重癥手足口病的診斷及治療要點 咸陽市中心醫院傳染病分院劉海玲郵箱 liuhailingdr 概述 手足口病是由腸道病毒 以柯薩奇A組16型 CoxA16 腸道病毒71型 EV71 多見 引起的急性傳染病 多發生于學齡前兒童 尤以3歲以下年齡組發病率最高 病人和隱性感染者均為傳染源 主要通過消化道 呼吸道和密切接觸等途徑傳播 主要癥狀表現為手 足 口腔等部位的斑丘疹 皰疹 少數病例可出現腦膜炎 腦炎 腦脊髓炎 肺水腫 循環障礙等 多由EV71感染引起 致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫 手足口病發病情況介紹手足口病的臨床分期如何早期識別重癥病例重癥手足口病的治療 手足口病發病情況介紹 衛辦疾控發 2012 53號2011年 全國共報告手足口病1619706例 發病數在法定傳染病中居第一位 死亡509例 占丙類傳染病死亡總數的95 并主要集中在5歲以下兒童 給兒童健康和社會和諧帶來嚴重危害 預計今年手足口病疫情仍將繼續維持在較高水平 托幼兒童和小學生面臨著較高的風險 衛生部發布2012年4月全國法定傳染病疫情 手足口病為兒童常見病 已有50余年歷史 為何現在出現問題 并引起全社會的關注 EV71在手足口病爆發流行地區中成為主要流行株 重癥病例的多少與EV71感染相關 安徽省阜陽市 6456例手足口病病例 EV71感染率 90 中重癥165例 重癥率為2 56 北京市 9500例手足口病病例 EV71感染率約45 中重癥43例 重癥率為0 45 重癥病例及死亡病例增多的原因EV71在某些地區手足口病爆發流行中為主要流行株 較其它腸道病毒引起的手足口病病情重 病死率高 臨床表現有相對特殊性和不典型性 醫師缺乏認識 對其發生機制不清 影響了救治 手足口病的病原構成比例 實驗室EMAIL統計 嚴重病例 EV71占實驗室確診的嚴重病例的81 59 死亡病例 EV71占實驗室確診的死亡病例的96 43 手足口病的臨床分期 根據發病機制和臨床表現 將EV71感染分為5期 第1期 手足口出疹期 診斷要點為 發熱 多為不規則發熱 或一過性發熱 部分病例可不發熱 皮疹 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小皰疹 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等癥狀 此期病例屬于手足口病普通病例 絕大多數病例在此期痊愈 第2期 神經系統受累期 診斷要點為 病程 多發生在病程1 5天內 發熱 可持續高熱或反復高熱 出現中樞神經系統損害 表現為精神差 嗜睡 易驚 頭痛 嘔吐 煩躁 肢體抖動 急性肢體無力 頸項強直等腦膜炎 腦炎 脊髓灰質炎樣綜合征 腦脊髓炎癥狀體征 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變 腦脊髓CT掃描可無陽性發現 MRI檢查可見異常 此期病例屬于手足口病重癥病例重型 大多數病例可痊愈 第3期 心肺功能衰竭前期 診斷要點為 病程 多發生在病程5天內 年齡 以0 3歲為主 呼吸異常 呼吸增快 安靜狀態下呼吸頻率超過30 40次 min 按年齡 循環功能障礙 心率增快 140 150次 min 按年齡 排除體溫升高或哭吵 出冷汗 四肢涼 皮膚花紋 血壓升高 毛細血管再充盈時間延長 2秒 血糖升高 外周血白細胞 WBC 升高 心臟射血分數可異常 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 及時發現上述表現并正確治療 是降低病死率的關鍵 第4期 心肺功能衰竭期 診斷要點為 多發生在病程5天內 呼吸異常 呼吸急促或窘迫 呼吸減慢或節律異常 口唇紫紺 咳粉紅色泡沫痰或血性液體 持續血壓降低或休克 亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現 肺水腫不明顯 出現頻繁抽搐 嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型 病死率較高 第5期 恢復期 診斷要點為 體溫逐漸恢復正常 對血管活性藥物的依賴逐漸減少 神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復 少數可遺留神經系統后遺癥狀 早期識別重癥病例 血性泡沫痰 先兆危重癥狀出現距起病時間12h 5d 平均2 1d 死亡病例年齡分布 重癥病例年齡組分布 3歲以下嬰幼兒 病程在4天內 注意交感神經亢進表現 出現以下情況之一者 提示為重癥病例 一 持續高熱 體溫 腋溫 39 常規退熱效果不佳 二 神經系統表現 出現精神萎靡不振或煩躁不安 嘔吐 易驚 頻繁驚跳 肢體抖動 無力 站立或坐立不穩等 三 呼吸異常 呼吸增快 安靜狀態下呼吸頻率超過30 40次 min 按年齡 需警惕神經源性肺水腫 四 循環功能障礙 心率增快 140 150次 min 按年齡 排除體溫升高或哭吵 出冷汗 四肢涼 皮膚花紋 血壓升高 毛細血管再充盈時間延長 2秒 五 外周血白細胞計數升高 超過15 109 L 除外其他感染因素 六 血糖升高 出現應激性高血糖 血糖 8 3mmol L 危重病例的總結 一 基本危險因素 年齡小于3歲 發熱3天或持續高熱 精神差 嘔吐 易驚 肢體無力等中樞神經系統癥狀 血常規WBC計數增高或明顯減低 血糖輕度升高 肢體循環不良 二 臨床表現1 神經系統危重癥表現 精神差 嗜睡 頭痛 嘔吐 易驚 驚跳 煩躁 躁狂 譫妄 肢體抖動 肌陣攣 無力或癱瘓 頸抵抗 腱反射減弱或消失 危重病例可表現為頻繁抽搐 昏迷 中樞性呼吸衰竭 急性腦水腫 腦疝 2 呼吸系統危重癥表現 呼吸淺促 困難 口唇紫紺 口吐白色 粉紅色或血性泡沫液 痰 呼吸節律改變 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音 3 心血管系統危重癥表現 心率增快或緩慢 脈搏淺速 減弱甚至消失 四肢發涼 大理石樣花紋 指 趾 發紺 毛細血管再充盈時間明顯延長 面色蒼白 口唇發紺 血壓升高或下降4 其他系統消化道出血等 三 重癥 危重 患兒輔助檢查 白細胞計數可升高或明顯減低 血生化檢查 部分病例ALT AST CK MB輕度升高 重癥病例血糖可升高 血氣 預警癥狀與體征 年齡小于3歲 持續高熱 精神差 嘔吐 易驚 肢體無力等中樞神經系統癥狀 血常規WBC計數增高或明顯減少 血糖輕度升高 肢體循環不良 轉入至三級醫院PICU指征 1 持續嗜睡 嘔吐與驚跳的基礎上出現抽搐 意識障礙 木僵 譫妄 呆滯 昏睡 昏迷 肢體麻痹 共濟失調 2 顱神經損傷 出現非自主性眼球動作 眼球往上看 眼球固定偏向一側 眼球亂轉 眼球震顫 斗雞眼等 3 呼吸急促 40次以上 分 發紺 肺部病變短時間內發展快 肺水腫 出現粉紅色泡沫痰 肺出血 4 循環障礙 心率過速 160次以上 分 或過慢 肢體冰冷 面色蒼白 脈搏微弱 血壓上升或下降 轉診注意事項 接診醫師每次查房時 對重癥病例必須對照標準進行判斷 有指征時應在專業人員護送下及時轉診 如已發生肺水腫 肺出血 休克等呼吸循環衰竭和生命體征不穩定隨時有生命危險時 應當就地救治 并請上一級專家組會診指導搶救 危重病例的救治 重癥病例治療原則 早發現 早治療最為關鍵對癥處理內環境穩定 營養支持 降低顱內壓 呼吸支持 循環支持 酌情應用激素酌情應用丙球 重癥病例 嚴密監測 生命指征瞳孔 淺反射CSF末梢循環 毛細血管再充盈白細胞計數快速血糖 血氣 電解質胸片 MRI有條件CVP ABP監測 早期強化三大措施 1 早期降顱內壓 出現持續驚跳等神經系統表現時 限制入量 60ml 80ml kg d 給予以下脫水藥物 1 甘露醇 0 5g kg 次 每4 6小時一次 靜脈注射 根據病情調整給藥間隔時間及劑量 嚴重顱高壓或腦疝時可加大劑量至1 2g kg 次 2 4h1次 2 10 甘油果糖 0 5 1g kg 次 4 8h1次 快速靜脈滴注 3 利尿劑 有心功能障礙或肺水腫者 宜首先應用速尿1 2mg kg 進行評估后再使用其他脫水劑或其他救治措施 如氣管插管使用呼吸機 4 人血白蛋白 提高膠體滲透壓 減輕腦水腫 用法 0 4g kg 次 常與利尿劑合用 2 早期氣管插管 1 氣管插管指征 呼吸急促 減慢或節律改變 氣道分泌物呈淡紅色或血性 短期內肺部出現濕性羅音 胸部X線檢查提示肺部有滲出性病灶 血氣分析異常 pH在7 25以下 PaCO2示過度換氣或CO2升高 PaO2降低 BE負值在10以上 頻繁抽搐或深部昏迷 面色蒼白或紫紺 血壓下降 2 機械通氣模式 常用壓力控制通氣 也可選用其他模式 有氣漏或頑固性低氧血癥者 可使用高頻振蕩通氣 3 機械通氣調節參數 目標 維持PaO2在60 80mmHg以上 二氧化碳分壓 PaCO2 在35 45mmHg 控制肺水腫和肺出血 有肺水腫或肺出血者 建議呼吸機初調參數 吸入氧濃度60 100 PIP20 30cmH2O 含PEEP PEEP6 12cmH2O f20 40次 分 潮氣量6 8ml kg 呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低 若肺出血未控制或血氧未改善 可每次增加PEEP2cmH2O 一般不超過20cmH2O 注意同時調節PIP 確保潮氣量穩定 僅有中樞性呼吸衰竭者 吸入氧濃度21 40 PIP15 25cmH2O 含PEEP PEEP4 5cmH2O f20 40次 分 潮氣量6 8ml kg 呼吸道管理 避免頻繁 長時間吸痰造成氣道壓力降低 且要保持氣道通暢 防止血凝塊堵塞氣管導管 4 撤機指征 自主呼吸恢復正常 咳嗽反射良好 氧合指數 OI PaO2 FiO2 100 300mmHg 胸片好轉 意識狀態好轉 循環穩定 無其他威脅生命的并發癥 5 體外膜氧合 extracorporealmembraneoxygenation ECMO 應用 雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者 但治療EV71感染重癥病例的經驗很少 當EV71感染重癥病例經機械通氣 血管活性藥物和液體療法等治療無好轉 可考慮應用ECMO 而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO 3 早期抗休克處理 按照膿毒性休克早期表現的六條標準 對符合三條以上者及時擴充血容量 應用生理鹽水10 20ml kg快速靜脈滴入 之后進行評估 根據腦水腫 肺水腫的具體情況邊補邊脫 決定再次快速靜脈滴入和24小時的需要量 及時糾正休克和改善循環 把握三項基本處理 1 及時使用腎上腺糖皮質激素 指征 第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療 第2期一般不主張使用糖皮質激素 可選用甲基潑尼松龍1 2mg kg d 氫化可的松3 5mg kg d 地塞米松0 2 0 5mg kg d 病情穩定后 盡早停用 2 掌握靜脈注射免疫球蛋白的指征 建議應用指征為 精神萎靡 肢體抖動頻繁 急性肢體麻痹 安靜狀態下呼吸頻率超過30 40次 分 按年齡 出冷汗 四肢發涼 皮膚花紋 心率增快 140 150次 分 按年齡 可按照1 0g kg d 連續應用2天 應用 第4期使用IVIG的療效有限 3 合理應用血管活性藥物 1 第3期 此期血流動力學常是高動力高阻力 表現為皮膚花紋 四肢發涼 但并非真正休克狀態 以使用擴血管藥物為主 常用米力農注射液 負荷量50 75 g kg 維持量0 25 0 75 g kg min 一般使用不超過72小時 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下 正常血壓以上 可用酚妥拉明1 20 g kg min 或硝普鈉0 5 5 g kg min 一般由小劑量開始逐漸增加劑量 逐漸調整至合適劑量 2 第4期 治療同第3期 如血壓下降 低于同年齡正常下限 停用血管擴張劑 可使用正性肌力及升壓藥物 可給予多巴胺 5 15 g kg min 多巴酚丁胺 2 20 g kg min 腎上腺素 0 05 2 g kg min 去甲腎上腺素 0 05 2 g kg min 等 兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始 以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳 以上藥物無效者 可試用左西孟旦 起始以12 24 g kg負荷劑量靜注 而后以0 1 g kg min維持 血管加壓素 每4小時靜脈緩慢注射20 g kg 用藥時間視血流動力學改善情況而定 等