一例糖尿病足病人的護理個案查房 張指導老師 目錄 病史匯報 護理計劃 知識鏈接 01 PartOne 病史匯報 病史匯報 A 女 B 64歲 F 糖尿病 高血壓 C E 80床住院號 D 社會支持系統良好 基本情況 江蘇徐州已婚 手術史 現病史 既往史 病史匯報 發現右足第3趾破潰發黑2周足背發黑疼痛5天于2017 12 04入院 高血壓 糖尿病 手術史 在此次住院期間共四次手術 既往無手術史 病程介紹 病史匯報 2017年12月04日入院 P 82 R 23 BP 140 90 T 36 7 疼痛 2 生命體征 病史匯報 壓瘡評分 跌倒評分 自理能力評分 17分 7分 60分 專項評分 病史匯報 入院查體體溫 36 7 血壓 140 90 呼吸 23次 分 疼痛 2分 心率 82次 分 體重 65kg 身高 1 57m 患者神清 精神尚可 皮膚濕冷 皮膚鞏膜無黃染 雙側瞳孔等大等圓 直徑約3 0mm 對光反射存在 兩肺呼吸音粗 未聞及濕性啰音 心率82次 分 無雜音 腹平軟 上腹輕壓痛 無反跳痛 肝脾未觸及 腸鳴音少減弱 神經系統查體未見明顯異常 雙下肢自膝下皮溫發涼 雙側足背動脈未及 雙側股動脈可及 右足第3足趾完全發黑 大部分趾節干枯濕性壞疽 皮膚發黑 第2趾外側第4趾內側不同程度皮膚破潰伴滲出 第2 3趾蹼間皮膚破潰伴滲出 第2跖趾關節至足背中外側大片皮膚發黑 約5cm 9cm 質軟 其下有積液感 創周紅腫明顯 疼痛劇烈 左足無明顯異常 病史匯報 實驗室檢查 病史匯報 實驗室檢查 病史匯報 病史匯報 下肢血管CTA 12 04雙側髂內動脈鈣化斑塊 管腔中度狹窄 雙側股動脈遠端及腘動脈近端節段性中度狹窄 雙側脛腓中遠段 右側脛后動脈近中段 左脛后中遠段未見顯示 彩超心臟檢查 彩超肝膽胰脾腎 彩超雙下肢動脈深靜脈檢查 01 01雙下肢動脈內膜毛糙不規則增厚伴多發斑塊 雙側股隱靜脈瓣膜功能不全 輔助檢查 12 05主動脈瓣退行性病變 左室舒張功能降低 12 05右腎多發結石 左腎囊腫 病史匯報 心臟冠狀動脈CTA成像 12 06左側冠狀動脈前降支近段多發鈣化及非鈣化斑塊繼發管腔中度狹窄 心電圖檢查 12 05竇性心律部分導聯ST T改變肢導低電壓12 09竇性心動過速部分導聯T波改變肢導低電壓 右足正斜位MR平掃 胸部正位片 手術標本病理 01 05右足前1 2足掌慢性炎伴化膿性炎 部分組織變性壞死 輔助檢查 12 05右足骨質疏松增生 第1跖骨局灶性骨髓水腫 關節腔少許積液周圍軟組織腫脹損傷 兩肺實質未見明確浸潤灶 病史匯報 血管外科會診建議1 雙下肢等長 雙下肢自膝下皮溫發涼 雙側足背動脈未及 雙側股動脈可及 右足第3足趾至足背壞死發黑 考慮 下肢動脈粥樣硬化閉塞壞疽 糖尿病 2 建議 1 血管外科手術開通血管 2 擴管 活血化瘀 祛聚 營養神經改善微循環 3 有情況再聯系 會診記錄12月05日 病史匯報 護理 一級護理 低鹽低脂糖尿病飲食 血糖 血壓監測 AMET AMET AMET AMET 治療用藥 抗炎 改善循環 抗凝 營養 消腫 控制血糖 哌拉西林 硫替米星 前列地爾 依諾肝素鈉 丹參甲鈷胺 胰島素硫辛酸 病史匯報 七葉皂 減輕疼痛 罌粟堿雙氯芬酸鈉利多卡因 02 PARTTWO 護理計劃 護理計劃 姓名 床號 80年齡 64歲住院號7 護理計劃 姓名 床號 80年齡 64歲住院號 護理計劃 姓名 床號 80年齡 64歲住院號 護理計 姓名 床號 80年齡 64歲住院號 護理計劃 姓名 床號 80年齡 64歲住院號 護理計劃 姓名 床號 80年齡 64歲住院號 護理計 姓名 床號 80年齡 64歲住院號 護理計劃 姓名 床號 80年齡 64歲住院號 護理計劃 姓名 床號 80年齡