1,下肢深靜脈血栓的預防及護理,二病區,2,下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常見的疾病，發病率呈逐年上升的趨勢，主要發生在外科手術術中和術后的病人。發病因素包括肥胖、靜脈血栓史、靜脈曲張、凝血機制異常、糖尿病、口服避孕藥、外傷、分娩等。DVT臨床主要表現為下肢疼痛、腫脹、淺表靜脈擴張、皮膚溫度增高和低熱，重者可發生股青腫，血栓脫落進入肺部可引起嚴重的并發癥肺梗塞（PE）。,3,深靜脈血栓形成(DVT)是常見的周圍血管疾病,其發病率約占周圍血管疾病的40%,且呈逐年上升的趨勢全身主干靜脈均可發病,尤其多見于下肢北美周圍血管疾病死亡病人尸檢中,發現72%有DVT,因此護理人員應重視DVT的預防和護理,降低DVT病人的病死率.,4,高危人群,高危人群如果沒有預防措施,患小腿DVT的機會為40%80%髖部骨折及術后下肢骨折及術后尤其是術中應用止血帶的原發下肢血管疾病高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖心功能不全和以往有DVT形成史,5,深靜脈血栓形成的主要因素,靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態其它因素,6,千金備急要方中說：“久勞、熱氣盛、為濕熱所折，氣結筋中”。“氣血淤滯則痛，脈道阻塞則腫，久淤而生熱。”血證論則認為“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血，消利腫脹。”又說：“有淤血腫痛者，宜消淤血”，“淤血消散，則痛腫自除。”這說明中醫學對深靜脈血栓形成的臨床表現有詳細的了解。,7,靜脈血流滯緩,手術過程中的長時間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，或長途乘車，或長久的下蹲位等。均可引起靜脈血流滯緩，一直被認為是引起DVT的因素。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可引起靜脈血流滯緩，血栓即可在靜脈瓣膜尖部和肌肉靜脈竇內形成，如果再伴隨其他引起血栓形成的因素(內膜損傷或高凝狀態)血栓就會發展。另外，解剖因素也是下肢深靜脈血栓形成的重要原因。左髂總靜脈被夾在右髂總動脈和骶骨岬之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態，使左髂靜脈回流受阻，還可形成靜脈腔內粘連。,8,由于靜脈血流滯緩，血液淤滯于靜脈內，導致組織缺氧，淤滯的血小板促進凝血酶的產生和釋放。積累的凝血酶損傷血管壁內膜，導致5一羥色胺和組胺的釋放。其結果是基底膜暴露，內彈力板斷裂，導致血小板沉著及凝血因子的活化，進而血栓形成。,9,靜脈壁的損傷,(1)化學性損傷：靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。(2)機械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創傷均可產生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發髂股靜脈血栓形成。,10,（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。,11,血液高凝狀態,這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起血液高凝狀態的最常見原因。術中或術后因組織損傷引起血小板凝聚能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其他如卵巢、前列腺、胃或結腸癌，癌細胞破壞組織的同時常釋放許多物質，如膠蛋白和凝血活素等。,12,其它因素,資料表明，術后深靜脈血栓的形成一般與手術種類、創傷程度、手術時間及術后臥床時間有密切關系,13,類型,周圍型：小腿中央型：髂骨混合型：周圍型向近心側發展、中央型向遠心側發展,14,低危組病人：年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術時間在30min之內。這些病人發生DVT的機會小于10，其近心側的DVT，機會小于1，致命性肺動脈栓塞的機會小于001。,15,中危組病人：年齡大于40歲，在全麻下手術超過30min，還有以下幾種因素，包括惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭。在沒有預防措施的中危組病人中患小腿DVT的機會為1040，下肢近心側患DVT的機會為210，致命性肺動脈栓塞的機會為0107。,16,高危組病人：有DVT或肺動脈栓塞病史，有嚴重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術，下肢(特別是髖關節)大手術都屬高危組。如果沒有預防措施，這些病人患小腿DVT的機會為4080，下肢近心側DVT的機會為1020，致命性肺動脈栓塞的機會為15。,17,治療,手術治療靜脈切開取栓藥物治療靜脈溶栓加抗凝治療介入治療導管直接向凝塊內滴注藥物溶栓及保留導管內溶栓治療下腔靜脈濾器置放中醫中藥,18,預防,戒煙,控制原發疾病偏癱患者避免患側輸液盡量避免下肢輸液盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進行多次穿刺穿刺部位如出現炎癥反應立即重新建立靜脈通道盡量減少扎止血帶的時間推廣普及留置套管針高危人群術后常規抗凝治療盡量避免術后無指征應用止血藥,19,加強評估，做好高危人群宣教抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流對大手術后的病人，應抬高下肢2030，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態的病人，最有效的預防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術后24h就應開始做下肢抬高訓練。不能下床者，應鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。,20,機械預防可采用氣動壓迫或使用分級壓力襪等。氣動壓迫是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。分級壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學者認為，聯合應用分級彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。,21,護理,心理護理常規護理患肢護理注意出血傾向特殊護理中藥用藥護理溶栓的護理,22,抗凝的護理恢復期護理,23,心理護理,精神緊張、有恐懼心理患者的護理：俗話說：“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”。要主動關心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰勝疾病的信心。憂郁型患者的護理：護士反復進行開導安慰，說明憂則氣郁，思則氣結，而人體以氣機調暢為貴，氣行則血行，氣機郁結，則易致瘀血阻滯，脈絡不通，不利治療。,24,煩躁易怒型患者的護理：護士要給予耐心說服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結，則氣血運行不暢，同樣可以導致瘀血阻滯，脈絡不通而加重病情的道理，使其配合治療。,25,常規護理,密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現感染，應及時通知醫生，積極處置。抬高患肢，早期活動戒煙酒積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發病保持大便通暢，避免屏氣用力。,26,避免碰撞傷肢：在護理過程中囑患者注意安全，嚴防再次碰撞傷。預防并發癥：高熱患者應加強口腔護理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經常更換體位，防止褥瘡發生。飲食護理：應給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。,27,患肢護理,室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖患肢制動,不得按摩或做劇烈運動正確使用彈力繃帶每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況測量雙下肢同一平面的周長并記錄靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。,28,注意出血傾向,監測病人血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規、大便常規和便潛血試驗皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無陰道出血觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內出血靜脈穿刺點有無滲血或出血,29,特殊護理,下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發癥為肺栓塞。臨床護理時若發現患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應引起高度重視。除嚴密觀察病人病情變化外，還應及時將情況通知醫生。下肢靜脈血栓患者多發生于術后、產后及長期臥床、體質較差的患者。在護理中要注意患者大便不可過干，病情嚴重的患者不要過早下床活動，嚴格禁止局部推拿、按摩。,30,在血栓行成12周及溶栓治療過程中應臥床休息，采取床頭床尾抬高1525的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用。放置下腔靜脈濾器是預防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法。,31,中藥用藥護理,急性期下肢靜脈血栓患者，按照祖國醫學的辨證原則應屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數增多等現象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應詳細告訴病人沖藥的方法。對確有胃腸不適者應將中藥放在飯后半小時服用。,32,溶栓的護理,流質無渣飲食不刷牙禁止活動、患肢抬高制動，防止栓子脫落。觀察全身新老穿刺點并給予加壓包扎。用藥后每2h觀察患膚色澤、溫度、感覺和脈搏強度。注意有無消腫起皺，每日定時用皮尺精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者立即報告醫生,33,如出現片狀紅斑者應即停藥，急查凝血酶原時間和出凝血時間，并隔日檢查凝血酶原時間，