兒科急危重癥 觀察識別與處理 護士工作職責一 認真執行各項護理制度和技術操作規程 正確執行醫囑 二 密切觀察并記錄病人的病情變化 病情觀察是難點之一 兒科病人的特點決定1 起病急 變化快 2 無明確的主訴 檢查不配合 3 需要仔細觀察分析得到結論 常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭 包括 六衰 腦功能衰竭 各種休克 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 腎功能衰竭 衰竭的臟器數目越多 說明病情越危重 兩個以上稱 多臟器功能衰竭 而最危重的情況莫過于心跳驟停 呼吸衰竭和休克的識別嬰兒和兒童呼吸心跳停止很少是突發事件 往往是呼吸和循環功能進行性惡化而導致的終末結果 無論疾病初發狀況或疾病發展過程如何 當疾病惡化時 其最終的共同途徑是發生心肺衰竭和可能出現心跳呼吸停止 若臨床醫生護士能判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現并立即給予治療 通常可預防心跳呼吸停止的發生 一旦心跳停止 脈搏消失 預后很差 呼吸衰竭 臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合 由肺部疾病 氣道病變 氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸做功等原因引起 發生呼衰前可有一個代償期 病人通過改變呼吸頻率或呼吸深度來維持足夠的氣體交換 代償期出現呼吸做功增加 以呼吸困難 氣促 鼻翼扇動 輔助呼吸肌參與呼吸 吸氣三凹征和心動過速等臨床體征為特征 傳統呼衰的定義強調血氣分析 但這種診斷存在一些問題 動脈血氣不易獲得 單純血氣不能幫助診斷 血氣結果應結合病人臨床表現 任何嬰兒和兒童當有呼吸困難 意識狀態改變 青紫或蒼白 或嚴重創傷時均有潛在呼吸衰竭存在 潛在呼衰和呼衰的區別 觀察 呼吸道不通暢 氣道阻塞 進氣狀況 胸廓起伏 呼吸頻率 快 慢 體溫 呼吸做功 三凹征 鼻扇等 心率 脈搏 皮膚灌注 意識水平對癥處理后上述癥狀未改善 呼衰可能已經存在 嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現 1 呼吸頻率增快 呼吸做功增加或呼吸音減弱2 意識狀態改變或對父母和疼痛的反應減弱3 肌張力降低4 青紫 休克 是機體不能輸送足夠的氧和營養物質以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥 它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現 休克時心輸出量可以正常 增高或降低 血壓也可以正常 增高或下降 休克分為 代償性和失代償性 代償性休克時血壓正常 失代償性休克以低血壓為特征 且通常是低心輸出量 休克的臨床體征 心動過速 意識改變 尿少 肌張力低 中央動脈搏動減弱 外周動脈搏動減弱或消失及毛細血管再充盈時間延長 在溫暖環境下 心動過緩 低血壓 呼吸不規則是晚期 臨終的臨床體征 心力衰竭 1 呼吸急促 嬰兒 60 min 幼兒 50 min 兒童 40 min 心動過速 嬰兒 160 min 幼兒 140 min 兒童 120 min 心臟擴大 體檢 X線或超聲心動圖 煩躁 哺喂困難 體重增加 尿少 浮腫 多汗 發紺 咳嗽 陣發性呼吸困難 2項以上 2 以上4項加以下1項 或以上2項加以下2項 即可確診心力衰竭 肝臟腫大 嬰幼兒肋下 3cm 兒童 1cm 進行性肝腫大或伴壓痛更有意義 肺水腫 奔馬律 3 嚴重心力衰竭可出現周圍循環衰竭 三 危重癥觀察及評估的萬用步驟1 初級評估 ABCsA氣道 外觀 氣道通暢 是否有異物B呼吸 頻率 做功 功效 皮膚顏色C循環 循環 心率 脈搏 血壓 灌注 腦 腎 皮膚 crtD腦灌注 意識狀態 AVPU 瞳孔E暴露 外傷 A氣道 1 外觀 動作 肌張力 說話 哭鬧 皮膚顏色 溫度 溫暖環境下 蒼白 青紫 發花或灰暗 手足涼2 氣道通暢 擺正體位 打開氣道 仰頭提頜 吸痰 高級氣道 疑有外傷應固定頸椎 管理 氣管插管 放置鼻咽通氣道 昏迷 氣管切開 持續正壓通氣 2分以上應胃腸減壓 是否有異物 解除氣管異物 B呼吸 頻率 快 慢 呼吸做功 三凹征 鼻扇 點頭呼吸 呻吟 呼氣延長 呼吸功效 進氣 胸廓起伏聽診雙肺換氣 皮膚顏色 溫暖環境下 蒼白 灰暗 發花 青紫 涼 SPO2 C循環 1 循環 心率 快 慢 脈搏 中央 外周動脈搏動 健側 中央脈搏波動消失是臨終體征 應當心臟停跳治療 血壓2 灌注 腦 意識狀態 腎 尿量 1 2ml kg h 皮膚 顏色 溫度crt 毛細血管再充盈 2s D腦功能 意識狀態 AVPU A清醒V對聲音有反應P對疼痛有反應U無反應 瞳孔反射E暴露 除去衣物 檢查有無外傷 測中心T 根據上述快速的心肺評估將患兒分為 1 穩定2 潛在的呼吸衰竭 休克3 確診呼衰 休克4 心肺衰竭在對癥處理后必須進行反復的的臨床評估 萬用 生命八大征與致命八大征T 體溫 40 5 P 脈搏 180次 分R 呼吸 急促 不能說話 小兒不能吃奶 BP 血壓 低C 神志 昏迷 譫妄 抽搐A 瞳孔 散大U 尿量 35 時氧分壓低于90 兒科病人 特別是嬰兒還應關注哭聲 進食情況 大小便情況等 萬用 急救流程 適用于任何急危重癥A 判斷 氣道 快速判斷后開放氣道B 呼吸 給氧 人工呼吸C 循環 心臟 血管 血液D 評估 搶救過程中不斷檢查和床旁持續監測生命八征 兒科護理觀察及處理的常識兒童生命體征正常值年齡心率呼吸新生兒 0 28d 120 14040 55嬰兒期 1 12月 110 13030 60幼兒期 1 3歲 100 12025 40學齡前期 4 7歲 80 10020 25學齡后期 8 14歲 70 9018 20 年齡收縮壓舒張壓出生12h內體重 1000g39 5916 36出生12h內體重3kg50 7025 45新生兒60 9020 601 6個月70 10030 456 12個月90 10535 451 2歲85 10540 502 7歲85 10555 657 12歲90 11060 752歲以上兒童血壓計算公式 收縮壓 年齡 2 80mmhg舒張壓 收縮壓的1 2或1 3 不同年齡最低血壓值 年齡收縮壓 mmhg 足月兒 0 28d 10歲 90 1 體重 kg 的計算 6個月內3 月齡 0 76 12個月6 月齡 0 252歲以上年齡 2 82 休克擴容液體 NS 新生兒10ml kg嬰幼兒20ml kg10 15分進入 臨床上一般都30分鐘3 胸外心臟按壓 指征心率 60次 分 位置 乳頭連線與胸骨柄交叉處下1 2cm深度 胸廓前后徑的1 2或1 3頻率 新生兒按壓頻率120次 分 按壓與呼吸2分5循環比3 1 嬰幼兒按壓頻率100次 分 按重新評估壓與呼吸比單人30 2 雙人15 2 4 正壓通氣的指征 正壓通氣2分鐘以上要胃腸減壓 呼吸暫停會喘息樣呼吸 心率 100次 分 盡管給予100 氧 仍有持續中央性青紫5 在氣管插管 正壓通氣下病情惡化的原因 氣管插管內阻塞D 插管位置移動 脫管O 張力性氣胸P 機械故障E 6 氣管插管