第五節(jié)肝硬化病人的護理護理教研室：張紅葉,第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝臟,肝纖維化,肝硬化,肝癌,正常肝組織,一、疾病概要,發(fā)病機制,各種原因肝細胞彌漫變性壞死，肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生（再生結節(jié)）損傷與修復反復交替，肝小葉結構改建形成假小葉肝血管受擠壓、肝血液循環(huán)途徑改建，肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全,病理改變,病因分類：,病毒性肝炎乙型丙型丁型重疊感染,酒精中毒攝入乙醇80g/d，10年以上,降低肝對毒物的抵抗力,病因分類：,非酒精性脂肪性肝炎20%左右可發(fā)展為肝硬化70%左右不明原因肝硬化的可能病因,病因分類,膽汁淤積,循環(huán)障礙,慢性心衰、縮窄性心包炎、,肝淤血缺氧,肝細胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,代謝紊亂,營養(yǎng)障礙（）,免疫紊亂,血色病（鐵質沉著）,肝豆狀核變性（銅沉積）,病因分類：,自身免疫性肝炎,工業(yè)毒物（四氯化碳、砷、汞）或藥物（四環(huán)素）中毒性肝病,KF環(huán),代謝紊亂,營養(yǎng)障礙（）,免疫紊亂,血色病（鐵質沉著）,肝豆狀核變性（銅沉積）,自身免疫性肝炎,工業(yè)毒物（四氯化碳、砷、汞）或藥物（四環(huán)素）中毒性肝病,血吸蟲病性肝纖維化,原因不明隱源性肝硬化,病因分類,病理分類,大結節(jié)性肝硬化D:3mm見于肝炎后,小結節(jié)性肝硬化D:3mm最常見,病理分類,大小結節(jié)混合性,二、護理評估,病毒性肝炎,酒精中毒,病因,疾病,工業(yè)毒物,乙型肝炎是主要病因,酗酒,瘀血性肝硬化膽汁性肝硬化血吸蟲性肝硬化,藥物,（1）肝功能代償期癥狀輕，缺乏特異性。最主要癥狀：乏力、食欲減退伴隨：腹脹、惡心、腹痛、腹瀉特點：間歇性，勞累或伴發(fā)病而出現，休息后緩解。（易延誤病情！）肝、脾輕度腫大。肝功化驗正常或輕度改變,2、身體狀況評估,（2）肝功能失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現,兩大臨床表現,重點掌握,臨床表現：失代償期,全身癥狀,肝功能減退的臨床表現,消化道癥狀,消瘦,乏力,肝病面容,惡心嘔吐,納差食欲不振,臨床表現：失代償期,貧血、出血傾向,肝功能減退的臨床表現：凝血因子減少，脾功能亢進,鼻出血,牙齦出血,皮膚紫癜,胃腸道紫癜,臨床表現：失代償期,內分泌紊亂,肝功能減退的臨床表現,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,皮膚色素沉著,（1）脾大：脾功能亢進（2）側支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴張（3）腹水：是最突出的臨床表現,門靜脈高壓的臨床表現,臨床表現：失代償期,門脈高壓癥,脾大：晚期可出現脾亢WBC、PLT、紅細胞計數減少,側支循環(huán)的建立與開放,門靜脈系的構成及其與腔靜脈系之交通,臨床表現：失代償期,門脈高壓癥,腹水：是肝硬化最突出的表現,腹水、臍疝形成,B超：液性暗區(qū),肝硬化腹水形成的機制,門靜脈壓力增高，組織液回吸收減少漏入腹腔。低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低，血液外滲。淋巴液生成過多，超過胸導管引流能力漏入腹腔抗利尿激素及繼發(fā)性醛固酮分泌增多，引起水鈉重吸收增加。有效循環(huán)血容量不足，致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。其中門靜脈高壓是使水分潴留在腹腔的主要原因，血清清蛋白減少是引起腹水的重要因素。,2、身體狀況評估,肝臟體征早期：肝臟增大，表面平滑，質地稍硬。晚期：縮小，表面呈結節(jié)狀，質地堅硬；一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時可有壓痛與叩擊痛。早期腫大晚期縮小,（3）并發(fā)癥上消化道出血：最常見。可誘發(fā)肝性腦病。肝性腦病：最嚴重，也是最常見的死亡原因。感染：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。肝腎綜合癥：功能性腎衰竭。原發(fā)性肝癌：若肝臟進行性增大、肝表面出現腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。電解質和酸堿平衡紊亂。,角色適應不良,失代償期易產生焦慮、緊張、抑郁及恐懼,因病程漫長，療效不佳，預后不良，且長期治療，家庭經濟負擔逐漸加重，常使病人及家屬出現悲觀失望等不良情緒。,家屬的關心和支持及醫(yī)療費用等不足，會使病人產生抑郁、絕望等心理。,3、心理評估,輔助檢查,血常規(guī)檢查,腹水檢查,脾功能亢進時紅細胞、白細胞和血小板計數減少。,失代償期轉氨酶常增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時間延長。,一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結核性腹膜炎或癌變時腹水性質發(fā)生相應變化。,4、輔助檢查,肝功能檢查,影像學檢查,食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。,5、治療要點,病因治療，注意休息和飲食、戒酒,第一,第二,第三,第四,肝移植手術是治療晚期肝硬化的新方法,對癥治療，忌用對肝臟有損害的藥物防治并發(fā)癥,失代償期治療、預防并發(fā)癥,無特效治療,三、護理診斷及合作性問題,上消化道出血、肝性腦病等,與肝功能減退、大量腹水有關。,與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關。,診斷、合作,營養(yǎng)失調低于機體需要量,體液過多,活動無耐力,潛在并發(fā)癥,與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。,四、護理目標,目標二,目標三,目標一,病人能遵循飲食計劃，營養(yǎng)狀態(tài)改善,能遵循休息和活動計劃，活動耐力和自理能力增強。,腹水和水腫減輕,五、護理措施,休息與活動休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負擔，增加肝臟的血流量，有助于肝細胞修復，改善腹水和水腫。,合理休息,五、護理措施,飲食護理給予高熱量、高蛋白質、高維生素、適量脂肪戒煙酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。熱量以碳水化合物為主，蛋白質以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質，并應選擇植物蛋白，多食新鮮蔬菜和水果。,飲食護理,2、病情觀察,2、腹水護理,（1）記錄出入液體量每周測體重1次。（2）限制水、鈉攝入遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，食鹽限制在每天1.22.0g；進水量限制在每天1000ml左右。（3）體位輕度腹水取平臥位，大量腹水者可取半臥位。同時應避免使腹內壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。（4）皮膚護理黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。（5）用藥護理主要使用利尿劑（螺內酯和呋塞米）。使用利尿劑時應注意維持水、電解質和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。（6）協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。,4、心理護理,（1）加強溝通，給予病人真誠的安慰和支持。（2）介紹治療有效的病例，以增加治療信心。（3）指導病人家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。（4）對表現出