糖尿病的心血管病變,一、糖尿病心血管病變概況,腦血管病,冠心病,周圍血管病,小（微）血管病變,大（中）血管病變,弱特異性強,（一般管腔直徑500微米）（動脈粥樣硬化為主）,視網膜病變,腎病變,神經病變,二、糖尿病心血管病變流行概況,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,間歇跛行,腦梗塞,5209例隨訪20年（Framinghamstudy）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年發病人數,二、糖尿病心血管病變流行概況,視網膜病變36%糖尿病腎病15%神經病變約30%心血管病變46%外周血管病23%血脂紊亂62%高血壓36%(Lancet.1998;43),2型糖尿病初診時合并,不穩定心絞痛33%急性心肌梗死33%腦血管意外者34%支架內再狹窄46%普查高血壓病36%冠脈造影陽性20%睡眠呼吸暫停10%,下列情況時合并DM/IGT,(國內會議資料薈萃),DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimersdiseasenephrosisSepticemia,US2000年死亡原因排序,二、糖尿病心血管病變流行概況,NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,腎病12.8%冠心病12.3%腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%冠心病54.5%腦血管病11.3%JoslinClinic4290例,NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92,二、糖尿病心血管病變流行概況,糖尿病冠心病患者的預期壽命為同齡人2/3糖尿病心梗后心衰發生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者心血管病變預后差,（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）,三、糖尿病心血管病變危險因素,LDL水平增高,高血壓,年齡,吸煙,蛋白糖基化,氧化應激,PKC活性增強,高凝狀態,遺傳易感性強,一般人群AS高危因素,脂質三聯征,高INS血癥,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代謝紊亂,男性,四、動脈粥樣硬化的病理機制,內皮細胞損傷,膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應激吸煙感染,血小板聚集及粘附,AS形成,巨嗜細胞吞噬脂質血管平滑肌細胞移動局部血栓形成纖維斑塊、鈣化,高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應炎癥因子：CRP、SAA細胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素,炎癥反應與增殖,白細胞血小板平滑肌胰島素內皮C,五、糖尿病心血管病變臨床特點,冠心病：無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛無痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影多支病變、介入治療預后差男女性別差異縮小、心自主神經病變：靜息性心動過速、體位性低血壓糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差（心肌微血管狹窄以及間質纖維化使心室順應性明顯下降）,五、糖尿病心血管病變臨床特點,人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：缺血性遠多于出血性、多發性腔隙性腦梗塞突出預后差異：感染、高滲昏迷、易復發、腦功能障礙、癡呆,腦血管病,人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出*性別特點：DM女性較非DM女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發生、發展的基礎頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸內動脈病變增加視網膜病變的危險腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預后不良：發生早、進展快、遠端重、截肢多,糖尿病性周圍動脈病變,五、糖尿病心血管病變臨床特點,*619例2型糖尿病隨訪13年里弗金斯糖尿病學(第5版),原發性高血壓：與胰島素抵抗相關，可早于糖尿病10年左右腎實質性高血壓：與糖尿病病程相關，糖尿病后10年左右腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關，常見老年升主動脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經病變相關，提示預后差,糖尿病與高血壓,五、糖尿病心血管病變臨床特點,六、糖尿病心血管病變的防治,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙,綜合治療,糖尿病的綜合治療,六、糖尿病心血管病變的防治,綜合治療的益處（循證醫學資料）,六、糖尿病心血管病變的防治,生活方式干預,糾正不良生活習慣保持合理體重范圍戒煙限酒低鹽常素豁達開朗積極向上嚴密觀察隨遇而安,六、糖尿病心血管病變的防治,降糖治療要點,糾正各時段血糖異常與持續達標（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療利于糾正胰島素抵抗（stage、weight）降糖治療利于糾正多重危險因素（DBI、TZD）降糖治療加速心血管疾病進展（hypo、SU、INS）短期胰島素治療對高血糖毒癥時胰島功能抑制的解除注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在,六、糖尿病心血管病變的防治,調脂治療要點,關注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強調優先達標次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂變化一般規律（TG與體重攝食血糖更密切）兼顧全面選擇藥物（優先達標低密度盡量減少聯合）高危人群進行調脂干預治療,LDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LTG1.7mmol/LTC4.6mmol/L,靶目標,冠心病,等危癥,未來10年中DM初次發生心梗的危險大于20=非DM患過心梗者10年內再發梗死的危險,調脂治療目標,調脂藥物選擇,血脂譜分析LDL2.6TG1.7HDL3年的臨床研究中持續降壓治療對腎臟疾病進程的影響,9598101104107110113116119,0,-2,-4,-6,-10,-12,-14,-8,130/85mmHg,140/90mmHg,未治療的高血壓,Bakris1998,MBP(mmHg),2型糖尿病病人嚴格降壓的益處,糖尿病相關的任何終點糖尿病相關的死亡所有原因的死亡周圍血管病腦卒中周圍血管病微血管病,0.20.40.611.2,嚴格降壓效果滿意（144/82mmHg）,嚴格降壓效果不滿意（154/87mmHg）,相對危險度,UKPDS381998,2型糖尿病病人嚴格降壓的益處,糖尿病相關的任何終點糖尿病相關的死亡所有原因的死亡周圍血管病腦卒中周圍血管病微血管病,0.20.612,卡托普利效果滿意,阿替洛爾效果滿意,相對危險度,UKPDS381998,降壓治療對2924名1型或2型糖尿病患者尿蛋白和尿白蛋白的影響,尿蛋白尿白蛋白,ACEICCB阻滯劑安慰劑,0.3,0.2,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,較基線水平變化的對數值,Kasiskeetal.1993,HOT研究：降低糖尿病病人的心血管危險性,2520151050,目標值90mmHg85mmHg80mmHg達到85mmHg83mmHg81mmHg,Hanssonetal.1998,趨勢P0.005(n=1501),主要心血管事件/千人年,降低危險性的結果研究：“高危”,HOPEMICROSYSTEURHOTHOPEDIABETESDIABETES,2型糖尿病的降壓治療,通過不同藥物適當控制血壓在減少大血管和微血管病方面具有重要的益處通過阻斷RAAS除了降低血壓以外，還可以帶來延緩糖尿病腎病進展的益處同時ACEI經證實可以延緩1型糖尿病腎病的進展，但是其在2型糖尿病中的相關資料有限,運用動態血壓監測的安慰劑對照研究，進行坎地沙坦西酯8mg和氯沙坦50mg的比較,*,*,*,*,*#,*#,*,*,白天,夜晚,白天,夜晚,40,-4,-8,-12,40,-4,-8,-12,血壓變化（mmHg),坎地沙坦西酯8mg,氯沙坦50mg安慰劑,*與安慰劑相比，P0。001與氯沙坦相比，p0.05,收縮壓,舒張壓,Mallionetal.1999,用藥后48小時門診血壓的下降情況：坎地沙坦西酯16mg與氯沙坦100mg相比較,第8周時較基線水平的平均變化（&95的可信區間）,840,-4,-8,-12,-16,收縮壓,舒張壓,P=0.004,P=0.008,坎地沙坦西酯（n=57）氯沙坦（n=56）安慰劑（n=16）,Lacoucire&Asmar1999,坐位血壓的變化（mmHg）,達到目標血壓所需降壓藥物的平均數量,研究目標血壓(mmHg)AASKMAP92HOTDBP80MDRDMAP92ABCDDBP75UKPDSDBP85,01234,降壓藥物的數量,坎地沙坦-雙克與氯沙坦-雙克相比較：單藥治療改為聯合治療的降壓療效,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,-18,-16,-22,-20,收縮壓,舒張壓,P=0.004,P=0.016,坎地沙坦-雙克16/12.5mg(n=151),氯沙坦-雙克50/12.5mg(n=148),hmanetal.2000,比較坎地沙坦-雙克與氯沙坦-雙克,治療6周后收縮壓的降低情況在中度高血壓患者現有治療的基礎上加藥,0,-10,-20,-30,-40,用藥后24小時,用藥后48小時,P0.001,P0.001,坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81),氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79),Koenigetal.2000,比較坎地沙坦-雙克與氯沙坦-雙克,血壓的反應性（DBP90mmHg或降低10mmHg）,用藥后24小時,用藥后48小時,坎地沙坦-HCTZ16/12.5mg(n=81),氯沙坦-HCTZ50/12.5mg(n=79),P0.001,P0.001,Koenigetal.2000,在目前的降壓治療中加入坎地沙坦西酯后的血壓下降情況,0,-4,-8,-12,-16,-18,SBPDBP,坐位血壓變化（mmHg）,Weiretal.2001,利尿劑CCB阻滯劑ACEI阻滯劑阻滯劑ACEIACEI利尿劑CCB利尿劑,SWITCH研究,SWITCH研究入選了1967名已予ACEI、BB、CCB或利尿劑的單藥治療的輕中度高血壓患者（安全人群），包括既往由于不良反應而停藥的人群。完成研究時（ITT人群）德國人（n544）、法國人（n405）、意大利人（n930）隨機服用坎地沙坦西酯(CC)8或16mg治療分別有807名、336名、545名和106名病人基線水平時已予ACEI、阻滯劑、CCB和利尿劑治療所有治療組的基線血壓水平為15717/928mmHg,服用CC8mg4周后再予CC16mg治療4周的血壓下降情況,180,160,140,120,100,80,60,基線水平4周8周,BP(mmHg),*P0.0001，與基線水平相比較P0.0001，與8mgCC相比較,SBPDBP,*,*,*,*,N1879,坎地沙坦、非洛地平以及兩者合用對24小時動態血壓的影響,為期4周的雙盲、安慰劑對照、交叉研究,坎地沙坦16mg非洛地平5mg坎地沙坦非洛地平,0,-5,-10,-15,-20,-25,與安慰劑相比24小時動態血壓的降低,收縮壓舒張壓,*,*,*P0.001與單藥治療相比,Morganetal.2001,坎地沙坦、非洛地平以及兩者合用對微量白蛋白尿的影響,為期4周的雙盲、安慰劑對照、交叉研究,坎地沙坦16mg非洛地平5mg坎地沙坦非洛地平,0,-20,-40,-60,-80,-100,與安慰劑相比尿白蛋白排泌率的下降,Morganetal.2001,CALM研究：治療24周后尿白蛋白和肌酐比率以及舒張壓的降低,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,坎地沙坦16mgQdN=42,賴諾普利20mgQdN=43,坎地沙坦賴諾普利N=46,UACR（）,P=0.04,0,-5,-10,-15,-20,坎地沙坦16mgQdN=49,賴諾普利20mgQdN=46,坎地沙