.,病歷書寫基本規范,山東省醫科院第三附院,.,我們為什么要寫病歷醫學：醫療資料的收集和保存醫療信息的傳遞與共享醫學思維的訓練與養成法律：醫患間糾紛的認定依據第三者需要的證明文件,.,病歷評審標準,總分為100分，根據所得分數劃分病歷等級：90分為甲級病案；70分為乙級病案；69分為丙級病案。,.,病歷評審標準,首先用單項否決法進行篩選(單項否決共計19條，單列附后)；病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。,.,乙級病歷標準,病歷中存在以下重大質量缺陷之一者:1首頁醫療信息未填寫，首頁漏項3項未寫（自然缺項以外）；2傳染病漏報；3入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成，首次病程記錄未在8小時內完成;4.手術記錄未按規定24小時內完成，會診病人無會診記錄（會診單），死亡記錄未在患者死亡后24小時內完成5首次病程記錄中病例特點與診斷依據完全相同，存在拷貝現象;6危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄；,.,乙級病歷標準,7死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；8缺出院記錄或死亡記錄；9.缺手術記錄；10.缺開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認；11缺有創檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字；12.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；13.有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤,.,乙級病歷標準,14缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；15缺手術同意書或缺患者(委托人)簽名；16.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；17.缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案(或手術方案)；18有明顯涂改；19在病歷中摹仿他人或代替他人簽名；,.,丙級病歷標準,(二).丙級病歷：病歷中存在以下重大質量缺陷者1終末病歷缺入院記錄(實習醫師代寫視為缺入院記錄)；2存在三項以上單項否決所列缺陷。,.,一、基本要求,.,病歷書寫基本要求1,病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。,.,病歷書寫基本要求2,病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。,.,病歷書寫基本要求3,病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,.,病歷書寫基本要求4,上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。,.,病歷書寫基本要求5,病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,.,告知書、知情同意書,對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。醫務人員必須履行向患者告知病情的義務，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫療措施、醫療風險等被告知者，并簽署各項醫療活動同意書。對入院每個清醒患者都應進行病情告知，由患者本人或其所授權者簽署各種醫療文書。,.,授權書,患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫務人員代簽名在授權書書上，并由患者按紅色手印方可生效。不能不寫名字，只有手印，代簽的要注明代簽，舉例：如為右手食指按的手印，要寫（代簽，右手食指）因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署授權書后再簽署知情同意書，并在病程中及時記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r或因病無法簽字時，應當由其法定代理人或授權的人員簽字；對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者）和具備完全民事行為能力的昏迷患者遵照自動授權原則，可不需授權而由其法定監護人或近親屬簽署知情同意書。,.,授權書,授權書上可授權多個被授權人。被授權人僅限于相關法規所規定的近親屬、代理人或關系人。選擇近親屬順序:患者無完全民事行為能力或精神病患者，依次為:配偶父母成年子女其他近親屬及關系密切的其他親屬,愿意承擔監護負責的朋友.未成年人,父母是其法定代理人,父母死亡或沒監護能力的依次為:祖父母外祖父母兄姐關系密切的其他親屬.患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。,.,醫囑1,醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。輸血醫囑記錄要規范：比如去白細胞懸浮紅細胞A型RH+2U靜滴，不能單純寫懸紅2U靜滴血漿：病毒滅活冰凍血漿A型RH+200ml靜滴血小板：去除白細胞單采血小板醫囑的下達要規范合理，靜滴藥物要成組下達，不能超說明書劑量用藥，尤其是抗菌藥物應用要注意基本使用原則，根據其濃度依賴性和時間依賴性的特點使用,尤其特別注意溶劑,.,醫囑2,醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一頁不能超過三個取消。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。,.,二、住院病歷書寫內容及要求,.,住院病歷內容,住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。,.,入院記錄的要求及內容,入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,.,入院記錄（主訴）,主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。為主要癥狀+部位+性質+時間，記錄應簡明扼要，字數不超過20個字。原則上不能用診斷或檢查結果來代替主訴；若有癥狀多于一項時，須按發生時間的先后順序分別列出，一般不超過3個。避免用數天或數月，要具體到幾天或幾月、幾年，不能寫如1.5年等，可以寫多少月。如急性起病，主訴時限以小時、分鐘計算。如用體征代主訴，而現病史中發現有癥狀的需扣分。,.,入院記錄（一般情況）,患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。,.,入院記錄（現病史1）,現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。,.,入院記錄（現病史2）,2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。,.,入院記錄（現病史3）,5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。,.,入院記錄（既往史）,既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對長期使用的藥物和可能成癮等藥物應當注明藥名和使用情況.,.,入院記錄（個人史）,個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。,.,入院記錄（婚育史、月經史）,婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。婚姻狀況（具體到幾歲結婚，不能只寫適齡）女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。生育史記錄方式如下：足月產次數早產次數流產次數現在子女數月經史記錄方式如下：初潮年齡末次月經時間（或絕經年齡）,經期（天）,月經周期（天）,.,入院記錄（家族史）,父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：胃腸道腫瘤、高血壓、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、癲癇、精神病等。如有死亡，應當記錄已故直系親屬的死亡原因。,.,入院記錄（體格檢查）,體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,.,入院記錄（輔助檢查）,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。檢查結果盡量要寫漢字，各種常規不能RT,如寫血常規、凝血常規，避免寫血Rt和凝血Rt；CT和B超要寫大寫字母，不能寫ct、b超,.,入院記錄（初步診斷1）,初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所做出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。初步診斷書寫于病歷頁面的左側。既往史中有器官切除史的，要寫為其他診斷，如有膽囊切除史的，要寫“膽囊切除術后”,.,入院記錄（初步診斷2）,疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發疾病放在前，并發（繼發）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發手術或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。,.,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間?，F病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。同病一年內再次入院的，既往史、個人史、家族史可省略?？蓪憛㈤喸涗?。,.,24小時內入出院記錄,患者入院不足24小時出院的，本記錄可以書寫：（代入院記錄、出院記錄)。即未書寫入院記錄的：本記錄+首程，已書寫入院記錄的，應按出院記錄格式要求書寫：首程+入院記錄+出院記錄，不寫本記錄。入院8小時內無需書寫首次病程錄。出院情況中需注明24小時內出院的原因，自動出院的要說明原因并要求患方簽字，可注明自動出院后一切不良后果自負。出院醫囑中，必須文字告知“隨時到醫院復診”,.,24小時內入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。本記錄可代替入院記錄、死亡記錄，即病歷中無入院記錄的書寫：病程+本記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。,.,病程記錄,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,.,首次病程記錄1,首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，必須在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、初步診斷、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。首次病程記錄應高度概括，突出重點，不是把入院記錄抄一遍,簡單重復入院記錄內容，而是在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,應當包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要抓住要點，有分析、有見解，充分反映經治醫師臨床思維活動的情況。,.,首次病程記錄2,根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。必要時對治療中的難點進行分析討論。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。請注意！病例特點和診斷依據不能完全拷貝，診斷依據在病例特點上有所刪減。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排，不能再像過去那樣寫出“完善相關檢查等”了。,.,日常病程記錄1,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。非執業醫師書寫的，須有執業醫師審核、簽字。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當天、出院前天或當天應有病程記錄。,.,日常病程記錄2,日常病程記錄內容病情的變化：主要癥狀和體征的變化，包括患者自覺癥狀、情緒、心理狀態，飲食、睡眠、大小便等情況。新的癥狀和體征，分析發生變化的原因?；颊邔χ委熜Ч头磻挠^察。對重要化驗、特殊檢查、病理結果的記錄和分析。有關病史的補充資料。診療操作等情況記錄。重要醫囑更改，特別是抗生素使用、停止、更改等病程記錄，記錄應注明理由、用法和劑量。更改醫囑的醫師姓名及職稱。,.,1、輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應等。2、醫師查房意見、會診意見及執行情況等。3、家屬及有關人員的反映和要求等。向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽字。4、病程記錄應根據每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現、觀察要點、診療計劃及效果。應重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預見，診療有計劃。電子病歷避免復制粘貼，重復記錄相同內容。,日常病程記錄3,.,上級醫師查房記錄1,上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。病?；颊呷朐寒斕旌筒≈鼗颊呷朐汉蟮诙煲猩霞夅t師查房記錄，主治醫師日常查房記錄一周三次，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。,.,上級醫師查房記錄2,每周必須有一次副高以上醫師（或科主任）查房記錄。有三次主治醫師查房記錄?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。對疑難、危重搶救病例，科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格醫師應加強查房。,.,下級醫師應如實記錄上級醫師的查房情況，盡量避免書寫上級醫師“同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無實質性內容的記錄。上級醫師的查房記錄必須由查房醫師本人審閱簽名。術前須有主刀醫師查房記錄（急診手術，術前準備門診完成且由主刀接診、入院24h內手術可不要求）術后48小時內主刀醫師必須查房一次。,上級醫師查房記錄3,.,診療知情同意記錄1,診療知情同意記錄主要是指非手術病人自入院當天后的72小時內，經管醫師必須與患者進行次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內容包括：患者住院后的主要病情、重要的體格檢查結果、輔助檢查結果、診斷、已采取的醫療措施、進一步的診療措施、醫療風險、并發癥及預后、患者本人或家屬應注意的事項、患者簽名、醫師簽名、談話日期等。,.,診療知情同意記錄2,在實際工作中，發生下列等情況，如醫生對患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應時，可根據醫療需要進行知情同意談話、記錄?？剖覍D入的患者（或患方），在轉入后72小時內，應再作一次診療知情同意談話記錄。,.,疑難病例討論記錄,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對入院5日內未確診或診斷明確但持續治療2周未能控制病情的視為疑難病例，應在科內或組織全院相關科室進行討論。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。應有主持人/記錄者雙簽名。,.,交(接)班記錄,交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。夜班如有處置應寫病程記錄。在橫格居中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”。,.,轉科記錄1,轉入記錄患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。,.,轉科記錄2,轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。轉入科如修正原診斷或增加新診斷，無須在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁上書寫即可。,.,階段小結,階段小結指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。需在住院第30天或31天書寫，主要對住院時間超長原因、診斷修改、治療方案更新等說明理由。轉科記錄可代替階段小結。剛滿30天或超過1天即出院者，可不寫階段小結。,.,搶救記錄,搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。搶救病員時要求科主任、護士長參加，特殊情況通知醫務科、護理部到場。凡病員呼吸、心跳停止后，應繼續搶救30分鐘以上。且要作好記錄。開具的搶救醫囑要與搶救記錄內容相一致。,.,有創診療操作記錄,有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺）等的記錄。應當由操作醫師在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。該款為病程記錄中新增加的內容：對有創診療操作記錄書寫的時限、內容、醫患溝通及醫師簽名都有具體的規范要求，特別強調病程記錄中必須有操作醫師簽名！,.,會診記錄1,會診記錄(含會診意見)是指緩者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄.。,.,會診記錄2,申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見情況。急、?；颊叩臅\應在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出的時間（應具體到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補寫會診申請單。注意事項：醫囑中有會診記錄。病程記錄中有會診結果意見的記錄。外院會診須由醫務科同意蓋章。本院醫師到外院會診須到醫務科登記，否則一切后果自負。,.,醫患溝通記錄,首次溝通記錄：新病人入院后，經治醫師應對患者全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準、規范，以制定出合理、有效、經濟的治療方案，并將可能出現的并發癥、預后判斷告知患者或者其授權委托人。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析?；颊呷朐汉蟮脑\療計劃、應用特殊診療措施可能出現的并發癥及其風險、使用貴重藥械治療以及出院后的注意事項等情況應及時與患者溝通，及時記錄并須有患方簽字。,.,術前小結,術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。記錄者：經治醫師內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征（指進行手術治療的理由，不能簡單地把診斷名作為手術指征）、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。在病程橫行適中位置標明“術前小結”。增加：記錄手術者術前查看患者相關情況，意味手術者必須術前查看患者,.,術前小結、術前討論記錄比較,.,術前討論記錄,術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。,.,麻醉術前訪視記錄,麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。麻醉術前訪視記錄暫時由麻醉會診意見代替。,.,麻醉記錄,麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。,.,手術記錄,手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄。應當在術后24小時內完成。實施手術的醫師書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。什么是特殊情況？沒有規定規定：對三級、四級手術記錄的書寫，必須由主刀者（術者）完成。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。,.,手術安全核查記錄,手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,.,手術清點記錄,手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫。內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。,.,術后首次病程記錄,術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。術后首次病程記錄由手術者即時書寫，若由第一助手書寫，則須手術者簽字。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。術后必須有連續三天的病程記錄，每日至少一次。,.,麻醉術后訪視記錄,麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。,.,出院記錄,出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、住院期間主要用藥情況記錄、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。出院醫囑至少包括帶藥醫囑、復查醫囑、生活醫囑三類。,.,出院記錄,帶藥醫囑：記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量，如：繼續服藥：奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid；復診醫囑：具體記錄醫師給患者的復診時間、復查項目及建議復查的醫療機構等，如：甲狀腺結節寫3月復查甲狀腺B超；生活醫囑：具體記載患者出院后的飲食注意事項、生活習慣注意事項等。,.,死亡記錄,死亡記錄指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。與患者近親屬商談尸檢的情況。病人死亡后要有死亡心電圖。,.,死亡病例討論記錄,死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。,.,手術同意書,手術知情同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過