婦科腹腔鏡手術的麻醉 1 婦科腹腔鏡手術的麻醉 婦科腹腔鏡手術的麻醉 2 婦科腹腔鏡手術的優點 創傷小 恢復快 縮短病人住院時間 減少傷口感染機會 減輕術后疼痛 并發癥少 盡快恢復病人的日常生活 婦科腹腔鏡手術的麻醉 3 婦科腹腔鏡手術的風險 血管和臟器損傷 體位性并發癥 急性腎損傷 心腦血管功能不全 靜脈氣栓 婦科腹腔鏡手術的麻醉 4 手術范圍及適應人群 手術范圍大腹腔鏡診治術 子宮肌瘤剔除術 子宮切除術 患側輸卵管切除術 廣泛性全子宮 盆腔淋巴結清掃術等 適應人群廣中青年女性 小兒 老年人 孕婦和危重病人等 婦科腹腔鏡手術的麻醉 5 術前評估 判斷對氣腹的耐受性 腹膜炎 腸梗阻 腹腔粘連凝血功能障礙 顱壓高休克 極度衰弱者 過度肥胖者嚴重缺血性心臟病 充血性心衰 瓣膜心臟病腎功能不全 尿毒癥呼吸功能不全 支氣管哮喘 婦科腹腔鏡手術的麻醉 6 麻醉選擇及術中監測 面罩通氣避免胃脹氣 常規監測 SpO2 PETCO2 ABG 緩慢改變體位并檢查氣管導管位置 麻醉方法 全麻 首選靜脈麻醉 COPD 氣胸史病人可增加RR N2O不是禁忌 短小手術 較瘦病人可選用喉罩 婦科腹腔鏡手術的麻醉 7 氣腹對呼吸的影響 通氣功能 胸廓和肺順應性 30 50 功能殘氣量 氣道壓 肺泡通氣量 氣道壓力增高 婦科腹腔鏡手術的麻醉 8 氣腹對呼吸的影響 高碳酸血癥 原因1 腹腔CO2吸收過多 20 30 2 肺泡通氣量下降 肺順應性下降 代謝增加 麻醉較淺 氣管插管過深 自主呼吸不足通氣功能受抑制 3 通氣 血流比例失調 生理死腔量增加 心排血量減少 體位 腹壓高 處理措施增加肺泡通氣量 婦科腹腔鏡手術的麻醉 9 PETCO2監測 婦科腹腔鏡手術的麻醉 10 PETCO2過高 肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多 CO2曲線逐漸增高 見于腹腔鏡手術時通氣不足 體溫意外升高等 CO2曲線突然增高 快速注射碳酸氫鈉 肢體止血帶突然松開 BP突然升高 CO2基線和頂線逐漸向上偏移 見于CO2分析儀校準有誤 鈉石灰失效以致重復呼吸 婦科腹腔鏡手術的麻醉 11 PETCO2過低 肺泡過度通氣或肺循環降低 CO2突然降至零 見于取樣管扭曲 氣管導管脫出或呼吸回路脫落 呼吸機故障等 CO2突然降低但不到零 見于呼吸管道漏氣 氣道梗阻 CO2逐漸降低 見于心跳驟停 肺栓塞 血壓嚴重降低和嚴重的過度通氣等 CO2逐漸降低曲線形態正常 見于通氣量逐漸增大 體溫降低 全身或肺灌注降低時 婦科腹腔鏡手術的麻醉 12 PETCO2監測 婦科腹腔鏡手術的麻醉 13 PETCO2與PaCO2 正常 相差3 6mmHg 即PETCO2 PaCO2 生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙 不影響差值 氣腹后 差值引人而異 危重病人尤其是COPD和呼衰病人 差值可達10 15mmHg有異常情況時應監測ABG 婦科腹腔鏡手術的麻醉 14 對循環功能的影響 原因1 氣腹 2 病人體位 3 高碳酸血癥 4 反射性迷走張力增加 5 心律失常 6 麻醉藥物 婦科腹腔鏡手術的麻醉 15 對循環功能的影響 平均動脈壓 MAP 心率 HR 外周血管阻力 SVR 肺循環阻力 PVR 每搏輸出量 SV 心輸出量 CO 心臟指數 CI 中心靜脈壓 CVP 不定靜脈回心血量 左室舒張末容量 LVEDV 婦科腹腔鏡手術的麻醉 16 心輸出量CO CO減少10 30 回心血量 后負荷 多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度 氣腹壓有關手術應激交感神經興奮CO可部分代償由于胸腔內壓增高 CVP和PCWP不能準確反應心臟前負荷 處理 擴容 頭低位 婦科腹腔鏡手術的麻醉 17 外周血管阻力SVR 氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術應激神經內分泌因子釋放 兒茶酚胺 腎素 血管緊張素 加壓素 處理 加深麻醉 婦科腹腔鏡手術的麻醉 18 心律失常 高碳酸血癥 使用 受體阻滯劑 麻醉過淺 牽拉腹膜 反射性迷走神經張力增加 心動過緩甚至停搏 處理 腹腔放氣 阿托品 加深麻醉 婦科腹腔鏡手術的麻醉 19 常見并發癥 皮下氣腫氣胸 縱膈氣腫 心包積氣支氣管內插管氣栓 最危險的并發癥 婦科腹腔鏡手術的麻醉 20 皮下氣腫 原因 腹腔外充氣診斷 氣腫部位皮膚飽滿或腫脹 觸摸局部有捻發感 PETCO2顯著增加 處理 減小氣腹壓力 10mmHg 氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機械通氣 尤其是COPD病人 婦科腹腔鏡手術的麻醉 21 氣胸 縱膈氣腫 心包積氣 原因 胸膜破裂 肺大泡破裂表現 胸肺順應性 氣道壓 PaCO2和PETCO2 縱隔活動異常 聽診或X線可確診縱隔氣腫 范圍大時表現為心律失常 自發氣胸 甚至休克或心跳驟停 應立即停止手術 穿刺排氣 處理 停止N2O使用PEEP糾正低氧 減小氣腹壓 停氣腹后30 60min可恢復 肺大泡引起的氣胸禁用PEEP 必要時胸穿 婦科腹腔鏡手術的麻醉 22 支氣管內插管 原因 氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移 多見于婦科頭低位表現 SpO2迅速 氣道壓陡 處理 恢復體位 調整氣管插管位置 婦科腹腔鏡手術的麻醉 23 氣栓 最危險的并發癥 宮腹腔鏡聯合時最多見 氣腹開始時多見原因 穿刺針或Trocar誤入血管表現 與氣栓大小 進氣速度有關少量氣栓 0 5ml kg空氣 心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓 2ml kg 心動過速 心律失常 低血壓 CVP 心臟聽診 磨坊 樣雜音 紫紺 ECG右心擴大右室衰竭 SpO2下降 PETCO2下降 婦科腹腔鏡手術的麻醉 24 肺栓塞 ECG 呈頻發室性早博或缺氧改變 SpO2 振幅先變寬 繼之幾乎變為直線 氣道壓 無變化 BP 顯著下降 PETCO2曲線 1分鐘內陡速下降 婦科腹腔鏡手術的麻醉 25 診斷 TEE PAC PAP 但不是常規監測項目 最常用指標是SpO2 PETCO2 ABG a ETCO2 預防 緩慢開始氣腹 1L min 早期識別氣栓可減少危害的嚴重性 婦科腹腔鏡手術的麻醉 26 治療 停止氣腹 頭低左側臥位 減少氣體進入肺動脈 停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴大 增加通氣量以對抗肺泡死腔增加的影響 循環功能支持 必要時插右心導管或肺動脈導管抽氣 可疑腦栓塞者建議高壓氧艙治療 婦科腹腔鏡手術的麻醉 27 其他并發癥 血管損傷 出血 臟器損傷 返流 誤吸 神經損傷 臂叢神經 截石位腓總神經 婦科腹腔鏡手術的麻醉 28 術后疼痛 全身麻醉均使用超短效的異丙酚和瑞芬太尼持續泵注 或七氟烷吸入復合瑞芬太尼泵入 停藥蘇醒后患者即有痛感 術畢前要進行鎮痛替代療法預防術后疼痛 即縫皮時靜注阿片類鎮痛藥或非甾類抗炎藥 如舒芬太尼10 g 芬太尼0 1mg或氟比洛芬酯50mg 多模式鎮痛 聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法 婦科腹腔鏡手術的麻