.早搏的診斷和鑒別診斷2014-05-07 19:52閱讀： 1536 來源：河北醫大附屬廊坊市中醫院責任編輯：佟潤國導讀 早搏，臨床上很常見，也是心律失常中最主要的部分，根據早搏異位起搏點的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯律間期型等。 早搏，臨床上很常見，也是心律失常中最主要的部分，根據早搏異位起搏點的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯律間期型等。 一、早搏的共同特征-聯律間期和代償間歇 二、學習早搏，一定要熟悉不應期的特點 從心肌的收縮性特性來說，一個心動周期是有收縮期和舒張期兩部分組成，從心肌的興奮性的特點來說，一個心動周期是有興奮期和不應期兩部分組成，以心室肌為例，QRS波起始部就已經喪失了興奮性而進入有效不應期，相當于心電圖的QRS波起點到T波的前支，而相對不應期相當于T波的降支。對于心房激動落在有效不應期一般情況下是不能下傳心室的，形成未下傳，落在相對不應期中的心房激動可以下傳心室，但是傳導緩慢，容易造成室內差傳，落在應激期的心房激動常?？梢哉Ｏ聜鳎a生正常的QRS波。 下表來自臨床心電圖詳解和診斷88頁 三、按照竇房結-心室的從上到下的順序，把早搏分為房性早搏，交界性早搏，室性早搏，每類早搏各有其特點 房性早搏 房性早搏特點： 1.1.提早的房P形態與竇P稍有差異 1.2.P-R0.12秒 1.3.房早后可有正常QRS或變形QRS,也可無QRS 1.4.代償間歇不完全 1.5.提早的房早P可與前一心搏T波相融合 總體來講，房性早搏不外乎以下三種形態，這三種形態與心室的不應期有直接的關系，熟練掌握心室不應期與心電圖的對應關系是至關重要的。 房性早搏伴有室內差傳很容易和室性早搏相混淆，如下圖，可見提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常竇性T波，考慮T波隱藏著提前出現的房性P波，下傳產生QRS波變形，為室內差傳，如果是室性早搏，雖然QRS波形也不同于正常竇性下傳，但是寬QRS波群前不會有相關的心房波。 成對的房性早搏和陣發性房速容易混淆，一般連續出現三次以上的房性早搏為陣發性房速，下圖中，最后面的幾次心動周期為正常的竇性周期，可以看到正常的T波是什么樣子，然后看前面的T波，T波形態都有所變化，所以前三次提前的激動為房性早搏二聯律伴有室內差傳，中間一部分可見連續兩次QRS波群，仔細觀察可見三次提前的心房波，而且PR間期逐漸延長，考慮陣發性房速伴有文氏型傳出阻滯。 房性早搏的提前P波常常和前面的T波疊加或融合，分析的時候學會注意觀察T波形態是鑒別房性早搏的基礎，如下圖中，第三個QRS波前的T波呈現雙峰形態，第一峰之前的部分和其他正常下傳的T波形態相同，可以肯定為T波，第二峰較尖，形態和竇性P波的形態不同，考慮為提前的房性早搏。房性早搏沖動常侵入竇房結，使后者提前除極，竇房結自發除極再按原周期重新開始，形成不完全性代償間歇， 房性早搏中常常存在聯律現象，兩個正常激動跟隨一個房性早搏，連續出現三組以上的為房性早搏三聯律，一個正常激動跟隨一個房性早搏，連續出現三組以上的情況為房性早搏二聯律，這些現象要與竇性心律不齊鑒別，房性早搏的前提是一定要有聯律間期和不全代償間歇，而且每個早搏的聯律間歇和代償間歇幾乎相等，而竇性心律不齊常常找不出相同的聯律間期和代償間歇。 房性早搏未下傳形成二聯律的患者，如果不仔細觀察提前的房性P波，常常容易誤診為顯著竇性心動過緩，從而誤診為病態竇房結綜合癥。由于房性早搏產生的不完全代償間歇，看似心室率緩慢，其實真正的竇性心率并不一定減慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可確診為房性早搏未下傳。 下圖中，第三個T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的竇性激動地T波，P波落在前一次心室的絕對不應期不能下傳心室，所以是典型的房性早搏未下傳，其后產生不完全代償間歇。 在心電圖中有時出現長間期，需要考慮的問題較多，比如竇房阻滯，房性早搏未下傳，竇性停搏，II度房室阻滯等，竇房阻滯中II度文氏型阻滯常可見到PP間期逐漸縮短后出現長間歇，長間歇中沒有相關的P波，II度莫氏型阻滯中長間歇應該等于兩個正常的竇性周期，而長間歇中也不應該出現相關的P波，竇性停搏的長間歇一般和竇性周期沒有倍數關系，長間歇中沒有相關的心房波，II度房室阻滯中長間歇中可以見到竇性P波，P波出現的位置正好是竇性激動應該出現的位置，下圖中的房性早搏未下傳在長間歇中可以見到提前出現的心房波，T波明顯變形，說明有提前的房性早搏位于其中，如果在長導聯中可以見到正常下傳的房性早搏時出現了多個長間歇，應該仔細尋找長間歇中的T波中是否隱藏有心房波。 房性早搏伴室內差傳最容易和室性早搏混淆，鑒別要點： 1.房性早搏伴心室內差異性傳導時有提前的異位 P波且出現時間多較早， 常在前一次竇性激動的T波降支或稍后，而室性早搏則無。 2.房性早搏伴心室內差異性傳導的QRS波多表現為不同程度右束支阻滯的波形而室性早搏QRS波形態無一定規律性，且寬大畸形常較明顯。 3.房性早搏伴心室內差異性傳導時代償間歇不完全，而室性早搏的代償間歇完全。 下圖中提前的房性波，后跟寬大畸形QRS,診斷室內差傳，注意和室性早搏鑒別 在房性早搏中除了上面所述的三種形態以外，很少見的還有間位性房性早搏，當房性早搏發生在兩個正常心動周期之中， 不干擾正常的心動周期時稱為間位性房性早搏。應與成對房性早搏鑒別： 1.發生間位性房性早搏時，早搏沖動可傳入竇房交界區使其產生不應期，致使房性早搏之后第一個竇性激動的竇房傳導時間延長，結果使含有間位性房性早搏的前后兩個竇性P波間期長于其他竇性PP間期， 間位性房性早搏之后的第2個竇性激動仍按時發放， 并有正常的竇房傳導，因此， 間位性房性早搏之后的第1個竇性PP間期短于正常竇性PP間期，如果將包括房性早搏在內的PP間期與房性早搏之后的PP間期相加，則其時間總和與正常兩個竇性PP間期接近或相等。 2.兩個房性早搏連續發生時， 其激動可傳入竇房結并使之激動，竇房結在第2個房性早搏激動之后，可重新安排發放激動，故從第2 個房性早搏到下一個竇性P波的時間等于正常竇性PP間期加第2個房性激動逆行通過竇房交界區的時間，結果大大長于正常的竇性PP間期。 下圖中雖然不符合上面所說的PP間期改變，但竇性周期并沒有發生改變，說明間位性房性早搏并沒有侵及到竇房結，但是本圖也不排除存在竇性回波。 另外房性早搏還有一些相對較難的情況就是隱匿性房性早搏，可以表現為二聯律、三聯律 四聯律等，多符合下列條件。 1.隱匿性房早二聯律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈特殊分布規律，即顯性房早之間的竇性心搏總是呈奇數1、3、5、7、9 等，符合公式2n1的規律，稱為隱匿性房早二聯律。 2.偶數變異型隱匿性房早二聯律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到2個相鄰非插入型顯性房早之間夾著的竇性心搏總是呈偶數2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的規律，稱為偶數變異型隱匿性房早二聯律。 3.隱匿性房早三聯律：當長時間心電圖記錄時，有時可觀察到房早呈另一種特殊分布規律，即顯性房早之間夾著的竇性心搏是呈偶數與奇數交替出現，即為2、5、8、11、14 等，符合公式3n1的規律，稱為隱匿性房早三聯律。 4.隱匿性房早四聯律：當長時間心電圖記錄時，頻發房早之間夾著的竇性心搏也為奇數，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n1的規律，稱為隱匿性房早四聯律 2.交界性早搏 交界性早搏特點： 1.1.提前的QRS波為室上性 1.2.QRS波前有逆行P波，則P-R0.12秒 QRS波后有逆行P波，則R-P0.20秒 逆行P波可與QRS波重疊 QRS波前有直立P波，P-R0.12秒，代償間歇不完全，而交界性早搏的P-R間期0.12秒，代償間歇完全。當房性早搏的P波與T波相重疊時，易誤診為未出現逆行性P波的交界性早搏，鑒別的要點在于識別T波中是否隱藏有異位P波，可通過對比同一導聯上的T波的形態來判斷。發生較晚的未出現逆行性P波的交界性早搏， 如QRS波恰好位于竇性P波之后，則可能誤診為房性早搏，但根據QRS波之前的P波系提前的竇性P波，P-R間期0.12秒可與房性早搏鑒別。 下圖中提前的QRS波前也有逆行P波，但是PR間期明顯延長大于0.12秒,代償間歇不完全，對于這種情況，考慮起源點為左房下部，向上除極心房后再沿房室交界區下傳心室。診斷房性早搏更為合適。 這兩次激動前面和后面各有一處頓挫，按照竇性周期測量，應該為竇性P波存在的位置，從時間上看心房和心室沒有下傳關系，考慮起搏點在交界區，上傳激動心房時遇到竇性P波發生干擾，向下激動心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。 下圖為間位性交界性早搏，圖中竇性周期沒有發生改變，插入性的QRS波前也沒有相關的P波。QRS波形態和正常下傳的竇性激動一致。 交界性早搏伴室內差傳與室性早搏的鑒別： 1.無逆行性P波而有伴有室內差傳的交界性早搏很難與室性早搏鑒別， 如果逆行性P波位于差異傳導的QRS波之后， 則易誤診為伴有逆行性傳導的室性早搏，一般采取RP間期小于0.16秒和只有畸形的QRS波之前出現逆行性P波， 且PR 間期0.12秒 1.2.其前無相關P波，其后偶有逆行P波 1.3.代償間歇完全 1.4.多數主波與T波方向相反。 室早很少能逆傳心房，提前激動竇房結，故竇房結沖動發放未受干擾，室早后出現完全性代償間歇，即包含室早在內的兩個下傳的竇性搏動之間期，等于兩個竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個竇性搏動之間，不產生室早后停頓，稱為間位性室早。在間位性早搏中最常見到干擾性的PR間期延長，主要是因為室性早搏逆傳心房過程中在房室交界區隱匿性的上傳，沒有奪獲心房但是對下一次到來的竇性激動產生不完全性干擾造成的，如果產生完全性干擾，則形成完全代償間歇的室性早搏。 下圖中間位性室早隱匿性上傳干擾隨后的PR間期明顯延長，導致后面跟隨的RR間期縮短，酷似提前出現，容易誤診為房性早搏 間位性室性早搏和室性反復心搏極易混淆，應該注意觀察室性早搏后的P波方向，室性反復心搏中P波應該為逆行P波，是因為室性早搏逆傳心房所致，而間位性室性早搏的P波應該為竇性P波位置，PR間期多見延長，是因為室性早搏隱匿性室房上傳不完全干擾所致。下圖來自網絡。 室早的類型室早可孤立或規律出現。二聯律是指每個竇性搏動后跟隨一個室早；三聯律是每兩個正常搏動后出現一個室早；如此類推。連續發生兩個室早稱成對室早。連續三個或以上室早稱室性心動過速。同一導聯內，室早形態相同者，為單形性室早；形態不同者稱多形或多源性室早。 下圖中寬大畸形QRS波提前出現，并且均按照一個正常跟著一個異常出現，室性早搏二聯律 下圖中寬大畸形QRS波提前出現，并且均按照兩個正常跟著一個異常出現，室性早搏三聯律 有時候，間歇性預激綜合征的心電圖也容易和舒張晚期的室性早搏混淆，下圖中寬大畸形QRS波提前出現，并且均按照兩個正常跟著一個異常出現，室性早搏三聯律，寬大QRS波形態和正常下傳相似，起始部分寬大，很容易和間歇性預激綜合征混淆，間歇性預激綜合征QRS波群前可見縮短的PR間期，而室性早搏往往見不到竇性P波。 室性并行心律，心室的異位起搏點獨立地規律發放沖動，并能防止竇房結沖動入侵。其心電圖表現為： 1. 配對間期不恒定，與室早的配對間期恒定不同； 2. 長的兩個異位搏動之間期，是最短的兩個異位搏動問期的整倍數； 3. 當主導心律的沖動下傳與心室異位起搏點的沖動幾乎同時抵達心室，可產生室性融合波，其形態介乎以上兩種QRS波群形態之間。 下圖方框中是室性早搏，聯律間期不等，圓圈中存在第三種QRS波形態，其前有竇性P波，但PR間期較短，考慮室性融合波，符合上述的三個方面的條件，診斷并行心律型室性早搏。 室性早搏與心室奪獲鑒別：在不完全性房室分離的心電圖中，常出現心室奪獲波，由于它具有提前出現的特點，且有時因心室仍處于相對不應期而使QRS波發生畸形，易誤診室性早搏，心室奪獲時畸形的QRS波之前有竇性P波，QRS波形態及時間無改變或較輕，而室性早搏時其前無竇性P波，QRS波的形態及時間有改變，寬大畸形明顯。心室奪獲與竇性激動的聯律間期不固定，無代償間歇，而室性早搏與竇性激動的聯律間期多固定，常有代償間歇，且長于基本心動周期。 根據室早的特點可分為以下種類：特寬型：QRS時限0.16s.特矮型：QRS振幅10mm.特早型：RonT（收縮早期室性期前收縮）。特晚型：RonP（舒張晚期室性期前收縮）。特短型：聯律間期0.04s.特平型：QRS波頂峰呈水平或挫折。雙向型；QRS波群正、負向交替出現。梗塞型：V4-6有異常Q.預警型：多形，多源，多類，連發，短陣室速。一致型：QRS波與ST-T方向一致。這些種類的室性早搏臨床上危險程度較高，應該給與高度重視。 竇性早搏 在早搏中，還有一種竇性早搏，雖然起搏點仍然在竇房結，但是由于具備相同的聯律間期，具備典型的等代償間歇，所以把它歸為早搏。 竇性早搏特點 1.1.提早的P波形態與竇P相同 1.2.有固定的聯律間期 1.3.早搏后代償間歇恰等于一個竇性周期 1.4.可以偶發或頻發，也可形成聯律 竇性早搏應注意與房性早搏相鑒別 竇性早搏時P波只是提前出現，形態不變；而房性早搏時P波形態則與竇性P波不同，當起源于竇房結附近的房性早搏與竇性早搏則較難鑒別。 P波形態相同，提前出現，可以考慮竇性早搏二聯律，但很難與竇房阻滯3:2鑒別，下圖來自臨床心電圖詳解和診斷91頁 如果竇性早搏形成二聯律時應注意與3:2竇房阻滯鑒別，竇性早搏之后的代償間歇等于正