肝膽病證 眩暈 目錄 概述 病因病機 診察要點 辨證論治 預防調(diào)護 結語 臨證備要 概述 一概念 眩是指眼花或眼前發(fā)黑 暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉 二者常同時并見 故統(tǒng)稱為 眩暈 輕者閉目即止 重者如坐車船 旋轉不定 不能站立 或伴有惡心 嘔吐 汗出 甚則昏倒等癥狀 二文獻摘要 一 病名眩暈最早見于 黃帝內(nèi)經(jīng) 稱之為 眩冒 二 病因病機1 屬肝所主如 素問 至真要大論 云 諸風掉眩 皆屬于肝 2 因虛致病 與髓海不足 血虛因素有關 靈樞 海論 曰 髓海不足 則腦轉耳鳴 脛酸眩冒 靈樞 衛(wèi)氣 說 上虛則眩 景岳全書 眩運 篇中指出 眩運一證 虛者居其八九 而兼火兼痰者 不過十中一二耳 強調(diào)指出 無虛不能作眩 3 痰飲有關漢代張仲景認為 痰飲是眩暈的重要致病因素之一 金匱要略 痰飲咳嗽病脈證并治 說 心下有支飲 其人苦冒眩 澤瀉湯主之 而 丹溪心法 頭眩 中則強調(diào) 無痰則不作眩 提出了痰水致眩學說 3 從風火立論 素問玄機原病式 五運主病 中言 所謂風氣甚 而頭目眩運者 由風木旺 必是金衰不能制木 而木復生火 風火皆屬陽 多為兼化 陽主乎動 兩動相搏 則為之旋轉 主張眩暈的病機應從風火立論 素問 六元正紀大論 云 木郁之發(fā) 甚則耳鳴眩轉 5 外邪致病 靈樞 大惑論 中說 故邪中于項 因逢其身之虛 人于腦則腦轉 腦轉則引目系急 目系急則目眩以轉矣 6 現(xiàn)代認識 血瘀致眩 如跌仆損傷 三 治療原則 醫(yī)學正傳 眩運 言 大抵人肥白而作眩者 治宜清痰降火為先 而兼補氣之藥 人黑瘦而作眩者 治宜滋陰降火為要 而帶抑肝之劑 指出眩暈的發(fā)病有痰濕及真水虧虛之分 治療眩暈亦當分別針對不同體質(zhì)及證候 辨證治之 四 為中風之先兆 醫(yī)學正傳 眩運 還記載了 眩運 中風之漸也 認識到眩暈與中風之間有一定的內(nèi)在聯(lián)系 三 討論范圍 眩暈是臨床常見癥狀 可見于西醫(yī)的多種疾病 梅尼埃綜合征 高血壓病 低血壓 腦動脈硬化 椎 基底動脈供血不足 貧血 神經(jīng)衰弱等 臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者 均可參考本節(jié)有關內(nèi)容辨證論治 病因病機 一病因1 情志不遂 憂郁惱怒太過2 年高腎虧 年高 多病 體虛 房勞過度3 病后體虛 久病體虛 憂思勞倦 失血4 飲食不節(jié) 嗜酒無度 過食肥甘 5 跌仆損傷 瘀血內(nèi)阻 跌仆墜損 頭腦外傷 二 病機 情志不遂 年高腎虧 病后體虛 飲食不節(jié) 跌仆墜損頭腦外傷 肝氣郁結 氣郁化火 肝陰耗傷 風陽易動 陰精虧虛 髓海空虛 脾胃虛弱氣血乏源 氣虛清陽不升血虛清竅失養(yǎng) 損傷脾胃痰濕內(nèi)生痰阻中焦 清陽不升 瘀血停留阻滯經(jīng)脈 清竅擾被 清竅失養(yǎng) 眩暈 氣血不能上榮 2 病機小結 病因 情志不遂 年高腎虧 病后體虛 飲食不節(jié) 跌仆損傷基本病理 虛實兩端 虛者為髓海不足 或氣血虧虛 清竅失養(yǎng) 實者為風 火 痰 瘀擾亂清空 病理因素 風 火 痰 瘀 病位 頭竅 病變臟腑 與肝 脾 腎三臟相關 肝乃風木之臟 其性主動主升 若肝腎陰虧 水不涵術 陰不維陽 陽亢于上 或氣火暴升 上擾頭目 則發(fā)為眩暈 脾為后天之本 氣血生化之源 若脾胃虛弱 氣血虧虛 清竅失養(yǎng) 或脾失健運 痰濁中阻 或風陽夾痰 上擾清空 均可發(fā)為眩暈 腎主骨生髓 腦為髓海 腎精虧虛 髓海失充 亦可發(fā)為眩暈 病性 以虛者居多 氣虛血虧 髓海空虛 肝腎不足所導致的眩暈多屬虛證 因痰濁中阻 瘀血阻絡 肝陽上亢所導致的眩暈屬實證 轉化 脾胃虛弱腎精不足陰損及陽陰陽兩虛精不化氣腎陽不足 痰濕中阻 氣血虧虛 痰火上蒙 火盛傷陰 陰虧于下 肝陽上亢 水不涵木 瘀血 風陽 久病入絡 中風暈厥 診查要點 一 診斷依據(jù) 1 頭暈目眩 視物旋轉 輕者閉目即止 重者如坐車船 甚則仆倒 2 嚴重者可伴有頭痛 項強 惡心嘔吐 眼球震顫 耳鳴耳聾 汗出 面色蒼白等表現(xiàn)暈厥的可能 3 多有情志不遂 年高體虛 跌仆損傷等病史 二 病證鑒別1 眩暈與中鳳 2 眩暈與暈厥 三 相關檢查 測血壓 查心電圖 超聲心動 檢查眼底 腎功能等 有助于明確診斷高血壓病及高血壓危象和低血壓 查頸椎X線片 經(jīng)顱多普勒檢查有助于診斷椎 基底動脈供血不足 頸椎病 腦動脈硬化 必要時作CT及MRI以進一步明確診斷 檢查電測聽 腦干誘發(fā)電位等 有助于診斷梅尼埃綜合征 檢查血常規(guī)及血液系統(tǒng)檢驗有助于診斷貧血 辨證論治 一 辨證要點1 辨相關臟腑 2 辨標本虛實 二 治療原則 眩暈的治療原則是 補虛瀉實 調(diào)整陰陽 虛者 滋養(yǎng)肝腎 補益氣血 填精生髓 實證 平肝潛陽 清肝瀉火 化痰行瘀 三 證治分類1 肝陽上亢證 主證 眩暈 耳鳴 頭目脹痛 兼證 口苦 失眠多夢 遇煩勞郁怒而加重 甚則仆倒 顏面潮紅 急躁易怒 肢麻震顫 舌脈 舌紅苔黃 脈弦或數(shù) 證機概要 肝陽風火 上擾清竅 治法 平肝潛陽 清火熄風 代表方 天麻鉤藤飲加減 本方功用平肝潛陽 清火熄風 可用于肝陽偏亢 風陽上擾而導致的眩暈 常用藥 天麻 石決明 鉤藤平肝潛陽熄風 牛膝 杜仲 桑寄生補益肝腎 黃芩 山梔 菊花清肝瀉火 白芍柔肝滋陰 加減 1 若肝火上炎 口苦目赤 煩躁易怒者 酌加龍膽草 丹皮 夏枯草 2 若肝腎陰虛較甚 目澀耳鳴 腰酸膝軟 舌紅少苔 脈弦細數(shù)者 可酌加枸杞子 首烏 生地 麥冬 玄參 3 若見目赤便秘 可選加大黃 芒硝或當歸龍薈丸以通腑泄熱 4 若眩暈劇烈 兼見手足麻術或震顫者 加羚羊角 石決明 生龍骨 生牡蠣 全蝎 蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風 清熱止痙 2 氣血虧虛證 主證 眩暈動則加劇 勞累即發(fā) 兼證 面色晄白 神疲乏力 倦怠懶言 唇甲不華 發(fā)色不澤 心悸少寐 納少腹脹 舌脈 舌淡苔薄白 脈細弱 證機概要 氣血虧虛 清陽不展 腦失所養(yǎng) 治法 補益氣血 調(diào)養(yǎng)心脾 代表方 歸脾湯加減 本方功用補益氣血 健脾養(yǎng)心 主治因心脾兩虛 氣血不足而導致的眩暈等 常用藥 黨參 白術 黃芪益氣健脾 當歸 熟地 龍眼肉 大棗補血生血養(yǎng)心 茯苓 炒扁豆補中健脾 遠志 棗仁養(yǎng)血安神 加減 1 若中氣不足 清陽不升 兼見氣短乏力 納少神疲 便清下墜 脈象無力者 可合用補中益氣湯 2 若自汗時出 易于感冒 當重用黃芪 加防風 浮小麥益氣固表斂汗 3 若脾虛濕盛 腹瀉或便溏 腹脹納呆 舌淡舌胖 邊有齒痕 可酌加薏苡仁 炒扁豆 澤瀉等 當歸宜炒用 4 若兼見形寒肢冷 腹中隱痛 脈沉者 可酌加桂枝 干姜以溫中助陽 5 若血虛較甚 面色晄白 唇舌色淡者 可加阿膠 紫河車粉 沖服 6 兼見心悸怔忡 少寐健忘者 可加柏子仁 合歡皮 夜交藤養(yǎng)心安神 3 腎精不足證 主證 眩暈日久不愈 精神萎靡 腰酸膝軟 兼證 少寐多夢 健忘 兩目干澀 視力減退 或遺精滑泄 耳鳴齒搖 或顴紅咽干 五心煩熱 或面色恍白 形寒肢冷 舌脈 舌紅少苔 脈細數(shù) 舌淡嫩 苔白 脈弱尺甚 證機概要 腎精不足 髓海空虛 腦失所養(yǎng) 治法 滋養(yǎng)肝腎 益精填髓 代表方 左歸丸加減 本方滋陰補腎 填精補髓 主治因腎精不足 髓海失養(yǎng)而導致的眩暈 常用藥 熟地 山萸肉 山藥滋陰補腎 龜板 鹿角膠 紫河車滋腎助陽 益精填髓 杜仲 枸杞子 菟絲子補益肝腎 牛膝強腎益精 加減 若陰虛火旺 癥見五心煩熱 潮熱額紅 舌紅少苔 脈細數(shù)者 可加鱉甲 知母 黃柏 丹皮 地骨皮等 若腎失封藏固攝 遺精滑泄者 可酌加芡實 蓮須 桑螵蛸等 如失眠 多夢 健忘諸癥 加阿膠 雞子黃 酸棗仁 柏子仁等交通心腎 養(yǎng)心安神 若陰損及陽 腎陽虛明顯 表現(xiàn)為四肢不溫 形寒怕冷 精神萎靡 舌淡脈沉者 或予右歸丸溫補腎陽 填精補髓 或酌配巴載天 仙靈脾 肉桂 若兼見下肢浮腫 尿少等癥可加桂枝 茯苓 澤瀉等溫腎利水 若兼見便糖 腹脹少食 可加白術 茯苓以健脾止瀉 4 痰濕中阻證 主證 眩暈 頭重昏蒙 或伴視物旋轉 兼證 胸悶惡心 嘔吐痰誕 食少多寐 舌脈 舌苔白膩 脈濡滑 證機概要 痰濁中阻 上蒙清竅 清陽不升 治法 化痰袪濕 健脾和胃 代表方 半夏白術天麻湯加減 本方燥濕化痰 平肝熄風 用于治療脾虛濕盛 風痰上擾之眩暈 常用藥 半夏 陳皮健脾燥濕化痰 白術 苡仁 茯苓健脾化濕 天麻化痰熄風 止頭眩 加減 若眩暈較甚 嘔吐頻作 視物旋轉 可酌加代赭石 竹茹 生姜 旋覆花以鎮(zhèn)逆止嘔 若脘悶納呆 加砂仁 白寇仁等芳香和胃 若兼見耳鳴重聽 可酌加郁金 菖蒲 蔥白以通陽開竅 若痰郁化火 頭痛頭脹 心煩口苦 渴不欲飲 舌紅苔黃膩 脈弦滑者 宜用黃連溫膽湯清化痰熱 5 瘀血阻竅證 主證 眩暈 頭痛 兼證 健忘 失眠 心悸 精神不振 耳鳴耳聾 面唇紫暗 舌脈 舌暗有瘀斑 脈澀或細澀 證機概要 瘀血阻絡 氣血不暢 腦失所養(yǎng) 治法 祛瘀生新 活血通竅 代表方 通竅活血湯加減 本方活血化瘀 通竅止痛 用于治療跌仆外傷 瘀阻頭竅而導致的眩暈 頭痛諸癥 常用藥 川芎 赤芍 桃仁 紅花活血化瘀 通竅止痛 白芷 菖蒲 老蔥通竅理氣 溫經(jīng)止痛 當歸養(yǎng)血活血 地龍 全蝎善入經(jīng)絡 鎮(zhèn)痙祛風 加減 若兼見神疲乏力 少氣自汗等癥 加入黃芪 黨參益氣行血 若兼畏寒肢冷 感寒加重 可加附子 桂枝溫經(jīng)活血 辨證論治簡表 預防調(diào)護 預防 1 避免和消除能導致眩暈發(fā)生的各種內(nèi) 外致病因素 如 飲食不節(jié) 勞倦過度 情志失調(diào)等因素 2 適當?shù)捏w育鍛煉 增強體質(zhì)適當?shù)捏w育鍛煉 增強體質(zhì) 3 保持心情舒暢 情緒穩(wěn)定 防止七情內(nèi)傷 4 注意勞逸結合 避免體力和腦力的過度勞累 6 飲食有節(jié) 防止暴飲暴食 過食肥甘醇酒及過咸傷腎之品 盡量戒煙戒酒 調(diào)護 眩暈發(fā)病后要及時治療 注意休息 嚴重者當臥床休息 注意飲食清淡 保持情緒穩(wěn)定 避免突然 劇烈的體位改變和頭頸部運動 以防眩暈癥狀的加重 或發(fā)生昏仆 有眩暈史的病人 當避免劇烈體力活動 避免高空作業(yè) 結語 眩暈是以目眩 頭暈為主要特征的一類疾病 病因 飲食不節(jié) 情志不遂 體虛年高 跌仆損傷等多種因素 基本病理 虛實兩端 虛者為髓海不足 或氣血虧虛 清竅失養(yǎng) 實者為風 火 痰 瘀擾亂清空 病變部位 主要在清竅 病變臟腑 與肝 脾 腎三臟有關 病性 本虛證或本虛標實之證 證型 肝陽上亢 腎精不足 氣血虧虛 痰濁內(nèi)蘊 瘀血阻絡五種 各證候之間又常可出現(xiàn)轉化 或不同證候相兼出現(xiàn) 如肝陽上亢可兼肝腎陰虛 氣血虧虛可夾痰濁中阻 血虛可兼肝陽上亢等 針對本病各證候的不同 治療可根據(jù)標本緩急分別采取平肝 熄風 潛陽 清火 化痰 化瘀等法以治其標 補益氣血 滋補肝腎等法以治其本 思考題 眩暈的概念 眩暈的病因病機 試述眩暈的發(fā)生與肝脾腎的關系 眩暈的診斷依據(jù) 眩暈瘀中風 暈厥的區(qū)別 眩暈的辨證要點 眩暈的治療原則 眩暈的證 治 方 藥 為什么說 眩暈乃為中風之漸 臨證備要 1 眩暈從肝論治 經(jīng)曰 諸風掉眩 皆屬于肝 肝木旺 風氣甚 則頭目眩暈 故眩暈之病與肝關系最為密切 其病位雖主要在肝 但由于病人體質(zhì)因素及病機演變的不同 可表現(xiàn)肝陽上亢 內(nèi)風上旋 水不涵木 虛陽上擾 陰血不足 血虛生風 肝郁化火 火性炎上等不同的證候 因此 臨證之時 當根據(jù)病機的異同擇用平肝 柔肝 養(yǎng)肝 疏肝 清肝諸法 2 警惕 眩暈乃中風之漸 眩暈一證在臨床較為多見 其病變以虛實夾雜為主 其中因肝腎陰虧 肝陽上亢而導致的眩暈最為常見 此型眩暈若肝陽暴亢 陽亢化風 可夾痰夾火