第三十三章胰腺疾病病人的護理 學習目標 識記 概述胰腺的解剖生理特點復述急性胰腺炎 胰腺癌等疾病的定義 學習目標 理解 描述急性胰腺炎 胰腺癌 胰島素瘤病人的臨床表現闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現的異同點概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因 發病機制與病理生理運用 運用護理程序為急性胰腺炎及胰腺癌病人提供護理 主要內容 解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌壺腹部癌胰島素瘤 解剖生理概要 解剖 大小 17 20 cm 3 5 cm 1 5 2 5 cm重量 82 117g 第二大腺體分為 頭 頸 體 尾四部分血供 豐富 靜脈回流入門靜脈淋巴 注入胰上 下淋巴結與脾淋巴結神經支配 交感神經 副交感神經及內臟感覺神經支配 解剖 主胰管 直徑2 3mm約85 的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路 開口于十二指腸乳頭約15 的人膽總管與主胰管分別進入十二指腸或有間隔副胰管 在主胰管上方 單獨開口于十二指腸 生理 外分泌胰液750 1500ml d含多種消化酶 胰淀粉酶 胰脂肪酶 胰蛋白酶等內分泌胰島內的多種細胞參與 以 B 細胞為主 急性胰腺炎 acutepancreatitis 病因與發病機制 膽道疾病 我國的主要病因過量飲酒 西方國家的主要病因十二指腸液反流高脂血癥創傷因素其他 飲食因素 感染因素 內分泌和代謝因素 藥物因素等 病理 急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 臨床表現 癥狀腹痛腹脹惡心 嘔吐發熱黃疸休克和臟器功能障礙 體征腹膜炎體征皮下出血Grey Turner征Cullen征 輔助檢查 實驗室檢查 胰酶測定 主要診斷手段之一血清淀粉酶 發病2h后開始升高 24h達高峰尿淀粉酶 發病24h后開始升高 48h達高峰其它檢查血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細胞增高 血氣分析指標異常等 輔助檢查 影像學檢查 B超 主要用于診斷膽源性急性胰腺炎 了解是否存在膽囊結石和膽管結石CT 重要的診斷方法 能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎MRCP 有助于判斷膽管及胰管的情況 處理原則 非手術治療禁食 胃腸減壓補液 防治休克鎮痛和解痙 禁用嗎啡抑制胰液分泌及抗胰酶療法營養支持預防感染中藥治療 處理原則 手術治療胰腺及胰周壞死組織清除加引流術 最常用膽總管切開取石 T管引流術胃造瘺 空腸造瘺 常見護理診斷 問題 急性疼痛與膽道梗阻 胰腺及其周圍組織炎癥有關有體液不足的危險與炎性滲出 出血 嘔吐 禁食等有關營養失調低于機體需要量與嘔吐 禁食和大量消耗有關體溫過高與胰腺壞死 繼發感染或并發胰腺膿腫有關潛在并發癥出血 胰瘺 腸瘺 休克 感染 MODS等 護理措施 非手術治療護理 術前護理疼痛護理禁食 持續胃腸減壓抗胰酶藥 解痙鎮痛藥舒適的體位 護理措施 非手術治療護理 術前護理維持水 電解質及酸堿平衡觀察生命體征 神志等 監測電解質及酸堿平衡 記錄24小時出入液量 必要時監測CVP及每小時尿量發生休克時迅速建立靜脈輸液通路 補液擴容酌情補充電解質 護理措施 非手術治療護理 術前護理維持營養需要量 PN EN降低體溫心理護理 護理措施 術后護理腹腔雙套管灌洗引流護理持續腹腔灌洗 沖洗速度為20 30滴 分保持引流通暢 持續低負壓吸引觀察引流液顏色 量和性狀 警惕出血 胰瘺 腸瘺的發生 護理措施 術后護理腹腔雙套管灌洗引流護理維持出入量平衡 準確記錄沖洗液量及引流液量拔管護理 體溫 白細胞計數正常 腹腔引流液少于5ml d 引流液的淀粉酶測定值正常 可考慮拔管 護理措施 術后護理空腸造瘺管護理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養液輸注的注意事項 現配現用 使用時間不超過24h 注意輸注的速度 濃度和溫度 觀察有無腹脹 腹瀉等并發癥 護理措施 術后護理并發癥的觀察與護理出血原因 手術創面的活動性出血 消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血 感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應激性潰瘍出血等 護理措施 術后護理并發癥的觀察與護理出血護理措施密切觀察生命體征 胃腸減壓及腹腔引流管引流情況監測凝血功能 使用止血 抑酸藥物大出血時需做好急診手術止血的準備 護理措施 術后護理并發癥的觀察與護理胰瘺病人出現腹痛 持續腹脹 發熱 腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時 應警惕發生胰瘺 護理措施 術后護理并發癥的觀察與護理胰瘺護理措施減少胰腺分泌 禁食 胃腸減壓 使用生長抑素嚴密觀察引流液體的顏色 量和性狀 護理措施 術后護理并發癥的觀察與護理胰瘺護理措施取半臥位 保持引流通暢 必要時作腹腔灌洗引流保護腹壁瘺口周圍皮膚 護理措施 術后護理并發癥的觀察與護理腸瘺出現明顯的腹膜刺激征 有糞便樣液體或輸入的腸內營養液流出 應考慮腸瘺 護理措施 術后護理并發癥的觀察與護理腸瘺護理措施持續灌洗 低負壓吸引 保持引流通暢糾正水 電解質紊亂 加強營養支持指導病人正確使用造口袋 保護瘺口周圍皮膚 護理措施 健康教育減少誘因 治療膽道疾病 戒酒 預防感染 正確服藥等 預防復發休息與活動合理飲食 少量多餐控制血糖及血脂定期復查 出現并發癥及時就診 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 病因及病理 主要病因 膽道疾病和慢性酒精中毒主要病理改變 進行性的大量纖維組織增生 取代了正常胰腺組織 臨床表現 腹痛體重減輕 消瘦消化不良糖尿病黃疸 輔助檢查 實驗室檢查血 尿淀粉酶可增高糞便在顯微鏡下可見到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量試驗陽性影像學檢查 B超 CT MRI等 處理原則 非手術治療病因治療飲食控制補充胰酶鎮痛治療糖尿病營養支持 手術治療膽道手術胰管空腸側側吻合術胰腺切除術內臟神經破壞手術 護理要點 心理護理飲食指導疼痛護理 胰腺癌 pancreaticcarcinoma 病因 長期吸煙 唯一公認的危險因素 與吸煙量呈正相關其他因素 高蛋白和高脂肪飲食 酗酒 糖尿病 慢性胰腺炎 遺傳因素等可能與本病有關 病理 組織類型導管細胞腺癌多見 約占90 其次為腺泡細胞癌和粘液性囊腺癌等轉移和擴散途徑局部浸潤和淋巴轉移為主部分經血行轉移至肝 肺 骨等處 臨床表現 上腹痛 首發癥狀黃疸 主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他 發熱 胰腺炎發作 糖尿病等 輔助檢查 實驗室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標記物CEA升高CA19 9升高 特異性較好 輔助檢查 影像學檢查B超 首選檢查方法EUS 發現直徑 1 0cm的小胰癌CT 常用檢查方法MRI和MRCP MRCP可顯示胰膽管擴張 梗阻情況 具有重要診斷意義ERCP 顯示膽管或胰管狹窄或擴張 進行活檢PTC和PTBD 術前減黃及引流 處理原則 根治性手術胰十二指腸切除術 Whipple手術 保留幽門的胰十二指腸切除術 PPPD 胰體尾部切除術姑息性手術解除膽道梗阻 膽 腸內引流術 經內鏡安置內支架解除消化道梗阻 胃 空腸吻合術區域性介入治療輔助治療化療 介入治療 放射治療 基因治療等 護理評估 術前評估健康史身體狀況心理 社會狀況術后評估手術情況 麻醉 手術方式 術中出血量 補液量及安置引流管的情況身體狀況 腹部體征 引流情況 并發癥等心理 社會狀況 常見護理診斷 問題 焦慮與對癌癥的診斷 手術治療缺乏信心及擔心預后有關急性疼痛與胰管梗阻 癌腫侵犯腹膜后神經叢及手術創傷有關營養失調低于機體需要量與食欲下降 嘔吐及癌腫消耗有關潛在并發癥出血 胰瘺 膽瘺 感染 血糖異常等 護理目標 病人焦慮減輕病人疼痛緩解或消失病人營養狀況得到改善并發癥得到預防或并發癥被及時發現和處理 護理措施 術前護理心理護理疼痛護理 疼痛劇烈者 使用鎮痛藥改善營養狀態改善肝功能 有黃疸者 靜脈輸注維生素K1腸道準備其他措施 控制血糖 膽道梗阻并繼發感染者予抗生素控制感染 護理措施 術后護理嚴密的病情觀察營養支持術后并發癥 出血 胰瘺 膽瘺 感染 血糖異常 護理措施 健康教育自我監測合理飲食按計劃化療定期復查 護理評價 通過護理 病人是否 焦慮減輕 情緒穩定疼痛緩解或得到控制營養狀況改善 體重得以維持或增加并發癥得到預防或并發癥被及時發現和處理 壺腹部癌 臨床表現 與胰頭癌有很多共同之處 故二者統稱為壺腹周圍癌 胰頭癌壺腹部癌惡性程度高低手術切除率低高5年生存率低高黃疸出現較晚較早黃疸特征進行性波動性 胰島