囑作廢，線下標明“轉科醫囑”“術后醫囑”及日期。,.,醫囑的處理原則,先急后緩，先臨時后長期，先執行后抄寫。即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑，最后轉抄到醫囑單上，執行者簽全名。,.,處理方法,1）臨時醫囑：醫生直接寫在臨時醫囑單上。護士先將其轉抄到各種臨時治療單或治療卡上，需立即執行的臨時醫囑應安排護士馬上執行，注明執行時間并簽全名。2）長期醫囑：醫生直接寫在長期醫囑單上。護士先將其分別抄至各種長期治療單或治療卡上，核對后簽全名。3）長期備用醫囑：醫生直接寫在長期醫囑單上。需要時，護士每次執行后在臨時醫囑單上記錄，注明執行時間并簽全名。,.,處理方法,4）臨時備用醫囑：醫生直接寫在臨時醫囑單上，12小時內有效。執行后注明執行時間并簽全名。過期未執行自動失效，由護士在該醫囑后用紅筆注明“未用”兩字。5）停止醫囑：醫生直接在長期醫囑單相應醫囑的停止欄內注明日期、時間、簽名。護士在各有關治療單或治療卡上注銷該醫囑，寫明停止日期、時間并簽名。6）重整醫囑：長期醫囑調整項目較多時，以及病人轉科、手術、分娩時，均需要重整醫囑。,.,護士簽名,1）長囑：跟醫生名字簽在同一位置，中間用豎線連接，處理和核對者必須是兩人，晚夜班互相核對，不可以自己雙簽。2）臨囑：藥品類雙簽名，檢查化驗類單簽名即可，同一時間同一類型間可簽頭尾，中間用豎線連接，頭尾簽名護士名字必須相同，晚夜間可自己雙簽。PPD簽名時將名字簽在前面，后面留給感染科護士來做PPD時執行簽名。ST！必須逐個雙簽名,.,簽名常見問題,1、不知道何處該雙簽，何處該單簽2、PPD項目未單獨簽名，并留出感染科護士簽名位置