三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。本標準在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結合公立醫(yī)院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發(fā)展道路。本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。 特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的國際疾病分類手術與操作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確, 規(guī)模適宜。（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。（三）臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省（區(qū)、市）前列。（四）醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術水平與質量處于全國或本省（區(qū)、市）前列。 二、醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。（五）按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。（六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（三）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。（四）建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程。（七）根據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四、應急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。 （三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。 五、臨床醫(yī)學教育（一）教學師資、設備設施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。 六、科研及其成果（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內外經費，開展臨床與基礎相結合的研究工作，并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關資質，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。第二章 醫(yī)院服務 一、預約診療服務（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。 二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調配合。（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診人力資源，配備經過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。 四、住院、轉診、轉科服務流程管理（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（三）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。 五、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。 六、患者的合法權益（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（五）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。 七、投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。 八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章 患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫(yī)囑。（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。 （三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。 六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。 十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質量管理組織（一）有醫(yī)院質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。（五）將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、部門職責與協(xié)調機制。 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 三、醫(yī)療技術管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。（二）醫(yī)療技術管理符合醫(yī)療技術臨床應用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按照規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。 （六）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。 四、臨床路徑和單病種質量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調機制。 （二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。 （三）醫(yī)院對相關臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。 （四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。（七）制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進 （一）由具有法定資質的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者提供規(guī)范的同質化服務。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診療質量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質量和效率。（五）運用國內外權威指南與有關循證醫(yī)學的證據(jù)，結合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 六、手術治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應當記錄在病歷中。（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（五）手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。 七、麻醉管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。 （四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（一）重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。（二）重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。（四）設備、藥品配置達到重癥醫(yī)學科基本設備的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。（五）對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標保障患者的安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防工作，設立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內及責任區(qū)域內的預防傳染病的健康教育工作。 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應當符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法規(guī)的要求。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設置中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標準、醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范等的要求。（四）科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員組成的質量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續(xù)改進活動。 十一、康復治療管理與持續(xù)改進（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。（四）評估康復治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。 （二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。（二）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關培訓教育。 （五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）經醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調配符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗服務。（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結果準確合法。 （六）提供合理使用實驗室信息的服務。（七）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質量控制。 十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南（試行）的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南（試行）要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。（二）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。設立臨床輸血管理委員會。（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 （三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。 二十、介入診療管理與持續(xù)改進（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合放射診療管理規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。（三）掌握介入診療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。 （五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進（一）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部血液透析室基本標準、血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。（四）血液透析機與水處理設備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。（六）執(zhí)行血液透析器復用操作規(guī)范。（七）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法相關法律法規(guī)。（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的要求進行記錄。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（一）依法獲得醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙備案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家公布的法律法規(guī)、技術標準。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 （三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進（一）依法取得放射診療許可證與大型醫(yī)用設備配置許可證，布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定和相關國家標準。（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質。（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。（五）有放射治療裝置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。（六）有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應當有記錄。（八）科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質量控制，并有記錄。 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診