動脈血氣分析 河南省胸科醫(yī)院心外ICU王永婷 什么是動脈血氣分析 血氣分析就是從人體動脈中抽取一定量的血液標本 來檢測動脈血中含有的氧氣分壓 二氧化碳分壓 和血液的PH 還可以計算出氧含量 氧飽合度 碳酸氫根含量等等參數(shù) 動脈血氣反映機體兩個重要器官的功能狀態(tài) 肺 PH 氧分壓 二氧化碳分壓 氧含量腎 PH 碳酸氫根離子 適應(yīng)癥和禁忌癥 各種創(chuàng)傷 手術(shù) 疾病所導(dǎo)致的呼吸功能障礙者呼吸衰竭的患者 使用機械輔助呼吸治療者搶救心 肺復(fù)蘇后 對患者的繼續(xù)監(jiān)測無絕對禁忌癥 懷疑有O2 CO2失衡的病人 如呼吸困難或呼吸短促肺炎 哮喘慢性阻塞性肺病 肺氣腫藥物引起的過度鎮(zhèn)靜換氣過度其他肺部疾病 影響氧氣的交換 比如肺結(jié)核 腫瘤等 懷疑PH 二氧化碳 碳酸氫根失衡的病人糖尿病休克腎衰竭 其他腎臟疾病長時間嘔吐?lián)p失胃酸碳酸氫鈉過量 為什么要進行動脈血氣檢測 可以用來動態(tài)判斷患者通氣和氧合狀態(tài) 是否存在呼吸衰竭 了解機體的酸堿平衡情況 有無代謝紊亂 是監(jiān)測呼吸機治療效果的重要指標之一 也為制定治療方案和護理計劃提供了依據(jù) 動脈血氣分析標本的采集 動脈穿刺的目的 抽取動脈血液標本作血液氣體分析協(xié)助診斷觀察療效 動脈穿刺采血的部位 理論上講全身任何部位動脈均可 理想的部位應(yīng)是表淺易于觸及 穿刺方便 體表側(cè)支循環(huán)較多 遠離靜脈和神經(jīng)的動脈 通常選用橈動脈 肱動脈 股動脈和足背動脈 嬰幼兒可選擇頭皮動脈 也可選擇毛細血管采血 耳垂 手指 足跟 動脈穿刺采血的部位 橈動脈 肱動脈 足背動脈穿刺 優(yōu)勢 位于體表暴露部位 采血時方便操作 弊端 因管腔細小 搏動感較股動脈弱 需要熟悉其準確的解剖位置 掌握正確的操作方法 才可以順利采血 橈動脈穿刺定位方法 患者根據(jù)病情取平臥位或半坐臥位 將腕部伸直略外展 掌心向上 手自然放松 手放在毛巾卷上并保持過伸位 操作者的左手中 食指 定點距腕橫紋一橫指 1 2cm 距外側(cè)0 5cm處 以搏動點明顯部位為準 在食指邊的動脈搏動處 或以橈骨莖突為基點 向尺側(cè)移動1cm 再向肘的方向移動0 5cm 為穿刺點 橈動脈穿刺操作步驟要點 斜刺 逆動脈血流方向穿刺 穿刺角度與皮膚表面呈45 60 用已消毒的手指觸橈動脈搏動的準確位置 使動脈恰在手指的下方 在食指下的動脈搏動處進針 橈動脈穿刺操作步驟要點 直刺 采橈動脈時 食 中指在撓動脈搏動最明顯處的縱向兩側(cè) 相距約1cm固定橈動脈 示 中指應(yīng)都能摸到橈動脈的搏動 中間是搏動最明顯處 注射器在中間垂直進針0 5 1cm 見回血后固定針頭 血抽至2 3ml標注后拔針 局部用無菌棉球壓迫5 10min 針頭進入橈動脈后常引起血管收縮 不能立即見到回血 需稍等片刻后方見回血 不急于進退針頭 以免造成穿刺失敗 一般來講 橈動脈穿刺前應(yīng)行Allen實驗 足背動脈穿刺操作步驟要點 足背動脈的搏動點最明顯處一般在足背 內(nèi) 外踝連線的中點逆動脈血流方向穿刺 穿刺角度與皮膚表面呈45 60 用已消毒的手指觸足背動脈搏動的準確位置 使動脈恰在手指的下方 在食指下的動脈搏動處進針 肱動脈穿刺操作步驟要點 取肱動脈血時 病人平臥或斜坡臥位 上肢伸直略外展 手心朝上 肘關(guān)節(jié)下可墊一軟枕 使病人舒適伸直 穿刺點在肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝肱動脈搏動明顯處穿刺時繃緊皮膚固定血管 在搏動明顯處壓一指印 做進針點的標志 斜刺進針 肱動脈穿刺操作步驟要點 十字交叉法 以肘橫紋為橫軸 肱動脈搏動為縱軸交叉點 0 5cm為穿刺點 在搏動明顯處壓一指印 做進針點的標志 垂直進針 股動脈穿刺 優(yōu)點 股動脈管腔粗大 搏動感強 易于采取 弊端 臨床中一些清醒患者 不愿寬衣解帶配合護士采血 股動脈穿刺 股動脈穿刺需要遮擋病人 脫去內(nèi)褲 患者取仰臥位 充分暴露腹股溝 將穿刺一側(cè)大腿稍向外展外旋 小腿屈曲成90度角 成蛙式 穿刺點的判斷 NAVEL定位法 股動脈穿刺操作步驟要點 患者取平臥位 下肢伸直略外展 必要時臀下墊小枕 觸摸股動脈搏動 在腹股溝韌帶中點下方1 2cm股動脈處 或恥骨結(jié)節(jié)和髂前上棘連線的中點 以搏動點最明顯部位為穿刺點 食 中指放在股動脈兩側(cè) 食 中指都應(yīng)摸到股動脈的搏動 兩指中間是穿刺點 右手持注射器 與皮膚呈90 或45在兩指間垂直進針 如無回血 可緩慢退針 見有鮮紅色回血 右手固定穿刺的深度及方向 左手以最快的速度抽取血液 操作程序 醫(yī)務(wù)人員準備 衣帽整潔 洗手 戴口罩 病人準備 了解患者吸氧狀況或呼吸機參數(shù)設(shè)置 評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況 向病人說明穿刺目的 穿刺方法和術(shù)中注意事項 以取得配合 物品準備 碘伏 無菌治療盤 2ml 5ML無菌注射器一支 血氣穿刺針 肝素鈉一支 軟木塞或橡皮塞 指套或無菌手套 棉簽 檢驗單 核對病人 攜用物至床旁 核對床號 姓名等協(xié)助患者取舒適體位 暴露穿刺部位 選擇動脈 通常選用橈動脈 肱動脈 股動脈和足背動脈 小兒也可選擇頭皮動脈 常規(guī)消毒穿刺點 8 10cm 消毒 左手中 食指或戴指套或無菌手套 穿刺 先用消毒的手指摸清動脈搏動 走向和深度 再穿刺 在兩手間垂直900或與動脈走向成45 600進針 動脈血自動充盈注射器2 3ml 將動脈血氣針置于雙手掌心搓動1分鐘 使血液與肝素充分混勻 貼上姓名標簽 立即送檢15min內(nèi) 注明吸氧方法 氧濃度 呼吸機參數(shù) 體溫 采血時間 整理用物 記錄 注意事項 嚴格注意無菌操作 預(yù)防感染 消毒面積8 10cm穿刺部位按壓5 10min至不出血為止有出血傾向的患者慎用 不選用深動脈穿刺 按壓時間延長或行加壓包扎 使患者情緒處于穩(wěn)定狀態(tài) 盡量一次穿刺成功 哭鬧患兒待呼吸平穩(wěn)30min后再采血若患者飲熱水 洗澡 運動 休息30min后再取血 注意事項 吸痰后20min后再取血 呼吸機參數(shù)穩(wěn)定30min后 FIO2改變15min后采血注射器內(nèi)勿有空氣標本應(yīng)立即送檢 一般從標本采集至監(jiān)測不超過30min 以免影響結(jié)果 特殊情況在冰箱冷藏不超過2h肝素比例控制在1 20 采血量在2 3ml為宜 動脈穿刺抽血操作并發(fā)癥 感染皮下血腫筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷假性動脈瘤動脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難 血氣分析前影響因素及其控制 采血操作不當氣泡的影響抗凝劑的影響標本溶血 凝血的影響標本放置時間的影響患者體溫的影響藥物影響 實驗研究動脈血氣標本注氣前后分析比較 抗凝劑的影響 1 溶血影響測定結(jié)果的原因 動脈穿刺插管術(shù) 適應(yīng)證1 重度休克及危重病人需經(jīng)動脈輸液或輸血 以爭取時間 提高血壓 改善心 腦 腎等重要器官的供血 2 危重及大手術(shù)病人需直接作動脈血壓監(jiān)測 3 需動脈采血進行實驗室檢查 如血氣分析和動脈血乳酸濃度的測定等 4 經(jīng)動脈穿刺施行選擇性動脈造影 或注射抗腫瘤藥物 行區(qū)域性化療 二 禁忌證 有出血傾向 穿刺局部有感染 橈動脈穿刺前應(yīng)進行A11en試驗 陽性者不應(yīng)做穿刺 A1len試驗方法為 囑病人握拳 觀察兩手指尖 同時壓迫橈 尺動脈 然后在放松壓迫尺動脈的同時 讓病人松拳 觀察手指的顏色 如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅 則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好 Allen試驗陰性 如長于5s手掌的顏色仍不變紅 提示橈動脈側(cè)支循環(huán)不佳 Allen試驗陽性 三 操作技術(shù) 1 穿刺徑路 1 橈動脈 病人腕部伸直掌心向上 手自然放松 穿刺點位于手掌橫紋上1 2cm的動脈搏動處 2 肱動脈 病人上肢伸直稍外展 掌心向上 穿刺點位于肘橫紋上方的動脈搏動處 3 股動脈 病人仰臥 下肢伸直稍外展 穿刺點位于腹股溝韌帶中點下方1 2cm的動脈搏動處 4 足背動脈 四 注意事項 1 動脈穿刺術(shù)僅于需動脈采血檢查及動脈沖擊性注射療法時使用 2 穿刺點應(yīng)選擇動脈搏動最明顯處 3 拔針后局部用紗布或棉球壓迫止血 壓迫后仍出血不止者 則需加壓包扎至完全止血 以防形成血腫 4 置管時間不宜超過4d 以防發(fā)生導(dǎo)管源性感染 5 留置的導(dǎo)管應(yīng)采用肝素液持續(xù)沖洗 速度為3ml h 肝素濃度為5u ml 以保證管道通暢 避免局部血栓形成和遠端栓塞 五 并發(fā)癥 動脈穿刺的主要并發(fā)癥是局部血腫 穿刺后壓迫5 10min 可以預(yù)防血腫的發(fā)生 其他常見的并發(fā)癥還有動脈痙攣 感染 周圍組織和神經(jīng)損傷 經(jīng)皮放置動脈插管有導(dǎo)致出血 血腫 血栓 栓塞的可能 一般置管時間以3 5d為宜 不可超過7d 以防細菌污染 如置管期間病人有不明原因的發(fā)熱 應(yīng)考慮有導(dǎo)管污染 一旦發(fā)生此種情況 應(yīng)立即拔除導(dǎo)管 作導(dǎo)管頭端及病人血液的細菌培養(yǎng) 并同時應(yīng)用抗生素 動脈血氣分析作用 可以判斷呼吸功能酸堿失衡 一 判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標 根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為 型和 型 標準為海平面平靜呼吸空氣條件下 1 型呼吸衰竭PaO250mmHg 3 吸氧條件下判斷有呼吸衰竭可見于以下兩種情況 1 若PaCO2 50mmHg PaO2 60mmHg可判斷為吸氧條件下 型呼吸衰竭 2 若PaCO260mmHg可計算氧合指數(shù) 其公式為 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 300mmHg提示 呼吸衰竭 舉例鼻導(dǎo)管吸氧流量2L minPaO280mmHgFiO2 0 21 0 04 2 0 29氧合指數(shù) PaO2 FiO2 80 0 29 300mmHg提示 呼吸衰竭 二 判斷酸堿失衡 1 單純性酸堿失衡常見有四型呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒 2 混合性酸堿失衡傳統(tǒng)認為有四型3 新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸 高AG代酸 高CL 性代酸 代堿并代酸三重酸堿失衡包括呼酸型三重酸堿失衡呼堿型三重酸堿失衡 二 常用的考核酸堿失衡的指標 1 pH指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH log1 H 是反映體液總酸度的指標 受呼吸和代謝因素共同影響 正常值 動脈血pH7 35 7 45 平均值7 40靜脈血pH較動脈血低0 03 0 05pH 7 35時為酸血癥pH 7 45時為堿血癥 2 PCO2血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2正常值 動脈血35 45mmHg平均值40mmHg靜脈血較動脈血高5 7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標 PCO2 45mmHg時 為呼酸代堿的呼吸代償 PCO2 35mmHg時 為呼堿代酸的呼吸代償 3 HCO3 即實際碳酸氫鹽 actualbicarbonate AB 是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3 值正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L動 靜脈血HCO3 大致相等它是反映酸堿平衡代謝因素的指標HCO3 22mmol L 可見于代酸或呼堿代償HCO3 27mmol L 可見于代堿或呼酸代償 4 標準碳酸氫鹽 standardbicarbonate SB 在標準條件下 PCO240mmHg Hb完全飽和 溫度37 測得的HCO3 值它是反映酸堿平衡代謝因素的指標正常值 22 27mmol L平均值 24mmol L正常情況下AB SBAB SB 見于代堿或呼酸代償AB SB 見于代酸或呼堿代償 5 陰離子間隙 AG AG是按AG Na HCO3 Cl 計算所得 其反映了未測陽離子和未測陰離子之差 AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子 即乳酸根 丙酮酸根 磷酸根及硫酸根等 這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積 必定要取代HCO3 的 使HCO3 下降 稱之為高AG代酸 AG可判斷以下六型酸堿失衡 高AG代酸 代堿并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼堿并高AG代酸 三重酸堿失衡 正常范圍AC正常值是8 16mmol L 6 堿剩余 baseexcess BE 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量正常范圍 3mmol L平均為0BE正值時表示緩沖堿增加BE負值時表示緩沖堿減少或缺失它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標 7 PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2正常值80 100mmHg其正常值隨著年齡增加而下降預(yù)計PaO2值 mmHg 102 0 33 年齡 10 0 PvO2正常值40mmHg 三 酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多 PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標 pH作為血液酸堿度的指標 看法是一致的 然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見 主張用HCO3 或BE作為判斷標準但不管使用哪幾項指標 其判斷的結(jié)果基本上是一致的 舉例一 pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol L K 4 5mmo