1 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查是主要針對疾病的暴發(fā)或流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的根本目的是及時控制疫情蔓延 確定病因 包括傳染源 傳播途徑 高危人群以及危險因素 以便及時采取針對性措施控制疫情發(fā)展 2 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的主要目的 查明病因 或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素 為進一步調(diào)查研究提供依據(jù) 控制疾病進一步發(fā)展 終止疾病暴發(fā)或流行 預(yù)測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢 評價控制措施效果 進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù) 培訓(xùn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查人員 3 步驟和方法 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查的步驟主要包括組織準(zhǔn)備核實診斷確定暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實病例并計算病例數(shù)描述性分析 三間分布 建立假設(shè)并驗證假設(shè)采取控制措施完善現(xiàn)場調(diào)查和書面報告等十個步驟 4 一 組織準(zhǔn)備 首先要組成現(xiàn)場調(diào)查組 明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù) 現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員組成 一般應(yīng)該包括流行病學(xué) 實驗室和臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員 必要時還應(yīng)增加其他衛(wèi)生專業(yè)和管理人員 現(xiàn)場調(diào)查組應(yīng)有負(fù)責(zé)人 組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作 調(diào)查組成員應(yīng)明確各自的職責(zé) 5 一 組織準(zhǔn)備 現(xiàn)場調(diào)查組在奔赴現(xiàn)場前應(yīng)準(zhǔn)備必需的資料和物品 一般可以包括 相關(guān)調(diào)查表 有時需要在現(xiàn)場根據(jù)初步調(diào)查結(jié)果現(xiàn)場設(shè)計調(diào)查表用于調(diào)查 調(diào)查器材 現(xiàn)場預(yù)防控制器材采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料 聯(lián)系人及聯(lián)系電話 電腦 照相機和個人防護用品等 6 二 核實診斷 核實診斷的目的在于排除醫(yī)務(wù)人員的誤診和實驗室檢驗的差錯 核實診斷可以通過檢查病例 查閱病史及核實實驗室檢驗結(jié)果進行 核實診斷應(yīng)包括相應(yīng)信息的收集 尤其是疾病的特征 從而為明確流行自然史提供線索 7 二 核實診斷 首先 收集病人的基本情況 如年齡 性別 地址 職業(yè)以及發(fā)病日期 對流行作出簡單描述 其次 收集病人的癥狀 體征和實驗室資料 在調(diào)查時 如果疾病是經(jīng)水或食物傳播的 則要詢問接觸的頻率 時間及性質(zhì) 如果疾病自然史是未知的或不能作出適當(dāng)?shù)亩x 則應(yīng)詢問有關(guān)疾病傳播以及危險因子等問題 8 二 核實診斷 最后 根據(jù)病例的臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 與流行病學(xué)資料相互結(jié)合進行綜合分析作出判斷 9 三 確定暴發(fā)或流行的存在 一個較為敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)是發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或流行的前提條件 當(dāng)報告的病例數(shù)量與疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料相比較后 比較容易觀察到實際病例數(shù)量是否超過既往的正常水平 同時應(yīng)分析引起報告數(shù)量增多的可能原因 如報告制度是否改變 監(jiān)測系統(tǒng)是否調(diào)整 診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)是否改變 10 三 確定暴發(fā)或流行的存在 對接診病例的臨床醫(yī)生進行訪談?wù){(diào)查是非常必要的 在調(diào)查中不僅應(yīng)詢問診斷結(jié)果 更應(yīng)詢問病例的癥狀和體征 這能為獲得疾病發(fā)生的線索 確定流行的存在提供有力的證據(jù) 11 四 建立病例定義 現(xiàn)場調(diào)查中的病例定義應(yīng)包括以下四項因素 即患者的時間 地點 人間分布特征以及臨床表現(xiàn) 或?qū)嶒炇倚畔?12 四 建立病例定義 在現(xiàn)場調(diào)查中時間是一個關(guān)鍵因素 所以 一般來說 定義病例最好運用簡單 容易應(yīng)用和客觀的方法 例如 發(fā)熱 肺炎的X光診斷 血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù) 血便或皮疹等 13 四 建立病例定義 在定義病例時 有或沒有實驗室數(shù)據(jù)的均可接受 不過有些病例將會丟失 有些非病例卻被統(tǒng)計進來 例如 在一次甲肝流行時 首先要獲得的就是黃疸史 發(fā)熱和肝功能異常 然后再進一步作病例定義 14 四 建立病例定義 現(xiàn)場調(diào)查早期建議使用 較為寬松 的病例定義 以便發(fā)現(xiàn)更多可能的病例 下面幾點可以幫助你在疾病定義時決定疾病診斷的敏感度和特異度 臨床癥狀明顯和不明顯的比例是多少 是否有些很重要且很明顯的或臨床上能提示某病的癥狀或體征存在 哪種微生物學(xué)或化學(xué)分離 鑒定和血清學(xué)方法最簡單 實用并可靠 15 四 建立病例定義 是否接觸過病人或高危人群 初次調(diào)查后到以后的隨訪檢查或血清學(xué)檢查是否能再次找到病人 如果某病需長時間的隨訪 除目前調(diào)查組人員外 其他人員診斷病例是否簡便易行 在初次調(diào)查中是否所有的病人必須作出明確診斷 或者只針對住院或就診的病人進行調(diào)查 無淪你使用哪種標(biāo)準(zhǔn) 對所有被調(diào)查對象必須運用同一種病例診斷標(biāo)準(zhǔn)并保證沒有偏倚 16 五 核實病例并計算病例數(shù) 核實病例的目的在于根據(jù)病例定義盡可能發(fā)現(xiàn)所有可能的病例 并排除非病例 發(fā)現(xiàn)病例可以通過系統(tǒng)的方法搜索 如加強已有的被動監(jiān)測系統(tǒng) 或者建立主動監(jiān)測系統(tǒng) 提高發(fā)現(xiàn)病例的能力 根據(jù)疾病本身特點和發(fā)生地區(qū)情況 查找病例的方法也應(yīng)該相應(yīng)地有所變化 大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認(rèn)的高危人群 所以 這些疾病的發(fā)現(xiàn)就相對容易 17 五 核實病例并計算病例數(shù) 對于那些沒有被報告的病例 可以利用多種信息渠道 如通過與特定醫(yī)師 醫(yī)院 實驗室 學(xué)校 工廠直接接觸或者應(yīng)用一些宣傳媒體發(fā)現(xiàn) 有時為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細(xì)致的工作 例如醫(yī)師詢問調(diào)查 電話調(diào)查 入戶調(diào)查 病原體分離和培養(yǎng) 血清學(xué)調(diào)查等 發(fā)現(xiàn)并核實病例后 可以將收集到的病例信息列成一覽表 以便進一步計算病例數(shù)量和相關(guān)的信息 18 六 描述性分析 三間分布 是流行病學(xué)工作者面臨的最基本和最重要的任務(wù)之一 其目的是闡明哪些疾病正在流行 在何時 何地 何種人群中流行 通過描述可以達(dá)到以下目的 首先 它為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法 并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素 其次 這一方法用通俗易懂的基本術(shù)語提供了有關(guān)衛(wèi)生事件的詳細(xì)特征 最后 它可以明確衛(wèi)生事件所危害的人群 并提出有關(guān)病因 傳播方式及對衛(wèi)生事件其它方面可供檢驗的假設(shè) 19 描述性分析 一 時間分布 在對流行病學(xué)資料進行分析時 必須始終考慮到時間要素 暴發(fā)或流行的估計要求將特定時間的病例數(shù)與同期的預(yù)期病例數(shù)比較 因此考慮時間的時候 需要明確提出有關(guān)的時段或時期 弄清暴露和衛(wèi)生事件之間的時間關(guān)系 做好時間資料的來源及資料的處理 20 描述性分析 一 時間分布 在適當(dāng)?shù)拈g隔時間 X軸 內(nèi) 描述所發(fā)生的病例數(shù) Y軸 用直方圖表示 這種直方圖稱為流行曲線 流行曲線可用于描述暴發(fā)可能的傳播途徑 流行的大致時間 比簡單的病例線圖要清楚得多 21 描述性分析 一 時間分布 通常從一個簡單的疾病發(fā)病時間圖表中可得到大量的信息 如果疾病的潛伏期是已知的 就能相對準(zhǔn)確地區(qū)別點源暴露 人傳播人或是兩者混合傳播 另外 如果流行在繼續(xù) 你還可以預(yù)測可能發(fā)生多少病例 22 描述性分析 一 時間分布 常見的流行病學(xué)曲線類型 點源傳播 人 人傳播 連續(xù)源傳播 間隔源傳播 23 描述性分析 二 地點分布 描述流行病學(xué)的第二個要素是地區(qū) 地區(qū)特性可提示衛(wèi)生事件的地區(qū)范圍 并有助于建立有關(guān)暴露地點的假設(shè) 在暴發(fā)或流行現(xiàn)場調(diào)查中 地區(qū)資料包括居住地 例如通過人口調(diào)查追蹤 工作地點 學(xué)校 娛樂場所 旅行地點或其他有關(guān)資料 同時還需要收集一些更深入描述在這些地區(qū)活動的特殊資料 例如在建筑物內(nèi)部或辦公室活動的詳細(xì)情況 并需了解有關(guān)人員在這些地方停留的時間 24 描述性分析 二 地點分布 有時疾病發(fā)生在一個獨特的地方 如果能觀察到這點 對病原體和暴露特性則可獲得大量的線索和證據(jù) 供水系統(tǒng) 牛奶供應(yīng) 垃圾處理排出口 風(fēng)向 建筑物間的氣流以及傳播媒介的生態(tài)習(xí)慣在傳播微生物或病原體和確定疾病的危險人群中扮演著重要角色 如果把病例按地理特征描繪成圖 則可能說明其潛在暴露因素的來源和途徑 另外 它可以幫助鑒定傳播媒介或途徑 25 1974年在衣阿華州某市痢疾暴發(fā)時使用的 標(biāo)點地圖 早期分析表明病例沒有居住聚集性 所以追溯可能的傳染源和傳播途徑時 飲水史沒提供有用的線索 但是 后來發(fā)現(xiàn)許多病例的發(fā)生與在密西西比河旁的一個露營公園附近游泳有關(guān) 如圖所示 在疾病流行的3天中 有22個培養(yǎng)陽性的病人在河水中游過泳 明顯提示暴露于同源 最后流行病學(xué)醫(yī)師證實 此次發(fā)病是由于接觸密西西比河水引起 由于公園附近的河水被位于上游5公里處的城市污水處理廠嚴(yán)重污染 并且從露營公園河邊的水樣中培養(yǎng)分離出宋內(nèi)氏痢疾桿菌 26 描述性分析 三 人群分布 按人群特征進行流行病學(xué)分析的目的 在于全面描述病例特征 并發(fā)現(xiàn)病例與普通人群的不同 這將有助于提出與危險因素有關(guān)的宿主特征 其他潛在危險因素以及傳染源 傳播方式和傳播速度的假設(shè) 27 描述性分析 三 人群分布 分析患者的特征 如年齡 性別 種族 職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征 如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征 通常會對查找危險人群提供一個線索 甚至找出一個特異的暴露因素 有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族 有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān) 28 描述性分析 三 人群分布 想收集所有與人群有關(guān)的潛在危險因素和暴露因素是不可能的 不過 對疾病宿主 傳播途徑 高危人群認(rèn)識越多 你將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息 以決定如何防治疾病 29 七 建立并驗證假設(shè) 假設(shè)是利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測暴發(fā)或流行的來源 假設(shè)必須建立在研究設(shè)計之前 通常會考慮多種假設(shè) 一個假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項因素 危險因素來源 傳播的方式和載體 引起疾病的特殊暴露因素 高危人群 30 七 建立并驗證假設(shè) 假設(shè)應(yīng)該具備如下特征 合理性 被調(diào)查中的事實所支持 包括流行病學(xué) 實驗室和臨床特點 能夠解釋大多數(shù)的病例 31 七 建立并驗證假設(shè) 建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意 注意現(xiàn)場的觀察 始終保持開放的思維 請教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家 32 七 建立并驗證假設(shè) 通過調(diào)查分析建立假設(shè)的難度是很大的 必須仔細(xì)審核資料 綜合分析臨床 實驗室及流行病學(xué)特征 假設(shè)可能致病的暴露因子 必須從病人的既往暴露史找出可能致病的因子 如果病人和非病人既往暴露史無明顯差異 則要建立另一種新的假設(shè) 這就要求具有想象力 耐力 有時還要反復(fù)調(diào)查多次后才能得到比較準(zhǔn)確的結(jié)論 33 八 采取控制措施 應(yīng)根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和預(yù)防措施 預(yù)防控制的主要措施包括消除傳染源 減少與暴露因素的接觸 防止進一步暴露和保護易感 高危人群 最終達(dá)到控制 終止暴發(fā)或流行的目的 34 八 采取控制措施 現(xiàn)場調(diào)查過程中調(diào)查和控制處理應(yīng)同時進行 即在現(xiàn)場調(diào)查開始不僅要收集和分析資料 尋求科學(xué)的調(diào)查結(jié)果 而且應(yīng)當(dāng)采取必要的公共衛(wèi)生控制措施 尤其在現(xiàn)場調(diào)查初期可以根據(jù)經(jīng)驗或常規(guī)知識先提出簡單的控制和預(yù)防措施 35 八 采取控制措施 調(diào)查和控制同時進行的原因是 如果只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制措施 會引起社會公眾的誤解甚至引起法律訴訟 現(xiàn)場調(diào)查中采取措施并觀察其效果 也是認(rèn)識疾病傳染源 傳播機制的重要內(nèi)容 36 八 采取控制措施 針對群體性疾病 最優(yōu)先的也是貫穿始終的是控制疾病發(fā)展 調(diào)查與控制并重 控制優(yōu)先 不可為調(diào)查 清楚 而延誤控制 也不可強調(diào) 控制 而不去調(diào)查原因 這樣的話難以避免再次發(fā)生 37 八 采取控制措施 一般來講 在不同階段 調(diào)查和控制的側(cè)重有所不同 若流行病學(xué)原因不明 不管致病因子是否清楚 均難以采取有針對性的措施 則應(yīng)以調(diào)查為重點 盡快查明原因 若流行病學(xué)病因查清 則應(yīng)立即采取有針對性的措施 特別是在致病因子不明時 應(yīng)做到控制和調(diào)查并重 38 調(diào)查和控制的關(guān)系 39 九 完善現(xiàn)場調(diào)查 為了完整 準(zhǔn)確地評價流行或暴發(fā)的流行特征 需要找出更多的病例 更好地確定流行強度或評價一個新的檢驗方法檢出病例的技術(shù) 因此可能需要一個更詳細(xì)的研究 40 九 完善現(xiàn)場調(diào)查 使現(xiàn)場調(diào)查更完善 最重要的是提高病例鑒別的敏感性和特異性 以及得到更準(zhǔn)確及真實的受累及的人數(shù) 即提高有關(guān)分子和分母的質(zhì)量 例如血清學(xué)調(diào)查和較完整的臨床資料結(jié)合在一起 通常能提高病例數(shù)的準(zhǔn)確度以及較準(zhǔn)確的高危人群 另外 對確診病例的再次面談可能獲得有關(guān)接觸暴露因子的程度或劑量反應(yīng)等粗略的量化數(shù)據(jù) 這是認(rèn)識某種疾病病原學(xué)有用的信息 41 十 書面報告 通常調(diào)查組的最后一項任務(wù)是撰寫一份書面報告 記錄調(diào)查情況 結(jié)果及建議 現(xiàn)場調(diào)查工作的書面總