1 體外膜肺氧合 ECMO 2 ECMO簡介 Extracorporealmembraneoxygenation體外膜肺氧合 ExtracorporealLifeSupport ECLS 體外生命支持系統 使用胸腔外插管進行持續性呼吸 心臟支持的一種生命支持手段 3 一 ECMO歷史 1963年8月 Boston兒童醫院 提出能否用CPB技術改善患兒呼衰 1965年 Rashkind等第一次用股動靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術為1例新生兒患者治療 1969年 Dorson等報道第一次應用膜式氧合器為患兒治療 1972年 Hill首先報道第1例成年患者用ECMO的成功經驗 1973年 Bartlett等開始用ECMO技術為新生兒患者治療 1976年 Bartlett報道第一例新生兒應用ECMO搶救成功 1988年 Bindslev等報告將肝素涂抹技術用于ECMO 1990年前后 ECMO成為治療成人呼吸衰竭的一種選擇 1990年后 ECMO成為治療心臟術后低心排的一種選擇 緣于體外循環 高于體外循環 4 一 ECMO歷史 5 二 ECMO應用 6 二 ECMO應用 7 二 ECMO與中毒患者 有許多藥物 化學品和毒素 可能會導致嚴重的ARDS或難治性的循環性休克 許多藥物使用過量后對心臟功能直接抑制 吸入性的化學物質 低氧 上呼吸道粘膜損傷 肺泡上皮損傷 目前國際上無臨床隨機試驗 均為個案病例中應用 大量案例報告提供了一些證據 證實至少在特定的患者 ECMO輔助治療有一個良好的結果 8 二 ECMO與中毒患者 RomainMasson等報道了14例藥物中毒后休克患者應用ECMO治療 并成功救治12例 Resuscitation83 2012 1413 1417 9 二 ECMO與中毒患者 VanzettoG等報道了6例藥物中毒后休克患者成功應用了ECMO治療 CanJCardiol2009 25 e179 e186 ChristopherR Gilbert等報道2例大麻吸入后ARDS患者成功應用ECMO TexHeartInstJ2013 40 1 64 7 HarshdeepSinghMangat等報道1例氯漂白劑灼傷及吸入的31月兒童中成功應用ECMO JBurnCareRes012 33 e216 e221 大麻吸入后ARDS 氯漂白劑吸入 10 二 ECMO與中毒患者 浙一醫院急診 百草枯中毒3例 銅錫銻氣霧中毒1例 2012 5 30 2012 6 11 11 三 ECMO原理 VV ECMO 肺功能衰竭患者 12 三 ECMO原理 VV ECMO 肺功能衰竭患者功能替代 肺氧合 體外氣體交換 O2 CO2臟器休息 肺 減少損傷 呼吸機壓力 FiO2 等待恢復 肺 13 三 ECMO原理 VA ECMO 心 肺功能衰竭患者 14 三 ECMO原理 VA ECMO 心 肺功能衰竭患者功能替代 肺氧合 心灌注 體外氣體交換 O2 CO2體循環灌注 臟器休息 心 肺 肺 呼吸機壓力 FiO2 肺血流 心 做功 活性藥物 容量負荷 等待恢復 心 肺 15 三 ECMO原理 功能替代臟器休息 爭取時間 期待奇跡 等待恢復 時間 的意義哲學角度 生命只是一個時間的延續 關鍵在于這段時間內承載的內容 16 17 三 ECMO原理 ECMO與CPB的區別 18 三 ECMO原理 ECMO與CPB的區別 19 三 ECMO原理 ECMO相比CPB的優點 胸腔外插管 設備簡單 一個封閉系統 維持時間 正常體溫 血流 紅細胞壓積 血細胞破壞 肝素用量少 出血 清醒 間斷清醒 排痰 感染 應激 護理 20 三 ECMO原理 時間 的意義醫學角度 氧債償還0 5 1天心肌恢復3 7天肺恢復5 10天感染高峰期7 10天 21 1 肺 氣道 呼吸ARDS肺水腫 滲出性病變肺移植前后急性肺栓塞哮喘氣道腫瘤或手術鄰近組織器官病變 四 ECMO適應癥 22 2 心臟心肌炎AMI低心排術后心肌頓抑心臟移植前后 四 ECMO適應癥 23 3 急救及其他創傷中毒呼吸道燒傷器官供體安慰其它 四 ECMO適應癥 24 四 ECMO適應癥 一 呼吸衰竭 急性 潛在可復性 威脅生命的 對傳統治療無效的呼吸衰竭 25 四 ECMO適應癥 一 呼吸衰竭 ELSO指南 成人 低氧血癥 急性嚴重的心臟或肺衰竭 死亡率 50 的患者就應該考慮ECMO支持 尤其當死亡率 80 時 死亡率 50 PaO2 FiO290 and orMurray評分2 3 死亡率 80 PaO2 FiO290 andMurray評分3 4 高碳酸血癥 PaCO2 80 Pplat 30cmHO 嚴重的漏氣綜合征 26 四 ECMO適應癥 2 呼吸衰竭嚴重性 一 呼吸衰竭 27 ELSO指南 成人 四 ECMO適應癥 二 心功能衰竭 組織灌注不足 表現為低血壓和低心輸出量 足夠血容量 休克仍然存在 雖經過容量管理 正性肌力藥物和血管收縮劑 主動脈內球囊反搏等治療 典型的病因 急性心肌梗死 心肌炎 圍產期心肌病 失代償期慢性心功能衰竭 心臟術后休克 感染性休克 也可以考慮ECMO治療 28 1 心臟指數 5mmoL3hrs3 MAP 新生兒 40mmHg 嬰幼兒 50mmHg 成人 60mmHg4 少尿 0 5ml kg hr5 術后 停機困難 基于確切手術 四 ECMO適應癥 二 心功能衰竭 29 四 ECMO適應癥 30 病變不能逆轉或無相應治療措施顯著出血傾向中樞神經系統損害晚期惡性腫瘤感染性休克 相對禁忌 呼吸機高壓 高氧濃度 7天 相對禁忌 四 ECMO禁忌癥 31 五 ECMO并發癥 原則 并發癥可能多半難以避免 只有輕重程度差異并發癥重于預防和早期處理 避免由次要矛盾變為主要矛盾 32 五 ECMO并發癥 分類 33 五 ECMO并發癥 注意點 34 插管處血栓形成 35 插管處血栓形成 插管內血栓形成 36 肢體缺血 37 肢體缺血 38 插管崩脫 39 精誠合作 創造奇跡 謝謝 40 ECMO前檢查項目 電源氧氣管道通暢氧合器漏水實驗離心泵運轉氧氣管道方向水管連接離心泵流量校正氣體平衡氧合器排氣孔開放搖把準備水箱運轉管道安裝排氣臺上物品準備ACT 130秒轉前核對管道負責醫師簽名 六 ECMO管理 監測 護理 41 灌注阻力的影響因素灌注阻力 ViscosityxLengthDiameter4插管的直徑比插管的長度更為重要公式的直徑指的是插管的內徑 而非外徑插管的商品型號是指外徑 Frsize circumferenceinmm 選擇插管時必須考慮插管壁的厚度 插管選擇 42 43 開始階段 建立ECMO肝素負荷量前15分鐘可盡量提高流量 快速改善機體狀況此后根據心率 血壓 中心靜脈壓等調整到適當的流量糾正酸堿電解質平衡紊亂約2小時后ECMO進入支持階段 44 支持階段 心肺休息 非停止工作氧供和氧耗的平衡PaO280 120mmHg PaCO235 45mmHgACT 肝素 30 60u kg h 參考 HCT體溫36 預防感染護理 45 撤除 建立要快 撤除也不能慢 階段性有病變好轉的診斷學依據移植等情況除外輔助流量降至患者循環量的10 25 可維持正常代謝具體情況具體分析 46 肺恢復 清晰的X線肺順應性改善PaO2 PaCO2 氣道峰壓 V V 停止氣流時無變化 VV ECMO撤機指針 47 心臟恢復 V A 流量70 以上 脈壓 超聲心臟左室EF值 40 CVP 12mmHg VA ECMO撤機指針 48 ECMO記錄單 首頁 患者姓名性別年齡歲 月 身高 cm 體重 Kg 體表面積 m2 床號住院號ECMO日期診斷ECMO器材離心泵ECMO套包氧合器1品牌序列號氧合器2品牌序列號插管供血管 路徑1管徑Fr 路徑2管徑Fr引流管 路徑1管徑Fr 路徑2管徑Fr 49 記錄內容 時間基本情況 流量 MAP CVP SvO2溫度 鼻煙溫 肛溫 實際水溫氣體 FiO2 氣流量血氣分析 血糖ACT肢體遠端血供運轉狀況 離心泵 氧合器 管道交接班記錄 50 ECMO過程中 積極治療原發病器官保護維持水電解質酸堿平衡 51 ECMO流量的設定 新生兒 150ml kg min嬰幼兒 100ml kg min兒童 75 100ml kg min成人 50 75ml kg minV V模式增加20 流量 52 影響流量因素 流量計顯示不穩 容量 咳嗽靜脈管路抖動靜脈管路負壓小于30mmHg容量不足插管位置不當轉速過高管路扭曲患者煩躁管路不抖血流量下降 動脈管路和膜肺問題 53 輔助流量不足 靜脈端問題 管路抖動 血流不穩動脈端阻塞 管路穩定不抖動 流量 54 對策 調整插管位置保持足夠血容量檢查管路 排除折彎 栓塞等情況增加引流 55 氣體管理 空氧混合器 調節氧氣流量調節氧氣濃度低壓氧氣表 僅能調節氧氣流量濕化瓶 患者運送時的氧氣供應手術室 監護室監護室 檢查室監護室 介入室 56 調節氧氣指標 根據血液PCO2調節氣體流量根據血液PaO2 PvO2 SvO2調節氧濃度呼吸機氧濃度 首先考慮調節的指標 膜肺氧濃度pECMOCO2排出為主 57 持續血氧飽和度監測 V A模式混合靜脈血氧飽和度75 左右V V模式混合靜脈血氧飽和度80 85 影響混合靜脈血氧飽和度的因素混合靜脈血氧飽和度過高流量大膜肺氧濃度高呼吸機氧濃度高體溫過低重復循環自身肺功能恢復 58 混合靜脈血氧飽和度過低流量小膜肺氧濃度低呼吸機氧濃度低體溫過高血色素低肺功能惡化膜肺功能不佳 59 管路的壓力監測 ECMO靜脈管路負壓 30mmHg以轉速 流量 管路不抖膜肺出入口壓間斷監測膜肺內有凝血時流量變化大時 60 基礎指標監測 血壓ECMO過程中一個重要的監測指標 早期無需過高的血壓 只要MBP維持 60 70mmHg即可保證臟器灌注壓 減少心肺負荷 復蘇患者中毒患者V VECMO模式 61 心率與心律 80 患者可能有心律失常主要以心動過速和室性二聯律 三聯律多見 持續時間數小時至數周不等 經藥物治療 大部分病例可得到控制心率控制在60 100次 min過快 可達龍 利多卡因過慢 異丙腎上腺素 阿托品起搏器撤機后注意發生心律失常 62 中心靜脈壓 CVP 中心靜脈壓受控于回心血量 右心功能 靜脈血管張力高流量時不準確低流量時相對準確 可作為參考生命指征允許時 停泵觀察 63 體溫監測與控制 鼻咽溫肛溫血液溫度心肺復蘇患者鼻咽溫34 35 室顫閾值 64 心肺功能支持 未發生心跳呼吸驟停 鼻咽溫35 5 36 6 預防低溫的同時警惕感染引起持續低熱 注意分析原因 防止掩蓋病情防止低溫不過度干涉發熱適時阻止高熱 65 凝血功能檢測 激活凝血酶原時間 ACT 凝血酶原時間 PT PT 10 7 13 4 外 活化部分凝血酶原時間 APTT 內 APTT 27 6 39 6 D 二聚體 纖溶系統 每4 6 監測1次 66 出血 血栓 67 對策 嚴密止血調整肝素用量手術患者非手術患者減少接頭 側路等血流淤滯區減少非肝素涂層區域保持流量與ACT的協調 68 下肢動脈血供不佳對策 選擇適當管徑的插管動脈插管 一般末端多孔部分插入動脈后再加5cm即可荷包固定增加旁路 69 一旦發現 立即取栓 70 乳酸檢測 血乳酸增高與缺氧低灌注 應激致高兒茶酚胺血癥 器官功能障礙清除下降以及先天性丙酮酸脫氫酶功能障礙等有關 動脈血乳酸值是影響患者死亡率的獨立風險因素 高乳酸血癥也被認為是嚴重的循環衰竭和休克的標志 它能顯著增加患者的術后死亡率 認為嚴重感染患者血乳酸值對判斷預后有重要價值 臨床上 血乳酸 2 25mmol L 被定義為高乳酸血癥 血乳酸的濃度反映機體產生和消除血乳酸的平衡 52例休克患者血乳酸值小于1 4 死亡率0 小于4 4 22 小于7 8 78 13mmol L時 病死率達100 藥物腎上腺素 艾司洛爾 異丙酚等都可能導致乳酸生成增加 肌酐 71 ECMO中的血液保護 ECMO對血液的影響紅細胞抗正壓血小板降低血色素下降停ECMO后24h 以上指標可自行恢復正常 72 膜肺的更換 更換標準嚴重溶血氧合能力明顯下降嚴重凝血影響灌注流量血漿滲漏 外觀表現血漿滲漏血栓形成 73 正性肌力藥物的管理 盡量不用 少用血管活性藥物減藥時不易過急 保證血流動力學的穩定VA ECMO啟動后 強心藥可快速撤離 有些習慣使用低劑量的多巴胺改善腎灌注 過去認為VV ECMO時需持續 高劑量強心藥支持 現在認為VV和VA ECMO可維持相似的動脈平均壓 強心藥撤離也同樣成功 劑量指數也無明顯差別 74 呼吸機管理 呼吸支持心臟支持FiO20 21 0 4PEEP8 10cmH2O5cmH2O呼吸次數5 10 min8 min紅細胞壓積45 4835 40潮氣量6ml kg壓力30 10cmH2O呼吸模式選擇氣道壓力監測 75 呼吸道的管理 肺出血患者不要頻繁吸引 增加PEEP定時吸痰拍背每兩小時側身拍背并吸痰患者半坐位拍背纖支鏡吸痰 盡可能排除氣道內分泌物氣道反應明顯者 鎮靜 76 營養 主張持續少量胃腸營養 利于調動胃腸生理功能 促進營養吸收 保護胃粘膜 預防消化道出血 菌群移位 鼻飼營養時 鼻飼量由少至多 從0 5 1ml kg體重起用 最初2h應抽出胃內容物進行評估 監測消化功能 靜脈營養可依病情考慮給予免疫球蛋白 氨基酸等 避免脂肪乳快速膜肺前輸注 自主進食 77 插管側肢體檢查及護理 78 ECMO IABP管理 已安裝IABP者不要撤心率過快者首選藥物控制反搏比例設置 撤離順序 79 ECMO 呼吸機的管理 以肺功能損傷為主 H1N1以心功能損傷為主 心衰引起的肺水腫心臟手術后患者ECMO先撤ECMO后撤爆發性心肌炎患者 80 ECMO CRRT管理 24 患者發生腎功能不全 ECMO CRRT可以提高成功率若有腎衰發生 尿量500ml 24h重癥肺炎藥物中毒連接方法 機型 81 ECMO 超濾的管理 可以濾除過多水分炎性介質連接 82 ECMO抗凝管理 ECMO系統涂層系統非生理的內皮細胞血細胞特別是血小板激活 積聚 數量下降 血管內皮損傷手術創傷持續缺血 缺氧嚴重感染 內毒素TF釋放 血管內膜完整性破壞凝血過程激活并放大 83 Complications Top3 Bleeding thrombsis32 Infection17 Oxygenatorplasmaleakage hemolysis16 抗凝 ECMO成功的第一步 MayoClinic AnticoagulationandcoagulationmanagementforECMO SeminCardiothoracVascAnesth2009Sep 13 3 154 75 84 目標是預防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓 個體化原則 ECMO中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗 明確凝血因子 血小板在抗凝治療中的角色 抗凝理念 85 降低血液接觸反應 一旦ECMO開始 由白蛋白 纖維素 球蛋白 因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附 血小板激活 啟動所謂 外源性凝血途徑 86 ACT APTT ACT反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態的綜合程度 是一種監測肝素抗凝效果的粗略手段 實用 簡便可行檢測儀器或方法有差別APTT反映因子 和 的活性 正常值 31s ECMO中維持60 80s 它檢測內源性凝血通路 共同通路 對是否補充凝血因子有指導意義 對小劑量肝素比較敏感 ECMO中可能有較大幫助 87 肝素管理 持續泵肝素調整ACT避免單劑量單次給藥肝素補充 滴定原則 初始劑量 ecmosetup 100U kgbolus維持劑量 范圍 ACT160 240sec泵注速度 10 60units Kg hr停ECMO前加大肝素量 88 ACT s異常 ACT縮短檢查輸注肝素的管路 三通是否通暢ATIII水平 Heparin藥效下降尿排出多ACT s過度延長驗證監測技術是否有誤確認沒有額外肝素進入血液稀釋低溫DICHIT 89 抗凝不足 凝血 臨床上往往害怕出血而不敢抗凝 千萬不要忘記抗凝 即使在出血時 90 凝血 即使在有肝素的情況下也可能發生 特別容易在血流速慢或靜止的地方發生 離心泵的底座部位 接頭部位膜肺三通連接處 91 凝血 抗凝不足DIC早期HITT血小板或凝血因子補充后未及時調整肝素血流速度慢肝素代謝過快 未及時補充 肝素未給進去 92 出血 出血判斷肉眼所見HCT持續下降CT 顱內出血消化道出血 腹脹 潛血試驗 常見原因外科性出血肝素用量過大凝血因子 血小板計數 功能下降 纖溶亢進 93 出血 1 降ACT從200 220秒到130秒左右2 補充PLT 700003 排除DIC