1 醫院感染管理標準解讀 司小敏2016年1月18 2 NI 醫院感染 的全球性壓力 一組數據 60億人 3億人 1500萬人 150萬人 15億美元 4500萬日 3 數據解釋 全世界有人口60億 5 3億 的人住院 年 NIR為5 有1500萬住院病人至少發生1次NI NI造成的死亡率為10 每年則有150萬人死于NI 每例NI增加醫療費用100美元 則全球每年增加的費用至少為15億美元 每例NI延長住院時間3日 則總共增加的住院日數為4500萬日 4 近年來國內醫院感染暴發事件 1998年 深圳市婦兒醫院發生166名產婦手術切口的結核分支桿菌感染 2005年12月 安徽省宿州市立醫院10例接受白內障手術治療的患者眼球發生醫源性感染 其中9名患者單側眼球摘除 2008年9月 西安交通大學醫學院第一附屬醫院8名新生兒因嚴重院內感染而死亡 2009年3月 天津薊縣婦幼保健院5名新生兒因院內感染死亡 2009年3月山西太原公交公司職工醫院和煤炭中心醫院20名患者因血透感染丙肝 5 醫院感染與醫療質量 醫療糾紛 嚴重的院感事件可造成患者死亡 影響醫療質量 降低醫院的信譽和效益 產生極壞的社會影響 有一位臨床科主任說 院感就像是上飛機前要安檢 雖然發生事故的概率非常低 但對受害者本人以及家庭來說是毀滅性的打擊 一位衛生廳副廳長說過 將來的醫療糾紛也許重點在醫院感染控制是否按照法律和文件行事 因此 院感控制領導重視 人人從自我做起 6 概況 醫院感染管理標準 共44分 組織管理3分 消毒隔離3分 員工培訓2分 供應室6分 重點部門15分 一次性藥械2分 廢物管理2分 監測4分 手衛生4分 抗生素3分 7 建立醫院感染管理組織 加強醫院感染學科建設 制定和落實具有科學性 可操作性的醫院感染預防控制制度 監測 分析及報告 工作計劃及管理職責 標準一 8 1 有獨立的醫院感染管理部門 查看醫院感染管理委員會和醫院感染管理部門的設置 人員組成 2 查看會議記錄 制度 工作計劃 總結 醫院感染管理委員會每年召開專題會議不少于三次 3 醫院感染管理部門專職人員配備合理 應有醫療 護理專業人員 職責明確 經過培訓和實踐 能滿足工作需要 檢查方法及要點 9 4 查看醫院感染管理部門的規章制度 人員職責 落實措施及效果分析等資料 5 了解協調機制 抽查兩個臨床科室醫生 護士參與感染控制情況 對崗位職責和本部門感染控制制度掌握情況 檢查方法及要點 10 具體做法及要求 11 醫院感染管理委員會組成 12 院感科負責人要求 13 院內感染管理委員會 權限 14 院內感染管理委員會 制度 15 院內感染管理委員會 手冊 16 對全院醫務人員提供醫院感染防控知識的培訓與教育 有系統的培訓制度和計劃 醫務人員熟練掌握相關知識和技能 標準二 17 1 查看醫院感染知識培訓的制度 計劃 記錄 2 隨機抽查五名醫 護 技人員 進行無菌技術操作如換藥 穿刺 拆線 3 隨機提問五名醫 護 技人員 對醫院感染相關知識的掌握情況 方法要點 18 院內感染管理委員會 培訓 19 院內感染管理委員會 培訓 20 按照 醫院感染監測規范 要求 開展相關監測工作 尤其是重點環節 重點人群與高危險因素的監測 采用監控指標來管理 控制 減低醫院感染風險和醫院感染暴發 及時報告醫院感染暴發事件 有關資料保存完整 標準三 21 1 查看醫院感染發病率監測 目標性監測 醫院感染患病率調查 細菌耐藥性監測 醫院感染漏報率調查等相關資料 監測資料有分析 有反饋 有效果評價 監測資料應月匯總 季反饋 有效果評價 監測資料應月匯總 季反饋 臨床 有關部門和委員會 年總結 目標性監測有終結性報告 檢查方法及要點 22 2 查看醫院感染暴發的報告制度 工作程序及處置預案 抽查兩個臨床科室醫護人員的掌握情況 檢查醫院過去三年內 醫院感染聚集性發生或醫院感染暴發情況 以及調查與控制總結 醫院應根據 醫院感染管理辦法 醫院感染暴發及處置管理規范 的相關規定進行處置 上報 如無相關記錄 以醫院感染暴發案例來考核醫院感染管理部門的調查與控制能力 檢查方法及要點 23 報告程序 報告程序一 醫院發現以下情形時 應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告 并同時向所在地疾病預防控制機構報告 5例以上疑似醫院感染暴發3例以上醫院感染暴發 24 相關用語 醫院感染暴發 指在醫療機構或其科室的患者中 短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象 疑似醫院感染暴發 指在醫療機構或其科室的患者中 短時間內出現3例以上臨床癥候群相似 懷疑有共同感染源的感染病例 或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象 25 醫院感染暴發是難免的 關鍵 早防范早發現早控制保持警惕性是醫院感染暴發早期發現的前提 26 醫院感染管理目標 監測 管理 控制 27 完善的監測系統 醫院感染管理科專職人員病區醫務人員臨床微生物實驗室檢驗人員其他 監測是防控醫院感染的 眼睛 28 院內感染管理委員會 監測 29 嚴格執行WS T313 2009 醫務人員手衛生規范 的要求 提高醫務人員手衛生的依從性 并有效地實施依從性的監管與改進活動 標準四 30 1 查看重點部門手衛生設施 包括流動水洗手池 非手觸式水龍頭 肥皂或皂液 干手設施及速干手消毒劑等 并觀察醫務人員手衛生措施執行情況 2 查看實施手衛生依從性監管與改進活動的資料及手衛生知識與技能的培訓 教育資料 檢查方法及要點 31 設置流動水洗手設施 手術室 產房 導管室 層流潔凈病房 骨髓移植病房 器官移植病房 重癥監護病房 新生兒室 母嬰室 血液透析病房 燒傷病房 感染疾病科 口腔科 消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭 有條件的醫療機構在診療區域均宜配備非手觸式水龍頭 應配備清潔劑 肥皂應保持清潔與干燥 盛放皂液的容器宜為一次性使用 重復使用的容器應每周清潔與消毒 皂液有渾濁或變色時及時更換 并清潔 消毒容器 32 什么是手衛生 是醫務人員洗手 衛生手消毒和外科手消毒的總稱 洗手 醫務人員用肥皂 皂液 和流動水洗手 去除手部皮膚污垢 碎悄和部分致病菌的過程 衛生手消毒 醫務人員用速干手消毒劑揉搓雙手 以減少手部暫居菌的過程 外科手消毒 外科手術前醫務人員用肥皂 皂液 和流動水洗手 再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程 使用的手消毒劑可具有持續抗菌活性 33 在下列情況下選擇洗手或速干手消毒劑 直接接觸每個患者前后 從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時 接觸患者黏膜 破損皮膚或傷口前后 接觸患者的血液 體液 分泌物 排泄物 傷口敷料等之后 穿脫隔離衣前后 摘手套后 接觸患者周圍環境及物品后 處理藥物或配餐前 四前六后 34 關于外科手消毒 常用手消毒劑 如乙醇 異丙醇 氯已定 碘伏等 速干手消毒劑 含有醇類和護膚成分的手消毒劑 包括水劑 凝膠和泡沫型 手消毒效果應達到如下相應要求 衛生手清毒 監測的細菌菌落總數應 10cfu 2外科手消毒 監測的細菌菌落總數應 5cfu 2 35 洗手與衛生手消毒應遵循以下原則 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時 應用肥皂 皂液 和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手 36 醫務人員在下列情況時應先洗手 然后進行手衛生消毒 接觸患者的血液 體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后 直接為傳染病患者進行檢查 治療 護理或處理傳染患者污物之后 37 六部洗手法 打濕取液揉搓六步沖洗干燥護膚 38 將疾病控制在 掌 中 39 參與抗菌藥物臨床應用管理工作 制定和落實多重耐藥菌 MDR 醫院感染控制管理的規范程序 并有效地實施監管與改進活動 并能用感染管理的信息與指標 指導臨床合理使用抗菌藥物 標準五 40 1 查看多重耐藥菌 MDR 醫院感染控制管理的規范與程序 查看臨床 實驗室 感染管理部門在多重耐藥菌管理方面的合作機制 快捷有效 2 考核醫務人員對多重耐藥菌感染患者實施隔離措施的情況 檢查方法及要點 41 開發一種新型抗菌藥物一般需要10年左右的時間 而一代耐藥菌的產生只需2年時間 抗菌藥物的研制速度遠遠趕不上耐藥菌的傳播速度 耐藥菌愈演愈烈 感染預防的價值越來越大 42 2007年衛生部醫院管理年檢查是如何檢查耐藥菌管理的 從細菌室調出近期分離到的MRSA報告 選三份 內科 外科 ICU 與醫師進行面對面的溝通與提問介紹該病人的病情與感染情況分析發生感染的原因當得知實驗室報告后你做了什么從醫院感染管理角度 怎樣處理該病人 包括診斷 報告 抗菌藥物臨床應用 消毒措施 隔離措施與標識 手衛生 垃圾處理 醫務人員與病人的宣教等 當醫師回答應該加強手衛生后 請演示如何實施手衛生的 現場考核洗手和手消毒方法 43 生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發 2008 130號 一 重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理二 建立和完善對多重耐藥菌的監測MRSA VRE ESBLs 多重耐藥的鮑曼不動桿菌三 預防和控制多重耐藥菌的傳播 加強醫務人員的手衛生嚴格實施隔離措施切實遵守無菌技術操作規程加強醫院環境衛生管理四 加強抗菌藥物的合理應用五 加強對醫務人員的教育和培訓六 加強對醫療機構的監管二 八年六月二十七日 44 醫院多重耐藥鮑曼不動桿菌醫院感染控制制度 為加強我院多重耐藥鮑曼不動桿菌的醫院感染管理 有效預防和控制多重耐藥鮑曼不動桿菌在醫院內的傳播 保障患者安全 結合我院實際情況特制定本制度 一 醫院制定有效的預防和控制多重耐藥鮑曼不動桿菌的措施 督促醫務人員正確執行 二 加強醫務人員多重耐藥菌感染及預防 控制措施等知識的培訓和宣傳 強化醫務人員的感染控制意識 三 各臨床科室必須高度重視多重耐藥鮑曼不動桿菌的醫院感染預防控制工作 對可疑或明確有感染者 及時送檢標本 明確感染時 按我院感染病例報告制度進行報告 四 微生物室檢出多重耐藥的鮑曼不動桿菌時 立即進行登記 及時上報感染管理科 五 感染管理科接到報告后立即通知臨床科室負責人 指導采取隔離措施 六 臨床科室須嚴格執行各項防控措施 按照抗菌藥物臨床應用的基本原則 正確 合理地實施抗菌藥物給藥方案 做好轉科時病人的交接 七 在感染控制后再次細菌培養 結果轉陰 臨床科室告知感染管理科 根據病人情況決定是否解除隔離 45 醫院多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者隔離消毒措施 一 患者隔離首選單間隔離 也可以將同類多重耐藥鮑曼不動桿菌者安置在同一房間 減少 限制人員出入 隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離 不能與氣管插管 深靜脈留置導管 有開放傷口或者免疫功能低下患者安置在同一房間 隔離時 在病歷上標貼接觸隔離標識 以提醒醫務人員 如病人需離開隔離室進行診斷 治療 都應先電話通知相關科室 以便其它科室作好準備 防止感染的擴散 在患者轉科時 須向接收科室說明對該病人為多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者 交待實施接觸傳播的預防措施 在患者臨床癥狀好轉或治愈 培養陰性 方可解除隔離 解除隔離時應對房間進行徹底終末消毒 46 二 醫務人員診療活動 嚴格執行無菌技術操作規程 標準預防和手衛生規范 當實施床旁隔離時 應先診療護理其他病人 多重耐藥鮑曼不動桿菌感染者安排在最后 接觸患者的傷口 潰爛面 黏膜 血液 體液 引流液 分泌物 排泄物等時 應戴手套 離開隔離病室前 接觸污染物品后摘除手套 應洗手和 或手消毒 手上有傷口時應戴雙層手套 預計可能發生噴濺操作時 需要加穿隔離衣和防護鏡 離開病人床旁或房間時 須把防護用品脫下 并洗手或用快速手消毒劑擦手 進行診療護理活動時 所有人員包括陪護 均應嚴格防止分泌物等污染周圍物表和環境 47 三 環境及物品消毒 常用診療儀器 如血壓計 聽診器 體溫表 輸液架 等應專用 其它不能專人專用的物品 在每次使用后應當用500mg L有效氯溶液消毒 對患者經常接觸的物體表面 設備設施表面 應當每天進行清潔和500mg L有效氯溶液擦拭消毒 每日病房定時通風 保持空氣清新 每日地面濕式清掃 遇污染隨時消毒 病房或床旁隔離潔具專用 使用后用1000mg L有效氯溶液浸泡消毒處理 醫療廢物處置符合要求 防止污染周圍環境 48 推行科學的干預措施預防控制感染 49 隔離工作應符合WS T311 2009 醫院隔離技術規范 的要求 隔離的實施應遵循 標準預防 和 基于疾病傳播途徑的預防 原則 制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施 醫務人員在需要時能獲得及正確使用符合國家標準的消毒及防護用品 標準六 50 1 查看科室建筑布局及隔離情況 2 考核醫務人員掌握常見傳染病的傳播途徑 隔離方式和防護技術及操作規程的掌握情況 3 了解醫務人員有無職業暴露及發生后的處理施 查看防護用品配備情況及醫務人員使用情況 檢查方法及要點 51 什么是 標準預防 概念 是指認為病人的血液 體液 分泌物 排泄物均具有傳染性 需進行隔離 不論是否有明顯的血跡 污染 是否接觸非完整的皮膚與粘膜 接觸上述物質者 必須采取預防措施 預防措施 洗手 戴手套 面罩 護目鏡和口罩 穿隔離衣 可重復使用的設備消毒滅菌管理 物體表面 環境 衣物與餐飲具的消毒 急救場所可能出現需要復蘇時 用簡易呼吸囊 復蘇袋 或其他通氣裝置以代替口對口人工呼吸方法 醫療廢物按 醫療廢物管理條例 及其相關法律法規進行無害化處理 52 消毒工作應符合 醫院消毒技術規范 WS310 1 醫院消毒供應中心第1部分管理規范 WS310 2 醫院消毒供應中心第2部分清洗消毒及滅菌技術操作規范 WS310 3 醫院消毒供應中心第3部分清洗消毒及滅菌效果監測標準 要求 標準七 53 1 查看消毒供應中心的選址 建筑 布局及工作流程情況 2 查看診療器械 器具和物品以及外來器械的集中管理情況 3 參看消毒供應中心的制度 職責 流程及應急預案4 查看消毒供應中心的清洗消毒及檢測工作情況 5 查看消毒供應中心的質量追溯制度執行情況 方法要點 54 重點部門醫院感染的管理 建筑布局 設施 工作流程及相關監測等符合醫院感染控制要求 對醫院感染控制重點項目及部位進行管理 有呼吸機相關肺炎感染率 血管導管所致血行感染率 留置導尿管所致泌尿系感染率 不同類型手術切口感染率統計數據且方法正確 以上有分析評價 針對感染風險采取具體預防與控制措施 標準八 55 1 查看重點部門管理制度 建筑布局 設施 工作流程及相關監測 環境衛生學監測等 的落實情況 包括重癥醫學科 血液透析室 新生兒病室 母嬰室 感染性疾病科 手術室 產房 燒傷病房 介入診療科 室 急診科 消毒供應中心 室 口腔科 內鏡室 臨床實驗室等 檢查方法及要點 56 2 查看對醫院感染控制重點項目的管理 包括呼吸機相關性肺炎 血管內導管所致血行感染 留置導尿管所致尿路感染 手術部位感染 透析相關感染等 現場查看與資料相結合 檢查方法及要點 57 制定消毒藥械和一次性醫療器械 器具的管理制度 對消毒藥械和一次性使用醫療器械 器具的相關證件進行審核 標準九 58 1 查看管理制度及證件審核情況 2 查看庫房管理 3 查看臨床科室使用情況 檢查方法及要點 59 需要索取哪些有效證件 1 醫療器械經營許可證 2 醫療器械銷售許可證 3 廠家的生產許可證 均需蓋紅色公章 4 國家藥監局批準的醫療器械注冊證 分一 二 三類 60 醫療廢物管理應符合 醫療廢物管理條例 醫療衛生機構醫療廢物管理辦法 的要求 標準十 61 1 查看有關制度及資料 2 現場查看管理情況 檢查方法及要點 62 越來越廣的感控工作 消毒 消毒劑 消毒滅菌技術 高壓 低溫 監測 程序 生物 化學 無菌與隔離 無菌操作 隔離技術 傳染病隔離與保護性隔離防護用具 手套 口罩 帽子 鞋套 隔離衣 面罩 護目鏡 圍裙洗手 手衛生 外科手消毒與衛生手消毒 酒精擦手液 抗菌皂液抗菌藥物 分級管理 圍術期預防 二重感染 耐藥菌 真菌環境微生物監測與控制 空氣 物表 水 手 醫療器械醫院感染監測 流行病學調查 綜合性與目標性 暴發流行 同源性分析空氣管理 空氣消毒與凈化 層流 中央空調系統 63 廢物與污水 醫療廢物 銳器盒 醫院污水 環境保護職業與生物安全 生物安全 職業安全 銳器損傷與防護 疫苗一次性醫療物品 管理 毀形問題 復用 完整 密封性檢測輸液 輸血安全 血制品管理 導管感染 細菌生物膜標準預防技術