神經疾病半月談 沙龍從9月開始 每半月一期 主要圍繞神經系統(tǒng)疾病臨床相關問題講解和討論 每期一個題目 一般擬定為周三下午3 30 5 30 具體見布告通知 地點一般安排在主講人所在科室示教室 神經疾病半月談 沙龍論壇會主席 王建平教授 博士生導師 2020 4 21 1 熱烈歡迎各位同道參加神經內科 神經疾病半月談 沙龍 鄭州大學第五附屬醫(yī)院神經內一科何遠宏教授 缺血性卒中的分型 2020 4 21 2 腦血管病的主要分類 急性腦血管病 腦卒中 中風 腦血管意外 慢性腦血管病 血管性癡呆 缺血性 腦梗死 TIA出血性 腦出血 SAH 動脈性腦血管病靜脈性腦血管病 腦靜脈及靜脈竇血栓形成 2020 4 21 3 由各種原因導致的腦局部血液循環(huán)障礙引起的相應供血區(qū)腦組織缺血 壞死而出現(xiàn)相應神經功能障礙的一類臨床綜合征 多種病因 高血壓 動脈硬化 心臟病 糖尿病 動脈炎 不同發(fā)病機制 栓塞 血栓形成 低血壓低灌注 眾多臨床征象組合的不同的綜合征 其表現(xiàn)與受累血管及梗塞的部位 大小 側支循環(huán)情況有關 缺血性腦卒中 2020 4 21 4 腦部僅有一些腔梗 無明顯腦局灶癥候 MRA MRI Flair像 2020 4 21 5 左側大腦后動脈P2段閉塞 左枕葉急性梗死 MRA DWI ADC像 DWI 2020 4 21 6 腦底動脈環(huán) 又稱willis動脈環(huán)大腦前動脈前交通動脈頸內動脈后交通動脈大腦后動脈 2020 4 21 7 頸動脈系統(tǒng) 大腦前動脈在視神經上方進入大腦縱裂 沿胼胝體溝向后行前交通動脈大腦中動脈沿外側溝向后行皮質分支 大腦半球上外側面 島葉中央支 尾狀核 豆狀核 內囊后部豆紋動脈 S 型垂直起自中動脈 高血壓時易發(fā)生破裂 脈絡叢前動脈后交通動脈 2020 4 21 8 腦動脈中央支 從大腦前 中 后動脈的起始處發(fā)出營養(yǎng)深部腦髓質 基底核 內囊和間腦等 2020 4 21 9 缺血性腦卒中的分型 1 根據(jù)受累大血管區(qū)域 臨床 分型 OCSP分型2 病因分型 TOAST分型 ASCO分型 CISS分型3 根據(jù)缺血性卒中的時間與病情演變分型 短暫型 完全型 好轉型 進展型 波動型4 根據(jù)發(fā)病機制分型 低灌注 血流動力學 型 栓塞型 血栓形成5 影像學分型 如CT影像分型6 根據(jù)受累血管類型 皮層支血管 主干血管 穿支血管 分水嶺區(qū) 2020 4 21 10 缺血性卒中常見特殊類型 1 大面積腦梗死2 分水嶺腦梗死3 出血性腦梗死4 多發(fā)性腦梗死 2020 4 21 11 一 牛津郡社區(qū)卒中研究分型 OxfordshireCommunityStrokeProjectOCSP分型 依據(jù)臨床表現(xiàn)可迅速分型該分型特點是 提示受累血管及梗死灶的大小和部位 完全前循環(huán)梗死 TACI 部分前循環(huán)梗死 PACI 腔隙性梗死 LACI 后循環(huán)死 POCI 2020 4 21 12 表現(xiàn)為三聯(lián)征 即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn) 高級神經活動障礙 如意識障礙 失語 定向障礙等 同向偏盲 對側三個部位 面部 上肢 下肢 較嚴重的運動和 或 感覺障礙 這多為MCA近端主干 少數(shù)為頸內動脈的虹吸段閉塞引起的大面積腦梗死 完全前循環(huán)梗死 TACI 2020 4 21 13 2020 4 21 14 完全前循環(huán)梗死 TACI 部分前循環(huán)梗死 PACI 皮層梗死 有以上 三聯(lián)征 的二個 或具有高級神經活動障礙或感覺運動障礙較局限 提示為MCA遠端主干 各分支或ACA及分支閉塞引起的中小梗死 2020 4 21 15 PACI 基底節(jié)梗死 2020 4 21 16 LACI 腔隙性梗死 腔隙性腦梗死 LACI 表現(xiàn)為腔隙綜合征 純運動性輕偏癱 純感覺性腦卒中 共濟失調性輕偏癱 手笨拙 構音不良綜合征等 多為基底節(jié)或腦橋小穿通支血管病變引起的小腔隙灶 梗死灶直徑 15 20mm 2020 4 21 17 POCI 小腦和腦橋梗死 POCI表現(xiàn)為各種不同程度的椎 基底動脈綜合征 眩暈 復視 交叉性麻痹 雙側感覺運動障礙 共濟運動障礙 為椎 基底動脈及其分支閉塞引起的大小不等的腦干 小腦梗死 2020 4 21 18 POCI 中腦梗死 2020 4 21 19 POCI 延髓梗死 2020 4 21 20 二 TOAST分型 TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment TOAST 大動脈粥樣硬化 LAA 心源性腦栓塞 CE 小動脈閉塞 腔梗 其他原因卒中未能確定病因 2020 4 21 21 Org10172是低分子量類肝素物 為氨基葡萄糖醛酸的混合物 由硫酸肝素 4 硫酸軟骨素 6 硫酸軟骨素 dermatinsulfate及與抗凝血酶 AT 有高度親和力的類肝素物組成 該物質平均分子量約6000d 它既不同于肝素 也不同于一般低分子量肝素和多聚硫酸戊糖 具有劑量依賴性的抗血栓活性 于1993年stroke雜志公布 2020 4 21 22 TOAST分型 一 大動脈粥樣硬化型 Large arteryatherosclerosis LAA 2020 4 21 23 具有顱內 顱外大動脈或其皮質分支因粥樣硬化所致的明顯狹窄 50 或有血管堵塞的臨床表現(xiàn)或影像學表現(xiàn) 1 臨床表現(xiàn) 包括如失語 忽視 意識改變及運動障礙等皮質損害 或腦干 小腦損害體征 間歇性跛行 同一血管支配區(qū)域的TIA 頸部血管雜音或搏動減弱等病史支持該亞型的診斷 2 頭部影像學 CT或MRI 表現(xiàn) 大腦皮質 腦干 小腦或半球皮質下梗死灶直徑 1 5cm 3 輔助檢查 頸部血管彩色超聲或數(shù)字減影血管造影 DSA 顯示 顱內或顱外大動脈狹窄 50 但應排除心源性栓塞的可能 若頸部血管彩色超聲或血管造影無異常所見或改變輕微 則該型診斷不能確立 2020 4 21 24 大動脈粥樣硬化型 TOAST分型 二 心源性腦栓塞 Cardioembolism CE 多種可以產生心源性栓子的疾病包括 卒中發(fā)作前4周內的心梗充血性心力衰竭冠狀動脈狹窄房顫 房撲 病竇綜合征人工心臟瓣膜心室壁運動不能和心室壁運動功能減退心房 心室 主動脈 冠狀動脈血栓形成 2020 4 21 25 TOAST分型心源性栓子的來源 中度危險的栓子來源二尖瓣脫垂 二尖瓣環(huán)狀鈣化二尖瓣狹窄不伴房顫房間隔缺損 卵圓孔未閉心房撲動 單獨出現(xiàn)的房顫生物心臟瓣膜非細菌性血栓性心內膜炎充血性心力衰竭左心室區(qū)段性運動功能減退 4周 6月的心梗 2020 4 21 26 高度危險的栓子來源機械心臟瓣膜二尖瓣狹窄伴心房纖顫心房纖顫 病竇綜合征4周之內的心梗左心房或左心耳 左心室血栓擴張型心肌病左心室區(qū)段性運動功能不良左心房粘液瘤感染性心內膜炎 TOAST分型心源性腦栓塞型 由來源于心臟的栓子致病 臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)同大動脈粥樣硬化型 若患者于發(fā)病前有1根以上血管所支配區(qū)域的TIA或腦卒中 或存在系統(tǒng)性栓塞 則支持心源性栓塞型的診斷 應可以確定至少有一種栓子是來源于心臟 應排除大動脈粥樣硬化所致的栓塞或血栓形成 對于存在心源性栓塞中度危險因素且無其他病因的患者 應定為 可能 心源性栓塞 2020 4 21 27 TOAST分型 三 小動脈閉塞型 Small arteryocclusionLacunar 具備以下三項標準之一即可確診 腦部影像與臨床標準的腔隙綜合征相符 最大徑小于1 5cm的病灶腦部影像沒有顯示可以解釋臨床綜合征的病灶 但臨床表現(xiàn)通常與深部小病灶有關 影像顯示與臨床表現(xiàn)相符小于1 5cm的病灶 但這種表現(xiàn)不是一種典型的腔隙綜合征 2020 4 21 28 TOAST分型 四 其他病因型 Strokeofotherdemonstratedetiology 其他明確原因引發(fā)的腦梗死動脈壁炎癥 結核性 梅毒性 化膿性 鉤端螺旋體感染 結締組織病 變態(tài)反應性動脈炎夾層動脈瘤 煙霧病 脫水 感染 無脈癥 先天性血管畸形 真紅細胞增多癥 高凝狀態(tài) 吸毒等臨床和影像學表現(xiàn)為急性缺血性腦卒中 輔助檢查可提示上述有關病因 但應排除心源性栓塞型和大動脈粥樣硬化型 2020 4 21 29 TOAST分型 五 不明原因型 Strokeofotherundemonstratedetiology 不能歸于以上類別的缺血性卒中 1 經全面檢查未發(fā)現(xiàn)病因者 2 輔助檢查不完全者 3 存在兩種或多種病因 不能確診者 2020 4 21 30 A S C O分型 A動脈粥樣硬化血栓性 S小血管病 C心源性 O其他 2020 4 21 31 粥樣硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 1級 本次卒中肯定的病因2級 因果關系不確定3級 不可能是本次卒中的直接原因 但疾病存在 0級 不存在某種疾病 病因 9 未進行檢查而不能分級 發(fā)表于CerebrovascDis 2009 27 502 粥樣硬化血栓形成 心源性 小血管病 其他病因 A S C O分型舉例 舉例 一個卒中病人病灶同側頸內動脈狹窄70 有彌漫白質損害 有房顫 還有血小板計數(shù)70萬 A1 S3 C1 O3 A1 S3 C1 O3 A S C O分型要點 充分考慮了多病因常混合存在的情況引入循證的診斷證據(jù)級別再把各種不同病因根據(jù)循證級別進行分級和羅列最終每個病人都會得出一個A S C O型 而并非是其中的某一型 2020 4 21 33 2020 4 21 34 主動脈弓粥樣硬化 診斷標準急性多發(fā)梗死灶 特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據(jù) 易損斑塊或狹窄 50 無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因 如血管炎 凝血系統(tǒng)疾病 腫瘤性栓塞等有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù) 斑塊 4mm或表面有血栓形成 顱內外大動脈粥樣硬化 診斷標準無論何種類型梗死灶 有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù) 易損斑塊或狹窄 50 對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型 有以下兩種情形都歸到此類 1 其載體動脈有粥樣硬化斑塊 HR MRI 或任何程度的粥樣硬化性狹窄 2 其近端相應大動脈有易損斑塊或狹窄 50 如未能做載體動脈HR MRI 或TCD MRA CTA或DSA未能發(fā)現(xiàn) 50 的狹窄 則分類到穿支動脈疾病如果是非穿支動脈孤立梗死灶類型 則需排除心源性卒中排除其他可能的病因 顱內外大動脈AT 顱內外大動脈粥樣硬化 顱內外大動脈粥樣硬化 2020 4 21 39 2020 4 21 40 2020 4 21 41 從發(fā)病機制上 載體動脈斑塊堵塞穿支 2020 4 21 42 動脈到動脈栓塞 多發(fā) 皮層或區(qū)域性梗死灶或MES 機制 混合機制 動脈到動脈栓塞 低灌注 栓子清除下降 分水嶺梗死 CTA DWI 2020 4 21 45 發(fā)病機制 混合機制載體動脈斑塊堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 心源性卒中 診斷標準急性多發(fā)梗死灶 特別是累及雙側前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內的梗死灶無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因 如血管炎 凝血系統(tǒng)疾病 腫瘤性栓塞等如果排除了主動脈弓粥樣硬化 為肯定的心源性 如果不能排除 則考慮為可能的心源性 2020 4 21 47 二尖瓣狹窄 人工瓣膜置換術后 過去的四周內心梗 左心附壁血栓 左心室壁瘤 持續(xù)或陣發(fā)性房 病竇綜合癥 擴張性心肌病 射血分數(shù) 35 心內膜炎 心腔內腫物 伴有血栓形成的PFO 在腦梗前有DVT或PE的PFO 2020 4 21 48 穿支動脈疾病 既往所有的分類都把穿支動脈疾病歸類到小動脈閉塞 小動脈疾病或小血管病 考慮其病理生理機制是由小動脈玻璃樣變所致但是 穿支動脈的病理并非都是玻璃樣變 因此 將其更名為穿支動脈疾病更合適 強調穿支動脈梗死除了載體動脈粥樣硬化和小動脈玻璃樣變之外 還有可能是穿支動脈粥樣硬化所致因為玻璃樣變和動脈粥樣硬化常常共存 臨床操作上難以將兩者區(qū)分 因此 不再細分 2020 4 21 49 穿支動脈疾病 診斷標準與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶 不考慮梗死灶大小載體動脈無粥樣硬化斑塊 HR MRI 或任何程度狹窄的證據(jù) 或其近端相應顱內外大動脈無易損斑塊或粥樣硬化性狹窄 50 載體動脈未行HR MRI檢查 即未能排除狹窄 50 的粥樣硬化斑塊 也歸到此類 排除了其他病因 2020 4 21 50 大動脈粥樣硬化 小動脈玻璃樣變 2020 4 21 51 穿支動脈疾病 2020 4 21 52 如果做了HR MRI 有斑塊 則分類到大動脈粥樣硬化 其他病因 診斷標準有特殊病變的證據(jù) 該病變累及與臨床相吻合的腦動脈 如血管相關的 感染性 遺傳性 血液系統(tǒng) 血管炎 其他等 沒有導致卒中的其他病因 CISS中國缺血性卒中亞型 大動脈粥樣硬化 心源性 穿支動脈疾病 其他病因 病因不確定 多病因 無確定病因 主動脈弓 顱內外大動脈 檢查欠缺 發(fā)現(xiàn)兩種以上病因 但難以確定哪一種與該次卒中有關 未發(fā)現(xiàn)確定的病因 或有可疑病因但證據(jù)不夠強 除非再做更深入的檢查 常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成 難以確定病因 病因不確定 診斷標準多病因 發(fā)現(xiàn)兩種以上病因 但難以確定哪一種與該次卒中有關無確定病因 未發(fā)現(xiàn)確定的病因 或有可疑病因但證據(jù)不夠強 除非再做更深入的檢查 檢查欠缺 常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成 難以確定病因 隱源性卒中 目前尚無確切定義 一般是指原因不明的卒中 應是隨時間而變動的概念 包括出血性和缺血性 缺血性隱源性卒中是指經目前全面規(guī)范性檢查仍不能發(fā)現(xiàn)病因的缺血性卒中 規(guī)范性檢查是指經腦結構影像 血管影像 心電圖 心臟超聲 必要的實驗室輔助檢查及相關危險因素篩查等 但事實是檢查永遠無法做到全面 多見于青少年 2020 4 21 57 不明原因 隱源 的原因 病因或危險因素持續(xù)時間短暫 不易被檢測到 如陣發(fā)性房顫等 病因隱秘 不易檢測到 如卵圓孔未閉 二尖瓣脫垂等 兩個或以上可能或潛在病因 不能明確哪一個是真正病因 目前被忽略 如降主動脈斑塊 靜脈系統(tǒng)病變等 病因確實無法發(fā)現(xiàn) 包括對疾病的認識和檢測手段不夠成熟 2020 4 21 58 2020 4 21 59 三 CT影像分型 按解剖部位