脊柱結核化學治療及外科治療原則,一、前言,1、發病率：2000年衛生部第三次普查，我國人群結核細菌的感染率為44.56，其中活動性結核有451萬人，有資料顯示脊柱結核發病率約占結核病總人數的35，占肺外結核的15（13.5322.55萬）。2、歷史：在抗結核藥物問世之前，脊柱結核的病程長約40個月，并發截癱的死亡率為36，胸腰椎結核并發竇道者死亡率約46；在療養院“治愈”出院后6年間，總死亡率高達60，為當時的不治之癥。,二、藥物的發現、使用,1944年證明鏈霉素(SM)對人結核病有效；1949年證明對氨柳酸（PAS）與鏈霉素聯用可延緩耐藥性的產生，從而開始聯合用藥法；1952年發現異煙肼（INH）；1956年研究證實肺結核不住院治療可行；1964年證明間歇療法方案能獲得與每日方案相同的療效；1972年短程方案問世，使常規的療程縮減一半，但療效不減。,三、結核分枝桿菌的特性（1）,1.結核分枝桿菌是絕對需氧菌，氧分壓高的環境（如肺）有利其代謝生長，故菌量高；骨關節結核病灶中氧分壓較肺部低，因而菌量少。2.結核分枝桿菌在中性或偏中性環境代謝生長快，而骨結核病灶為堿性環境，不利其代謝生長，故菌量也少。,特性（2）結核分枝桿菌的代謝分類,快速繁殖菌（A菌群）：代謝活躍生長快速，除極少數耐藥菌株外，均可被SM、INH、RFP甚至單用INH所殺滅。間斷繁殖菌（B菌群）：大部分時間處于代謝低下的半靜止狀態，但可在較短的時間內突然生長繁殖，利福平和異煙肼治療有效，此菌群多在干酪樣病灶中。慢速繁殖菌（C菌群）：生長慢，代謝低下，存在于巨噬細胞內，一般藥物不能迅速消滅它，需一定療程，吡嗪酰胺最有效。,完全休眠菌（D菌群）：完全靜止休眠的菌群，但其數量少，利福平有效。,四、常用化療藥物及特性,鏈霉素（SM）：用藥4h后能滲入骨病灶膿腫內，結核菌接觸69h后有23d的延緩生長期；機理是干擾蛋白質合成，付反應有聽力障礙、眩暈、腎功能傷害；用法750mg1.0/日。異煙肼（INH）：用藥4h后能滲入骨病灶膿腫內，接觸24h后有510d的延緩生長期；機理是干擾DNA合成，偶有末稍神經炎，肝功損害；用法300mg/日。利福平(RFP)：用藥8h后能滲入骨病灶膿腫內，接觸69h后有810d的延緩生長期，機理是干擾MDNA合成，肝功損害,過敏反應；450mg600mg/日。,利福噴?。≧FT）：作用機理是MDNA合成毒副作用為肝損害；用法0.6/每周一次。吡嗪酰胺（PZA）：作用機理不明，副作用為尿酸血癥，肝功損害；用法1.52.0/日。乙胺丁醇（EMB）：機理干擾RNA合成，視神經炎，用法對氨基柳酸（PAS）：干擾中間代謝；副作用有胃腸道反應，過敏反應；用法1015/日。丙硫異煙肼()：干擾蛋白質合成，胃腸道反應，肝功損害；用法750mg1/日,五、脊柱結核化療原則,遵循早期、聯合用藥，全療程規則用藥和適宜劑量的原則早診斷、早治療大多數脊柱結核患者可非手術治愈。,六、常用化療方案,長程化療（標準化療）：INH+PAS頭3個月加用SM，全療程為1.5年，20世紀50年代英國醫學研究會總結多篇脊柱結核標準化療，其治愈率為89，復發率3，死亡率1.4，此標準化療的療效為國外學者所肯定。短程化療（詳見后）,1、短程化療方案：常用,優點：高效、毒副作用小、經濟、藥源充足、便于督導管理歷史意義：Fox及Tom將之歸納為結核化療發展的第六個里程碑，有人譽之為結核病治療的金標準。具體方法（非常多）1、INH+RFP69個月（最初兩個月SM,g.d），不手術；（國外1979）2、2SHRZ/6H3R3T1病灶清除術，（國內1998）,2、短程化療方案的基本要求,在強化階段至少聯合兩種以上全效殺菌藥物如RFP和INH等；鞏固階段至少使用一種殺菌藥物；全程督導管理是骨關節結核化療和手術成功的關鍵。,短程化療方案,3、耐藥結核病處理指南,有關定義：耐藥菌株結核病，簡稱DR-TB;指患者所排結核分枝桿菌已對一種或多種抗結核藥物產生耐藥的結核病。又分為原發耐藥、初始耐藥和獲得性耐藥。耐多藥桿菌（MDR-TB）指患者至少對異煙肼和利福平產生耐藥的結核病。產生原因：沒有全程聯合規則有效用藥。耐藥菌株發生率：中年組最高（4060歲起始耐藥率22.9），青年組次之，老年組最低；其中以耐R率增加最快；,2000年全國流調統計：初始和獲得性耐藥率分別為18.6和46.5；初始和獲得性耐多菌率分別為7.6和17.1；不同地區有明顯差異，初始耐藥率為1342.1，獲得性耐藥率為3866；耐多菌率分別為1543；耐藥性的發生更趨向于一線抗結核藥如鏈霉素、異煙肼、利福平，更趨向于對多種藥物耐藥，尤其是對異煙肼、利福平同時耐藥的發生率較高；,MDR-TB如何預防治療,新患者：在直接督導下采用至少頭2個月使用4種藥物（異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇或鏈霉素）的有效短程化療（68個月）。老患者：專家認為大多數病例應在直接督導下使用WHO推薦的8個月標準復治方案（2SHRZE/1HRZE/5HRE）；多數能有效。治療原則（詳見后）,耐多菌結核病的治療原則,方案中至少包括23種敏感或未曾使用過的抗結核藥聯合用藥；強化期最好由5種藥物組成；鞏固期至少3種藥物；并發截癱和竇道者應輔以手術；有條件者行藥敏試驗；非結核桿菌感染者對INH和RFP不敏感率達83.7，應注意。,七、近期療效評估,按既定化療方案用藥24個月，一般情況無好轉，疼痛未減輕或消失，被認為治療無效；B超、ESR、血常規等檢查。,八、抗結核藥物毒副作用與處理,1、用藥前注意事項：應熟知各種藥物的毒副作用，掌握其適應證和禁忌證；詳細詢問病人有無藥物食物過敏史、患者年齡、女病人有無懷孕；開始時常規檢查肝腎功能，乙、丙肝炎和HIV外，注意60歲以上患者有無糖尿?。ɑ疾÷始s為11.34）；,2、毒付反應分類,過敏反應：占付反應的60，嚴重的絕大多數是由利福霉素引起，出現時間多在用藥后12個月內發生。幾乎所有抗結核藥物均可引起皮疹。藥物毒性反應：INH和RFP聯用引起的肝損傷是它們“單”用的35倍；PZA可引起關節痛，氧氟沙星影響骨骼發育，兒童忌用。,脊柱結核的外科治療1、手術適應征選擇2、手術入路選擇,一、發病特點：是一種繼發性病變；脊柱結核在骨關節結核中占60%；好發于兒童及青少年，男大于女，30歲以下占80%；以椎體結核占大多數，附件結核罕見；腰椎最好發，其次胸椎、胸腰椎段、頸椎、骶椎。90脊柱結核病灶只有一處；10結核病灶在兩處或兩處以上跳躍性病變；,二、臨床表現,1.起病緩慢。2.低熱、盜汗、貧血、消瘦等。3.腰背痛：與病變部位一致，神經根受壓時疼痛劇烈，易誤診為風濕。膿腫部位也可有疼痛；4.后凸畸形：比較常見，多見于胸椎，可為首發表現；5.神經癥狀：感覺及肌力減退，嚴重時癱瘓。,三、影象學檢查,X線片：了解病變大致部位，可見椎體破壞塌陷、椎間隙狹窄，顯示椎旁及腰大肌膿腫陰影；早期正常，在發病數月椎體骨質受累達一定程度時才能顯示出來；CT片：可清晰顯示椎體病灶部位，有無空洞和死骨；MRI片：可早期診斷（臨床癥狀出現3個月后，X片、CT片均不明顯時），了解局部病變性質，有否椎旁膿腫，判斷脊髓受壓情況及變性與否；B超：檢查椎旁膿腫和腰大肌膿腫情況。,普通X光片和MRI片,CT片,四、診斷,年齡（兒童與青少年。30歲以下占80）；癥狀：腰背部鈍痛、姿勢異常；體征：“腰背僵硬”、局部骨性畸形；X光片（非常重要）、CT、MRI片（進一步明確）、B超（發現椎旁膿腫和腰大肌膿腫）；血象、血沉（非常重要）、PPD試驗（強陽性）。,五、鑒別診斷,強直性脊柱炎：20多歲男性多見，有骶髂關節炎征象，無骨破壞及死骨，HLAB-27陽性；原發性椎間隙感染：發病急，發熱，病情重（劇烈腰背痛），血沉和C反應蛋白升高明顯。脊柱腫瘤：老年人，疼痛進行加重，椎間隙正常。嗜酸性肉芽腫：兒童，胸椎，上下椎間隙正常，椎體壓扁甚至消失，可多發。,六、治療,應明白：全身抗結核治療是脊柱結核治療的根本療法，絕大多數早期患者僅需采用非手術療法及規范的藥物療法既可治愈；手術對象：部分確診較晚、藥物治療不滿意的患者，病灶內殘存難以吸收的干酪樣壞死組織、死骨、肉芽等或者有脊髓壓迫造成神經癥狀、脊柱不穩者、有明顯脊柱畸形患者需輔以手術治療。,具體治療措施（1）,支持治療；加強全身營養抗癆治療：嚴格正規有效抗結核藥物治療；應特別注意耐藥菌株病例，如發現藥物治療無效或不佳時應高度懷疑；局部治療：制動，石膏床，局部穿刺注射。結核病灶清除術。,脊柱結核病灶清除術（2）,手術指征：有竇道形成。單純藥物治療效果不佳者。合并截癱神經癥狀者。有明顯死骨、死腔及較大膿腫形成。手術禁忌征：結核活動期和其他臟器結核活動期未控制者。有混合感染，未控制者。有其它情況不能耐受手術者。,手術的時機、入路、目的（3）,術前抗癆藥物治療時間：應在4周以上；有資料表明手術失敗因術前化療不規范者中，80是化療時間不足4周者；術前不足4周的藥物治療很難達到抑制和控制體內結核菌的活動，很難使骨病變趨于靜止或相對穩定；術式選擇：結核病灶區位于椎管前方、椎體間，只有前路或側前方入路，才能達到徹底病灶清除；有關徹底性問題：,有關徹底性問題：,病灶清除目的病灶內難以吸收的干酪樣壞死組織（椎間盤）、死骨、肉芽和膿液等；手術應達到的邊界適當切除硬化骨至有新鮮出血即可；此時病變骨質周圍結核性炎性病變所栓塞的血管已被清除，抗癆藥已能進入病灶區；手術的徹底性是相對而言，不是病灶清除范圍越大越好。,具體手術時機（4）,術前（最好）抗癆68周；病變局限，癥狀好轉；中毒癥狀基本控制（體溫低于37.5C）；血沉低于40mm/h，糾正貧血。,手術與單純藥物治療的優缺點,單純藥物治療：用藥時間長，約2年，易造成肝損害，易產生耐藥菌株，復發率高（約20）。手術治療：病程短，用藥時間短，約36個月，復發率低。可同時穩定病灶。,八、手術方式,膿腫切開引流術；單純病灶清除術；前路病灶清除+植骨融合術+內固定(前后路)術；關于結核前路病灶清除植骨融合術：1956年香港Hodgson.Stock首先報道，手術包括引流和清除膿腫、肉芽組織、感染骨和分離的椎間盤，直至新鮮出血的骨組織，并取自身髂骨植骨融合以維持脊柱穩定性。成為脊柱結核標準治療方法。,現代病灶清除椎間植骨融合內固定術的目的,病灶清除壞死椎間盤、干酪樣物、死骨死腔；穩定病灶區脊柱，防治病理性脊柱骨折；矯正脊柱畸形。,病灶區金屬內固定物與結核桿菌,TB在金屬表面的粘附作用較弱；TB在金屬表面形成的生物膜非常薄弱；TB不容易在生物膜下繁殖；鈦合金生物相容性好；未見明顯病灶區內固定物導致感染的報到。,兒童脊柱結核的特點及手術治療,受累椎體的骨垢破壞或者破壞不均勻，使得椎骨生長發育失衡，病變愈合后隨著小孩生長發育而逐漸引起脊柱的畸形；因此，建議在病變區內前后聯合手術融合，以防止出現脊柱畸形的發生。,手術入路及手術方式,1、單純前路病灶清除術2、前路病灶清除術植骨融合術3、后路矯形內固定前路病灶清除術4、前路病灶清除術植骨融合內固定術5、一期前路病灶清除術二期后路矯形植骨融合內固定術,病例1