腦卒中的全面康復,黃石中心醫院神經內科,概述,腦卒中是指因腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等原因所引起的急性腦循環障礙性疾病的總稱。分為出血性卒中及缺血性卒中。,康復治療的意義,預防和矯治患者的運動、感覺、言語和認知等各種功能障礙。改善或恢復日常生活活動和工作能力。改善患者的異常精神狀態，使患者適應家庭和社會、最大限度的回歸社會。,腦卒中患者為了最大限度的降低死亡率、致殘率，提高生活質量，應及時住院搶救治療。同時制定早期與恢復期的康復治療程序，積極及早期給予正確的康復治療，將使80的病人的功能明顯改善，只有1020的病人留有嚴重或中度殘疾。,腦卒中常見障礙,運動功能障礙：偏癱一側的上下肢不能活動、活動困難或不靈活。感覺障礙：常常表現為偏癱肢體的疼痛或麻木。共濟障礙：四肢的協調動作和行走時的身體平衡發生障礙。言語障礙：失語、構音障礙、讀寫、計算障礙。認知障礙：時間、地點、人物定向障礙；注意力、記憶力、邏輯思維能力障礙等。日常生活活動能力障礙繼發性功能障礙,繼發性功能障礙,關節活動障礙：關節攣縮、痙攣、疼痛、肩手綜合征、肩關節半脫位廢用、誤用綜合癥：壓瘡、骨折、異常活動模式膀胱與直腸功能障礙：便秘、泌尿系感染吞咽功能障礙：肺炎、營養不良、呃逆心理障礙深靜脈血栓形成,康復及其內涵,全面康復(comprehensiverehabilitation),7,腦卒中的康復原則,康復應盡早進行調動患者積極性康復應與治療并進康復是一個持續的過程,9,診斷,康復,護理,治療,醫療,醫療團隊：醫師+護士+康復治療師+營養師,指導和訓練患者進行床上活動、就餐、洗漱、更衣、整容、入浴、排泄、移動、使用家庭用具，以訓練患者的日常生活自理能力。,(一)日常生活活動能力的訓練,針對殘疾者比一般護理對象心理復雜的特點，了解和掌握他們不同時期的心理狀態，對已發生或可能發生的各種心理障礙和異常行為，進行耐心細致的心理護理。,(二)心理護理,根據患者疾病過程中營養狀況的改變情況，判斷造成營養缺乏的不同原因、類型，并結合康復功能訓練中基本的營養需求，制訂適宜的營養護理計劃。應包括有效營養成分的補充、協助患者進食、指導飲食動作、訓練進食，配合治療的實施和訓練吞咽功能，使康復患者的營養得到保障。,(三)注重營養護理,（四）康復訓練的程序,軟癱期（BrI期）設法恢復或肌張力，誘發肢體主動運動痙攣期（BrII、III期）控制肌痙攣和異常運動模式，促分離運動改善期（BrIV、V期）促選擇性、精細、速度運動，繼續控制痙攣運動訓練順序：翻身一坐坐位平衡（雙膝立位平衡單膝立位平衡）坐到站站立平衡步行。,急性期,從發病開始直至一周。這個時期病情一般不是十分穩定，應以臨床治療為主，康復訓練為輔。一旦病情穩定，就應該盡早開始康復訓練。目標和效果：通過在醫院的床邊訓練，達到調整患者心理狀態、防治各種并發癥、恢復床上的部分功能的效果。,預防性康復,恢復期,發病后一周至6個月。在這個時期病情基本穩定，存在的各種障礙有可能不斷改善，是康復訓練的最佳時期。目標和效果：通過系統康復訓練，最大限度地克服障礙，使功能得到最大程度的恢復，爭取達到獨立或基本獨立的生活、工作和學習。,主動性康復,出院后的康復,一般經過2-3個月的康復訓練，癱瘓肢體的功能、說話的能力、日常生活的自理能力都會有不同程度的改善和提高。有了改善和提高之后，還要定期到社區康復指導站接受康復指導員的指導，并堅持康復訓練。,后遺癥期,發病6個月后，可能留有各種不同程度的后遺癥，如手腳活動不便、談話不清楚、日常生活離不開家里人的幫助等。目標和效果：通過學習使用手杖、輪椅等輔助器具，盡可能克服癱瘓所造成的不良影響，爭取最大限度地達到獨立生活的效果。,適應性康復,康復治療的手段,物理治療，如關節活動度訓練、牽伸訓練和肌力訓練等，還可以利用物理學中的聲光電磁力溫度等因子幫助患者減輕疼痛，達到功能恢復。作業療法則要利用輔助器械幫助患者進行日常活動，如矯形器。,主要的運動療法,Bobath技術：利用關鍵點控制、放射抑制模式及良肢位擺放等手段以抑制共同運動和肌痙攣Brunnstrom技術：首先合理利用痙攣，然后誘導患者擺脫痙攣，向正常模式轉變。Rood技術利用皮膚刺激、負重、運動、按人體發育順序誘導運動控制。PNT技術：是利用本體感覺促進功能恢復。運動再學習療法：訓練為一再學習再訓練的過程。,訓練內容和方法,良肢位的擺放適用對象為臥床的偏癱患者，目的防止和對抗痙攣姿勢的出現，保護肩關節及誘發分離運動。包括患側臥位、健側臥位、仰臥位三種方法。,患側臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關節伸直，前臂外旋，指關節伸展，患側髖關節伸展，膝關節微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側感覺輸入，牽拉整個偏癱側肢體，有助防治痙攣。,患側臥位,健側臥位,健側臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關節伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上舉約1000，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關節自然屈曲，足不要內翻；軀干應垂直于床面。,枕頭勿太高。在患側肩部、臀部下面放置薄枕或軟墊，將其稍稍墊高。患側上肢放于體側，一定要處于伸肘、伸腕的體位，并避免前臂處于旋前位（即手心向床面）。避免肘關節屈曲。手指可以自然放置。患側膝關節下可以用直徑數厘米的軟物支持，也可不支持。可在患側下肢外側放置軟墊以糾正患腿外旋，以足尖外旋得到改善為度。要注意，如果被子太重也會壓迫患足，造成足尖外旋，可使用支撐物將被子撐起。,仰臥位,錯誤的體位,翻身的訓練,適用對象為臥床時自己不能翻身或翻身有一定困難的偏癱患者，目的是為了預防壓瘡和肺部感染，提高患者在床上的活動能力、訓練軀干旋轉，仰臥位強化伸肌優勢，健側臥位強化患側屈肌優勢，患側臥位強化患側伸肌優勢，不斷變換體位有助于改善患側肢體的運動功能、緩解痙攣，防治并發癥。包括向患側翻身、向健側翻身訓練兩種方法。,向健側翻身,要點：1.病人雙手緊貼一起2.方法：同時翻轉臀部和足底以引導偏癱側（圖中陰影代表偏癱側）,輔助下翻身練習,臥床期的訓練方法,包括橋式運動、抱膝運動、雙手叉握的自我運動。,握拳姿勢（Bobath握拳）,主動輔助運動,搭橋活動,軀干活動訓練（肩髖反相活動）,屈膝運動,四肢關節的訓練,適用對象為偏癱患者自己不能活動肢體，或者由于肌肉痙攣而限制了肢體活動。目的是預防關節活動受限，防止肢體僵硬，促進肢體血液循環和增加感覺輸入，促進癱瘓肢體恢復。,訓練要求,參照健側關節活動范圍活動患側從肢體的近端到遠端的順序進行動作要輕柔緩慢重點是肩關節外旋、外展、屈曲，肘關節伸展、腕和指關節伸展，髖關節外展和伸展，膝關節伸展，足背曲和外翻。鼓勵病人盡早開始做自助被動運動。,關節活動肩關節,關節活動肩關節,關節活動肩關節,關節活動肘關節,關節活動髖關節,關節活動髖關節,關節活動膝關節,關節活動踝關節,坐起與坐穩訓練,適用對象為從仰臥位坐起有一定困難及不穩的偏癱患者。目的是通過訓練使患者容易坐起來，且能坐穩、提高日常生活自理能力、為步行等下一步訓練打好基礎。具體方法包括患者在幫助下坐起、自己坐起和坐穩訓練三種。,正確的床上坐位,輪椅或椅上的坐位訓練,用枕頭支撐患側上肢下肢屈曲90腳平放在地上軀干伸直，緊靠椅背,恢復期康復的目標,抑制痙攣與共同運動模式、誘發分離運動、促進正常運動模式的形成促進和改善偏癱肢體運動的獨立性、協調性達到坐位平衡，站立平衡，治療性步行，能實現從床到椅的轉移，室內步行及提高患者的日常生活能力,偏癱上肢的訓練,適用對象為偏癱側上肢僵硬、運動不正常的患者。目的是減輕患側上肢的僵硬、提高運動控制能力、維持和擴大關節活動范圍。具體方法包括上肢負重訓練、推滾筒訓練、砂磨板訓練、移動木柱訓練、翻撲克牌訓練等。,下肢的平衡練習,轉移訓練,適用對象為獨立轉移有困難的偏癱患者。目的是通過訓練實現床、輪椅、座椅及坐便器等之間的轉移，以擴大活動范圍，提高生活自理能力。具體方法包括從床上轉移到輪椅上、從輪椅上轉移到床上、幫助患者從床沿移動到椅子上3種。,移位技巧輪椅與床,站立與行走訓練,適用對象為偏癱側下肢有一定的運動功能，但站起來和行走有困難或姿勢異常者。目的是使患者能從坐位站起來，增加下肢肌力，并能站穩、改善平衡能力，糾正異常步態，提高步行能力，盡可能達到正常行走。具體方法包括站起的訓練、患側下肢負重訓練、訓練患腿向前邁步、在側方幫助患者行走、在后方幫助患者行走等。,上下樓梯訓練：健足先上，患足先下,運動中常見訓練問題的處理,包括肩關節疼痛的處理、肩關節半脫位的處理和患側手腫脹的處理、患足下垂內翻的處理等。,五、聽和說的訓練,適用對象為有言語障礙或（和）失語癥的偏癱患者。目的是使患者運用口語、文字、手勢、圖示等方式來理解和表達思想，提高與人溝通和交流的能力。具體方法包括說名稱指物訓練、出示實物說名稱訓練、數數訓練、識字圖卡訓練、利用手勢和表情進行訓練等。,溝通技術,1）失語癥患者，不必高聲講話、發音方法、簡單的“是”或“不”來回答、圖片或卡片示意、給予鼓勵。2）失認患者，反復說明、穿衣標以不同的顏色或符號。3）癡呆、精神異常患者，借助書、報、雜志及日常會話，讓患者做一些自己喜歡而又可以緩和精神緊張的手工操作。,六、社區活動訓練,適用對象為有部分活動和交流能力、病情穩定的偏癱患者。目的是促進活動和交流能力的提高、減輕患者心理障礙的程度。具體方法包括讓患者定期或不定期到社區康復站、老年活動站、溫馨家園等社區人群較集中的地方從事一些有益的活動。例如功能訓練活動、有趣味的活動（打撲克、下象棋、講故事等）。,七、后遺癥期的康復,手杖及步行器的使用輪椅的使用支具、自助具的使用環境的改造心理康復痙攣的治療原發病及并發癥的治療,幾個值得思考的問題,吞咽困難呃逆便秘壓瘡痙攣肺部感染焦慮抑郁狀態,正常吞咽,口準備階段,食管階段,咽階段,口自主階段,正常生理性吞咽動作是由中樞神經系統（腦干、大腦皮層）和、X、腦神經及頸叢共同參與完成。,吞咽功能障礙的概念,吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發生于不同部位的吞咽時咽下困難。吞咽障礙是腦卒中病人的一個常見癥狀，發生率可達30%-65%吞咽障礙常導致多種嚴重并發癥,如吸入性肺炎、脫水、營養不良、支氣管痙攣、氣道阻塞以及出現社會隔絕、抑郁等負性社會心理，從而嚴重影響病人的身心健康。,管理流程,入院進第一口食物/水之前,主管醫師或護士篩選（篩選試驗）,無,有,語言治療師或專業人員評估（臨床和儀器）,進食方法康復治療,每周再評估,普食,吞咽障礙的評定意義,(1)篩查吞咽障礙是否存在；(2)提供吞咽障礙病因和解剖生理變化的依據；(3)確定患者有無誤咽的危險因素；(4)確定是否需要改變提供營養的手段；(5)為吞咽障礙診斷和治療推薦輔助測試及必要程序。,初篩,（1）咀嚼困難（2）口角流涎（3）吞咽時出現頭部過度動作（4）每口食物或飲料需吞23次（5）食物殘留在口腔內（6）吞咽前后聲音水濁（7）無法發聲或喘息聲（8）進餐緩慢（用餐時間過長）（9）進食或飲水時嗆咳（10）進食或飲水后嗆咳（11）不明原因肺炎（12）不明原因消瘦（13）構音障礙,“洼田飲水試驗”：讓患者喝下兩茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。,吞咽功能的觀察,直接方法,進食體位軀干與地面成45度或以上