失血性休克患者搶救配合工作指引操作流程 要點說明準備1、根據具體情況備好所需人力2、備搶救用物：吸氧、吸痰裝置、心電監護、呼吸機、氣壓止血帶實施1、體位：去枕平臥或休克體位2、保暖：保持室溫20左右或給病人加蓋被褥2、保持呼吸道通暢，吸氧，心電監護3、雙管或三管補液、備血4、加壓包扎或氣壓止血帶止血、導尿5、遵醫囑用藥、輸血記錄選擇遠離受傷部位的大靜脈，若四肢受傷，可選擇頸外靜脈，若頭、胸部，上肢受傷，應選擇下肢大隱靜脈，若腹部或以下部位受傷，應選擇上肢肘靜脈、橈靜脈。上氣壓止血帶位置：傷口上8-10cm時間：每次不超過1個小時，松開5-10分鐘，總時間不超過2個小時1、病情，用藥及搶救措施2、跟家屬做好解釋、安慰工作監測1、 觀察生命體征、意識狀態及尿量2、觀察傷口滲血情況，上氣壓止血帶者嚴格做好交接班3、需手術者做好備皮、更衣1、休克代償期：精神緊張，煩躁不安，眩暈，口干，佩服及面色蒼白，手足濕冷，呼吸淺快，脈細，乏力，尿量正常或減少，血壓正常或稍高，脈壓縮小。2、休克抑制期：表情淡漠、意識不清，口唇、肢端發紺，心音變弱，少尿或無尿，血壓下降或測不出，嚴重者可發生DIC或成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。3、診斷標準；存在引起休克的原發病，煩躁不安甚至昏迷，皮膚、黏膜蒼白、濕冷，脈細快，尿量減少，動脈壓小于8.0Kpa，脈壓減小。評估患者出現休克癥狀4 / 18過敏性休克停搶救配合工作指引糾正酸中毒及抗組胺藥物的應用密切觀察生命體征、尿量及其它病情變化，注意保暖，并做好病情動態記錄病人未脫離危險期前不宜搬動糾正酸中毒藥物：碳酸氫鈉抗組胺藥物：苯海拉明填寫藥品不良反應報告表一式三份，一份存病歷，一份交藥劑科，一份交檢驗科發現病人有過敏性休克癥狀過敏性休克癥狀：1、呼吸道阻塞癥狀：胸悶、氣促伴瀕死感；2、循環衰竭癥狀：面色蒼白、冷汗、紫紺、脈細弱、血壓下降、煩躁不安等；3、中樞神經系統癥狀：頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識喪失、抽搐、大小便失禁易致過敏藥物：一般藥物：青霉素、鏈霉素、TAT化療藥物：紫杉醇、奧沙利鉑、樂沙定生物制劑：愛必妥立即停藥、平臥，就地搶救，按呼叫器通知醫生搶救，呼叫另一人推急救車如病人在輸液過程中發生過敏性休克，應先關閉止水夾，重新更換輸液管及液體，將原來的液體及輸液管封存備檢立即皮下注射0.1鹽酸腎上腺素0.51ml，如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml氧氣吸入，如呼吸停止，立即口對口人工呼吸，可注射可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑；喉頭水腫影響呼吸時，立即準備氣管插管或配合施行氣管切開如心跳停止，立即胸外心臟按壓抗過敏，并根據病情給予升壓藥物0.1鹽酸腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物，具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸出量及松弛支氣管平滑肌的作用抗過敏藥物：靜脈注射地塞米松510mg或氫化可的松200mg加5或10GS500ml靜脈滴注升壓藥物：如多巴胺、間羥胺等操作流程 要點說明感染性休克搶救配合工作指引項目內 容主要臨床表現 早期有發熱、寒戰，口渴，四肢皮膚溫暖，血壓正常或偏高心動過速。 中期可出現神志淡漠或躁動不安，呼吸急促，面色蒼白或發紺，脈搏細弱（120次/分），收縮壓下降至70-90mmHg以下。 晚期病情進一步加重，可出現體溫突然下降或體溫不升，昏迷、點頭呼吸，皮膚出現紫斑、花紋，四肢濕冷、脈搏細弱數不清，血壓下降，收縮壓下降至60mmHg甚至測不到，少尿或無尿。搶救配合規范 補充血容量：快速輸入等滲鹽水溶液或平衡鹽溶液，嚴重者可輸用血漿、全血和人血白蛋白。進行CVP監測，根據結果調節輸液量和輸液速度。 控制感染：處理原發感染病灶，應用抗生素，改善病人的一般情況，增強抵抗力。 糾正酸中毒：常用5%碳酸氫鈉200ml靜脈滴注。動態監測血氣分析，根據結果補充用量。 遵醫囑應用血管擴張藥物和糖皮質激素。 留置尿管，記錄每小時尿量。 持續心電監護，嚴密觀察神志、皮膚的色澤、溫度，脈搏、呼吸及血壓變化，做好記錄。腫瘤破裂出血搶救配合工作指引操作流程 要點說明發現病人有腫瘤破裂出血征象腫瘤破裂出血的征象：突發疼痛、煩躁、面色蒼白、脈搏細速、血壓下降、四肢濕冷等呼叫醫生搶救，備急救車采取平臥位，休克者取休克臥位，保暖休克臥位：頭部及下肢各抬高20度角，可增加回心血量并改善腦血流保持呼吸道通暢，給氧，吸痰建立雙靜脈通路，補充血容量留置尿管，觀察每小時尿量選擇上腔靜脈系統較大的血管開放靜脈通路，以保證有效循環量的補充心電監護，監測生命體征變化鎮靜、止痛，使病人安靜，劇烈疼痛應給予嗎啡止痛遵醫囑給予血管活性藥物、強心藥、止血藥等密切觀察病情變化并記錄有呼吸困難的病人應慎用或禁用嗎啡，以免發生呼吸抑制在充分容量復蘇的前提下才能使用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺，要密切觀察血壓脈搏的變化，避免藥物發生滲漏觀察病情變化：包括血壓、脈搏、呼吸、尿量、精神狀態、出血量等動態變化 腎破裂大出血搶救配合工作指引操作流程 要點說明立即通知醫生患者臥床制動，安撫患者情緒心電監護，監測生命體征，并作好記錄迅速建立2條靜脈通路快速擴容補充血容量抽血送檢，交叉配血做好輸血準備氧氣吸入，保暖遵醫矚使用止血藥積極完善術前準備，準備急診手術記錄出血量，準確記錄出入量做好病歷書寫記錄 5燒傷并發感染性休克患者搶救配合指引 操作流程 要點說明評估病情保暖和體位1、意識改變、腹脹、體溫不升/高熱，2、脈搏加快，呼吸困難，血壓下降。3、創面出現暗灰色/黑色的壞死斑，周圍出現紅腫血點4、焦痂提前潮解、脫落，出現膿液/膿腫。5、肉芽組織水腫，紅腫/壞死6、舌象的改變舌質紅降而干裂/有芒刺，舌苔白黃厚膩無苔休克臥位：頭部抬高30度、下肢抬高15度，維持室溫2832度-保持呼吸道通暢1、立即清理呼吸道分泌物，開放氣道，中流量吸氧2、必要時協助醫生建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸建立靜脈通道，交叉配血、輸血1、迅速建立兩條以上大口徑靜脈通道2、輸血，積極抗休克治療遵醫囑用藥正確使用抗生素，血管活性藥物導尿觀察尿量，維持尿量成人1ml/(kgh)持續心電監護病情觀察及記錄密切觀察患者神志，生命體征及血氧情況、尿量，胃腸道癥狀并做好搶救記錄原發病/誘因處理1、正確處理創面，保持創面干潔，接觸創面時注意無菌操作2、肢體包扎者，注意肢端血運情況對患者及家屬做好心理護理，促進病情的康復報告醫生 心理護理 18大面積燒傷患者搶救配合工作指引 操作指引 要點說明接急診電話通知或急診直接送入1、大致了解、判斷傷情2、通知醫生3、備好急救物品（吸氧、吸痰、輸液用物等）與急診或送入人員交接1、致傷原因、受傷時間2、致傷因素是否已排除3、受傷和轉運情況、已用液體及量4、有無血型、配血或留置尿管監測生命體征一般緊急處理（一給氧、二通道、三導尿、四配血、五鎮痛、保暖、六觀察記錄）1、保持呼吸道通暢、吸氧2、迅速建立有效的靜脈通道3、交叉配血、導尿4、保暖、鎮靜、鎮痛心電監護、TAT皮試配合醫生體查進行傷情評估1、氣道評估2、燒傷面積、深度評估3、燒傷程度評估4、合并多發傷評估 正確執行醫囑進行對癥救護1、休克期的液體療法2、多發傷救護3、燒傷創面的處理（早期清創術）嚴密觀察病情變化做好相應專科護理1、備好急救藥品及物品，保護性隔離2、觀察每小時尿量的變化3、有無聲音嘶啞、呼吸困難4、按燒傷休克期護理常規護理，、做好創面護理與基礎護理整理搶救現場轉送病人回監護室1、遇到三無人員或昏迷病人需雙人清點病人物品并登記保管、交班2、督促醫生及時補開搶救醫囑安撫患者及家屬1、做好心理護理2、做好家屬解釋工作3、保持病房安靜整潔書寫護理記錄1、告病危者書寫護理計劃2、病危、病重者啟用危重護理記錄單，高責48小時內組織護理三級查房3、需觀察者啟用特殊觀察記錄單4、當班完成入院評估及宣教，死亡者6小時內完成搶救護理記錄 急性梗阻性化膿性膽管炎搶救配合指引項目內 容主要臨床表現 雷諾五聯征（Reynolds征）：腹痛、寒戰高熱、黃疸、血壓下降、中樞神經受抑制的表現。 惡心、嘔吐，腹部可 及腫大的肝臟膽囊。 短期內可出現代謝性酸中毒、感染性休克。搶救配合規范 體位：合并休克者抬高床頭1530度。如無休克予以半臥位。 吸氧34升/每分鐘，觀察呼吸頻率、節律及血氧飽和度變化。 高熱患者予以降溫：可采用物理降溫+藥物降溫。 迅速建立兩條靜脈通道。合并休克者應立即配血，快速輸液積極擴充血容量，監測中心靜脈壓。 留置尿管：監測每小時尿量，維持尿量成人0.5ml/（kg.h）。 糾正水電解質平衡紊亂。休克持續12小時以上者，予以5%碳酸氫鈉靜滴。 抗感染治療：聯合用藥，遵醫囑選用強力有效抗生素。 腎上腺素皮質激素的應用：用地塞米松10mg靜脈推注。 嚴密監測患者神志、面色、T、P、R、BP及血氧、四肢肢端血液循環情況，并做好記錄。 迅速配合醫生做好術前準備工作。急性重癥胰腺炎搶救配合工作指引項目內 容主要臨床表現 病情重而發展快、腹痛劇烈，腹脹明顯，惡心嘔吐發作早，可在早期發生休克。 休克：病人煩躁不安，四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、尿量減少。 腹膜炎體征：上腹部廣泛壓痛、反跳痛，或遍及全腹，腹肌緊張、腸鳴音消失，可有血性腹水。 皮下出血：部分病人腰部水腫、皮膚成片狀青紫色改變，臍周皮膚呈青紫色改變。 水、電解質紊亂：脫水和代謝性酸中毒，部分病人可因低血鈣而引起手足抽搐。 黃疸、發熱：體溫常超過39。 血糖升高搶救配合規范 體位：合并休克者抬高床頭1530度，如無休克者予以半臥位。 吸氧：流量為46升/分，觀察呼吸頻率、節律。監測血氣分析及血氧飽和度變化，及早發現呼吸衰竭。 迅速建立兩條靜脈通道，一條供測CVP。有休克者應立即配血，快速輸液，積極擴充血容量。 留置尿管：監測每小時尿量變化，測定腎功能。 禁飲食，持續胃腸減壓，確保有效引流。 遵醫囑合理使用抑制胰液、胃酸分泌、抗感染等藥物。確保液體按時按量輸入，維持水、電解質平衡。 嚴密觀察患者腹部癥狀體征變化。 監測血、尿淀粉酶的變化及血生化情況，發現異常報告醫生處理。 嚴密觀察患者神志、T、P、R、BP、血氧、肢端血循情況及全身有無出血征象，并做好記錄。 如需手術，迅速配合醫生做好術前準備工作。 做好病人及家屬的心理護理。腹部損傷合并休克搶救配合指引項目內 容主要臨床表現 實質性臟器損傷以失血性休克為主要表現：1、腹痛：多呈持續性，一般不劇烈。2、失血性休克：四肢濕冷、口干、面色蒼白、脈搏細速、心率加快、血壓下降、脈壓變小、尿量減少。2、有腹膜刺激征，伴有明顯腹脹，部分病人出現移動性濁音。 空腔臟器損傷以彌漫性腹膜炎、感染性休克為主要表現：1、持續性劇烈腹痛、惡心、嘔吐、體溫升高、脈快、呼吸急促。2、胃、十二指腸損傷可有嘔血，直腸損傷時出現鮮紅色血便。3、典型腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失。 呼吸衰竭表現：呼吸困難、紫紺、煩躁、意識障礙、昏迷、抽搐、呼吸節律紊亂等。搶救配合規范 體位：抬高床頭1530度，頭偏一側，保暖。 保持呼吸道通暢，及時清除痰液，鼓勵咳嗽，體位引流，霧化吸入。 補充血容量：迅速建立兩條大口徑靜脈通道，根據損傷情況和休克的表現估計血容量喪失的多少，根據病情控制輸液速度。 合理氧療：根據休克或呼吸衰竭的類型來確定吸氧的濃度。 持續心電監護，監測T、P、R、BP、SpO2，動態檢測血氣分析。 糾正缺氧和二氧化碳潴留。 合理使用呼吸興奮劑，如可拉明、洛貝林，注意觀察藥物療效及副作用。 做好氣管插管及使用呼吸機的準備。 控制感染，合理使用抗生素。 按醫囑使用止血藥、糾正酸中毒、血管活性藥物，糾正酸堿平衡失調。 嚴密觀察病情變化：注意神志、皮膚的色澤、溫度、脈搏、呼吸、血壓及尿量的變化，嚴格統計出入量，并做好搶救記錄。 手術療法：首先根據損傷的性質和種類及病情的發展情況決定是否需要手術，其次是選擇手術的時機。嚴重胸外傷搶救配合工作指引嚴重胸外傷病情判斷癥狀與體征：胸痛、呼吸困難、呼吸異常運動、休克、咯血、皮下氣腫輔助檢查：胸部X線檢查，可明確有無肋骨骨折。骨折部位及性質，判斷胸內有無積血、積氣及量的大小，顯示縱隔移位情況及肺組織的萎縮程度；胸腔穿刺，損傷性血胸胸腔穿刺抽出不凝固血液可明確診斷急救措施保持呼吸道通暢，給氧，解痙呼吸道梗阻鼓勵患者咳嗽排痰，必要時氣管插管或氣管切開，機械通氣迅速補充血容量，抗休克建立靜脈通路，輸液、輸血開放性氣胸應迅速封閉傷口，并及早予以清創縫合張力性氣胸應于鎖骨中線第2肋間處行穿刺減壓連枷胸引起反常呼吸者應對胸部加壓包扎，行胸壁牽引治療創傷性血胸者行胸腔穿刺，進行性血胸應及早開胸探查止血心包壓塞者，行心包穿刺減壓行胸腔閉式引流術積極抗感染，并做好術前準備救治要點嚴密觀察生命體征及病情變化，積極給予抗休克措施取半臥位，保持呼吸道通暢，保持靜脈輸液的通暢，建立輸液通路，快速補充血容量保持胸腔閉式引流通暢，并妥善固定，定時觀察并記錄全面檢查，及時發現其他系統的損傷，并給予相應的處理控制感染，加強基礎護理，預防各種并發癥的發生病情判斷廣泛腦挫裂傷、腦干傷或顱內血腫，廣泛顱骨骨折及蛛網膜下隙出血昏迷時間12h，Glasgow計分為8分以下意識障礙、進行性加重或清醒后再度昏迷生命體征有明顯變化有明顯神經系統陽性體征有頭顱外傷史頭顱CT、X線診斷符合上述臨床表現保持呼吸道通暢控制出血：應用止血藥急診開顱清除血腫控制腦水腫：脫水藥應用，腎上腺皮質激素，低溫療法預防感染：足夠抗生素的應用重要臟器功能的支持，營養支持控制癲癇發作：應用苯妥英鈉；鎮靜，冬眠防治并發癥：肺炎、消化道出血、腎衰竭及水、電解質與酸堿平衡失調生命體征：嚴密觀察呼吸、體溫、脈搏及血壓變化意識和瞳孔的狀態觀察：每小時觀察1次保持氣道通暢：濕化痰液；刺激咳嗽；人工吸痰顱內壓的監測：狀態觀察有無顱內壓增高亞低溫治療的處理：觀察體溫、腦溫、防低溫治療并發癥機械通氣時護理：加強氣道護理：防止呼吸機肺炎注意傷口引流、腦脊液、癲癇的護理昏迷患者護理：做好基礎護理，防護理并發癥診斷救治原則監護要點多發性創傷搶救配合工作指引病情觀察凡具備下列兩項以上定為多發性創傷：頭部傷（意識障礙、顱骨骨折，腦挫傷、顱內血腫）；胸部傷（多發肋骨骨折，血氣胸，心肺挫傷，縱隔傷，心臟、心包、大血管傷、氣管傷）；腹部傷（腹內出血、臟器傷、腹膜后大血腫）；長骨骨折（股骨或多發性長骨骨干骨折）；復雜骨盆骨折（或伴休克）；積脊髓傷（伴高位截癱）多發性創傷初步檢查判斷有無致命傷注意呼吸、血壓、脈搏、意識狀態、瞳孔大小和反映、四肢活動和胸腹呼吸情況緊急處理窒息、大出血、心臟壓塞、開放性氣胸、張力性氣胸、顱內壓過高保持呼吸道通暢解除呼吸道梗阻，吸氧，必要時給予氣管插管、氣管切開，機械通氣補充有效循環血量建立兩路以上大口徑有效靜脈通道及早控制出血全身情況的檢查進行各種實驗室檢查和影像診斷手術治療嚴密觀察生命體征及病情變化：觀察神志、瞳孔、肢體活動情況及尿量變化，及時發現并發癥及大出血、休克等致命現象保持呼吸道通暢，糾正和改善呼吸