附件2-1醫院感染管理年度督查和評價細則（基層版1）（總分100分）（適用于一級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）一、醫院感染質量管理工作督查評價（42分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-1醫院感染管理的組織體系（共3分）1、成立醫院感染管理小組，由基層醫院主要負責人擔任組長，實行一把手負責制；（0.5分）2、醫院感染管理小組成員組成及職責符合醫院感染管理辦法（衛生部令第48號）第七條要求，建立感控會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理工作的具體問題（12次/年）；（0.5分）3、指定負責醫院感染管理的部門及負責醫院感染管理的兼職或專職人員，并明確職責（1分）；專（兼）職人員要求每年不少于1次參加省級或市以上醫院感染管理專業課程崗位培訓（1分）。1、院感管理小組組長訪談，查閱文件資料，實地考查院感工作情況。2、查閱資料及會議記錄。3、4、提問并抽查科級工作記錄本及其他相關資料。1-2醫院感染管理的規章制度（共2分）1、依據醫院感染管理辦法和基層醫療機構醫院感染管理基本要求，制定和完善切合醫院實際的醫院感染管理各項規章制度。包括但不限于：醫院感染監測與報告制度、醫院感染暴發報告流程與處置預案、消毒隔離制度、手衛生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、重點科室醫院感染管理制度、醫院感染管理考核標準及獎懲制度、職業暴露處理方案、醫療廢物管理制度等；（1分）2、醫院感染管理部門有年度工作計劃，有實施、有評價、有總結，體現持續改進。（1分）查閱資料。1-3醫院感染管理對醫院布局和流程的要求（共2分）1、布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好；（1分）2、醫院建筑（尤其是重點部門）在新建、擴建或改建前，須有醫院感染專兼（職）人員參與圖紙設計討論；醫院感染管理部門應參與工程驗收。（1分）查醫院重點部門設計圖紙簽名留樣和內部文件。1-4醫院感染防控知識的培訓與教育（共5分）1、有年度全院各級各類工作人員的醫院感染管理相關知識和技能培訓計劃，培訓計劃內容詳實（目的、對象、內容、形式）；（1分）2、培訓資料完整（講義、課件、簽到、照片及考卷等），有實施、有考核、有記錄；（1分）3、有培訓效果的評價、追蹤考查，體現持續改進；（1分）4、臨床科室有醫院感染知識學習培訓記錄，每季度一次；（1分）5、醫務人員熟悉或掌握本年度培訓內容。（1分）查閱資料，提問。1-5醫院感染病例監測（共4分）1、有住院患者和門診患者的醫院感染與醫源性感染登記本；（1分）2、發生醫院感染的住院患者的病歷中感染相關情況的描述、檢查、分析、診斷、處理、轉歸等記錄詳實完整；門診病歷記載醫源性感染相關內容；（1分）3、制定并執行醫院感染與醫源性感染聚集性發生、暴發及突發事件報告與控制的規章制度和處置預案；（1分）4、醫院感染與醫源性感染暴發事件發生時在規定的時限內逐級上報，相關部門及時組織調查和干預，采取相應的控制措施，有分析報告及總結。（1分）1、查閱資料。2、查院感病歷。3、4查發生院感聚集性發生、暴發等事件的資料，無事件發生考察處理能力。1-6消毒滅菌管理（共6分）1、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。（1分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。（1分）3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一人一用一滅菌。（1分） 4、應根據消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫療機構統一采購，購入時索要消毒產品生產企業衛生許可證、消毒產品衛生安全評價報告等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（0.5分） 5、被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照醫療機構消毒技術規范（WS/T367-2012）有關規定執行。（0.5分） 6、基層醫療機構消毒供應，功能區域（污染區域、清潔區域）清楚，工作流程(清洗消毒、包裝滅菌、存儲發放)清晰，應當嚴格按照醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范（WS310.2-2009）規定對可重復使用的醫療器械進行清洗消毒，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌并進行滅菌效果監測（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節選見附件1）。沒有設置消毒供應室的基層醫療機構，可以委托經地級市以上衛生計生行政部門認定合格的醫院消毒供應中心，對可重復使用的醫療器械進行清洗、消毒和滅菌。（0.5分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內，并保持存放柜清潔干燥。（0.5分） 8、從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理后方可使用。（0.5分）9、有小型滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，有效果監測。（0.5分）1、2、3、抽查2個普通臨床科室查看使用、監測情況和記錄、報告單。4、抽查1個小型滅菌器使用科室工作情況與記錄資料。1-7手衛生規范（共6分）1、配備足夠、規范和便捷的手衛生設施，應配備流動水洗手設施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，重點部門應配備非手觸式水龍頭，取消塊狀肥皂洗手；（2分）2、開展對醫務人員手衛生的宣傳教育與培訓；（1分）3、醫務人員知曉醫務人員手衛生規范，操作正確率和依從性逐年提高；（2分）4、有院科兩級對手衛生知識知曉率、操作正確率和依從性的督導檢查。（1分）1、抽查2個臨床科室。2、4、查相關資料。3、抽查考核4位工作人員。1-8隔離技術、職業防護與無菌技術操作管理（共3分）1、有符合醫院隔離技術規范的基本隔離設施與具體措施，隔離標識清楚；（1分）2、在相應的地點備有適宜的防護用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等，防護用品達到國家標準；（1分）3、醫務人員正確落實醫院隔離技術規范中的隔離、防護要求與無菌技術操作規范。（1分）1、2、抽查2個科室（除胃鏡室、口腔科和感染性疾病科外）的設施、標識、用品等配備。3、現場考查執行情況。1-9醫院感染的職業暴露處理（共3分）1、建立并落實職業暴露處理的程序，有處理、報告及追蹤等相關記錄；（1分）2、工作人員了解職業暴露處理方法和規定；（1分） 3、考查院科兩級及時處理職業暴露事件的能力。（1分）查醫院正式文件、資料、記錄，詢問醫務人員2人。1-10消毒藥械與一次性用品的管理（共3分）1、一次性使用無菌醫療用品應由醫療機構統一采購，購入時索要醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證及附件、醫療器械經營企業許可證等證明文件，并進行質量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等，發現不合格產品或質量可疑產品時不得使用。使用中發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應當立即停止使用，并及時上報醫療機構主管部門；（1分）2、醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。使用后的一次性使用醫療用品按醫療廢物進行處置。（1分）3、醫院消毒藥械和一次性用品管理的正式文件中應有醫院感染管理部門對消毒產品分類目錄中的消毒劑、消毒器械、生物指示物、化學指示物、滅菌包裝物、納入消毒劑、消毒器械管理的其他物品、衛生用品以及一次性使用無菌醫療用品的相關證件進行準入審核的內容。（1分）查閱醫院正式文件和資料，抽查臨床科室正在使用的消毒劑、消毒器械、衛生用品、一次性用品各一種。每項1分。1-11手術部位感染的防控（共2分）1、制定外科手術部位感染預防與控制規章制度和工作規范，手術器械清洗滅菌符合醫療機構消毒技術規范的要求。（1分）2、落實手術部位感染預防與控制措施，如正確清潔手術部位皮膚和去除影響手術操作的毛發，正確外科洗手與手消毒，無菌操作符合要求，正確手術前預防性使用抗生素，術前有效控制糖尿病患者的血糖水平，術后密切觀察患者手術部位切口情況，開展手術部位感染監測。（1分）1、查閱資料。2、查閱資料，現場檢查落實情況，查看2例手術部位感染病歷資料。1-12抗菌藥物管理（共3分）1、開展針對醫師的抗菌藥物臨床應用管理辦法與常見感染診療方案的培訓。（1分）2、嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。（1分）3、開展住院患者與門診患者抗菌藥物臨床使用率、聯合使用率、使用指征、藥品選擇、用藥方式等合理用藥指標的監測與反饋。（1分）1、3查閱資料。2、查閱資料，現場檢查落實情況，查看住院病歷與門診病歷等有關資料。每項1分。二、重點部門醫院感染質量管理督查評價（42分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分2-1消毒供應中心的醫院感染管理（共7分）1、布局合理，周圍無污染源，內部三區清晰，區域間有實際屏障，天花板、墻壁、地面光滑、無裂隙、易于清潔消毒。工作流程符合醫院感染防控要求，物流由污到潔；（1分）2、有針對消毒供應中心特點的消毒隔離制度、措施，有健全的工作制度、工作程序、操作規范并實施到位；（1分）3、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲藏、發送等必要的房間和設備（清洗消毒器、超聲清洗機、制水設備、水槍、氣槍、干燥柜、脈動壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、醫用封口機、快速生物培養閱讀儀等）；（1分）4、有醫務人員防護制度及合適、合格的防護用品并能正確使用；（1分）5、所有診療器械由消毒供應室統一回收處理，科室不得有可重復使用診療器械自備包，或者按醫院消毒供應中心管理規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范以及醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準的要求執行；（1分）6、進行器械清洗、消毒、滅菌流程環節管理，有相應的質量檢查記錄。有外來器械的管理和準入制度，交接、處理及保存等記錄完整；（1分）7、沒有設置消毒供應室的基層醫療機構，正式委托經地級市以上衛生計生行政部門認定的醫院消毒供應中心，對可重復使用的醫療器械進行清洗、消毒和滅菌。（1分）1、現場檢查。2、查閱資料，按照醫院消毒供應中心管理規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準檢查。3、現場查看設備、設施。4、查閱資料，現場查看防護用品準備和使用情況。5、查閱資料、記錄，并現場查看。6、查閱資料、記錄等。7、抽查滅菌包兩個。8、查閱委托資料、質量檢查記錄等。2-2手術室的醫院感染管理（共5分）1.獨立設置、分區明確、流程規范、標識清楚、清潔衛生。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理。（1分） 2.凡進入手術室的人員應更換手術室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術和感染手術應分室進行,如在同一手術間進行,應先安排非感染手術、再安排感染手術。（1分） 3.手術器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關規定。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。麻醉用具定期清潔、消毒。可復用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。（1分）4、手術室應建立醫務人員感染控制基本知識崗前培訓制度、手術人員手衛生制度、感染手術的管理制度、醫護人員職業安全制度、術后切口感染的隨防1、現場檢查。2、查閱資料。3、現場檢查。4、查閱資料并現場考核。5、6查閱資料，現場檢查。2-2手術室的醫院感染管理（共5分）制度、手術部（室）清潔消毒隔離制度以及手術部（室）外來器械管理制度等醫院感染管理的規章制度；（1分）5、每個手術間應只設1張手術臺；外科手術洗手設施應符合WS/T313要求，有特殊感染病人如開放性肺結核、炭疽等病人的隔離措施及術后的消毒措施。（1分）2-3內鏡室的醫院感染管理（共4分）1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員應接受相關的醫院感染管理知識培訓，嚴格遵守有關規章制度；（1分）2、設立單獨的清洗消毒室，室內通風良好并有排氣裝置，不同部位的內鏡洗消設施分開；（1分）3、內鏡的清洗消毒符合內鏡清洗消毒技術操作規范的通知的要求；（1分）4、操作人員防護用品配備齊全，防護到位。（1分） 1、查閱資料。2、現場檢查。3、查閱資料，現場檢查。4、現場檢查。2-4檢驗科的醫院感染管理（共3分）1、布局合理，區域間有實際屏障；（1分）2、工作人員掌握醫院感染防控相關知識，有本科室消毒隔離制度并落實；（1分）3、操作臺及各種物體表面、地面每日定時清潔消毒。（1分）1、現場檢查。2、查閱資料和抽查2名醫務人員感控知識掌握情況。3、現場檢查。2-5口腔科的醫院感染管理（共4分）1、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數量應與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。（1分） 2、進入患者口腔內的所有診療器械，根據診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。（1分） 3、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。（1分）4、診療過程實施有效的感染防控和職業防護措施。（1分）1、現場檢查。2、現場檢查。3、4現場檢查。2-6感染性疾病科的醫院感染管理（共4分）1、感染性疾病科門診布局合理，分區明確，嚴格執行門診患者預檢分診制度；（1分）2、病房建設符合規定，嚴格執行傳染病防治法及等相關法律法規和規范，建立健全醫院感染相關規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病醫源性感染；（1分）3、醫務人員嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術操作規程，配備必要的防護設施和用品，醫務人員嚴格按照區域與流程要求著裝，正確使用防護用品；（1分）4、傳染性疾病應急事件反應迅速有效，加強傳染病患者的管理。（1分）1、現場檢查。2、抽查醫師、護士各一名相關制度落實情況。3、查閱資料，現場檢查。4、查閱資料，現場檢查。2-7產房的醫院感染管理（共6分）1、區域相對獨立、分區明確、標識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產房（人流室）使用面積不少于20m2。（1分） 2、凡進入產房（人流室）人員應更換產房專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，嚴格執行無菌技術操作。接觸產婦所有診療物品應“一人一用一消毒或滅菌”，產床上的所有織物均應“一人一換”。 落實接產外科手消毒。（1分） 3、對傳染病或疑似傳染病的產婦及未進行經血傳播疾病篩查的產婦，應采取隔離待產、隔離分娩，按消毒隔離制度及規程進行助產，所用物品做好標識單獨處理。分娩結束后，分娩室應嚴格進行終末消毒。（1分） 人流室參照產房執行。（3分）1、現場檢查；2、查資料，現場查看工作流程和物品處理情況。3、現場檢查。2-8中醫臨床科室（共4分）1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。（1分） 2.進行針灸穿刺操作時嚴格執行無菌技術操作規程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。 （1分） 3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執行無菌技術操作規程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。 （1分） 4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用，用后按損傷性醫療廢物處理；可重復使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規定進行清洗與滅菌。（1分）現場查看2-9治療室、換藥室、注射室（共3分）1、保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用。（1分） 2、治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區、下層為污染區；利器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。（1分） 3、各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應棄置于雙層黃色防滲漏的醫療廢物袋內并及時密封。（1分）現場查看2-10普通病房（共2分）1、病房整潔，床單元應定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。（1分） 2、病人出院或死亡后應對床單元及其相鄰區域進行清潔和終末消毒。（1分）三、重點環節醫院感染質量管理督查評價（16分）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分3-1安全注射（共6分）1、進行注射操作前半小時應停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區域進行注射準備等工作。（1分） 2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。（1分） 3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用過的針頭及注射器再次抽取藥液。（1分） 4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。（1分） 5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。（1分） 6、藥品保存應遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區域，疑有污染時應立即停止使用并按要求處置（1分）。查資料，現場查看3-2各種插管后的感染預防措施（共3分）1、氣管插管：如無禁忌，患者應采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創通氣；吸痰時嚴格無菌操作；重復使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應及時更換；濕化器添加水應使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛生，實施正確的口腔護理。（1分） 2、導尿管：采用連續密封的尿液引流系統；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續密閉的尿液引流系統。不常規沖洗膀胱預防尿路感染。保持會陰部清潔。（1分） 3、血管內置管：開展血管內置管（包括留置針）的使用、維護及相關感染的預防與控制培訓；保持插管部位清潔，置管時遵守無菌操作，有污染時及時更換敷貼；連接導管時需做好導管端口的消毒。每日評估，及時撤管。（1分）查資料，現場查看3-3手術操作（共2分）1、擇期手術病人術前清潔手術部位皮膚，備皮應當在手術當日進行，手術切口皮膚消毒范圍應當符合手術要求。手術醫務人員應當按照醫務人員手衛生規范（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（節選見附件3）。（1分） 2、對于需要引流的手術切口，應當首選密閉負壓引流，盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。術后保持引流通暢，根據病情盡早為患者拔除引流管。（1分） 查資料，現場查看，每項一分。3-4超聲檢查（共2分）1.超聲探頭（經皮膚，黏膜或經食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等。（1分） 2.每班次檢查結束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理，干燥保存。（1分）查資料，現場查看，每項一分。3-5醫療廢物管理（共3分）1、當地有醫療廢物集中處置單位的醫療機構，醫療廢物嚴格分類、收集后，置于醫療廢物暫存處的周轉箱內，并與醫療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單至少保存3年。（1分） 2、自行處置的醫療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。（1分） 3、污水處理符合醫療機構水污染物排放標準（GB18466-2005）的相關要求，有條件的或20張床位及以上的醫療機構應配備污水處理設施，并設專（兼）職人員負責，健全制度，明確職責；設備運行正常，藥品按時投放、定期進行監測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標準。沒有條件的或20張床位以下的基層醫療機構產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排放。（1分）查資料，現場查看，每項一分。備注：1、此細則由省衛生計生委醫政醫管處和省醫院感染管理質量控制中心組織相關專家制定，征求并匯總了委基層衛生處、婦幼保健處及各市州衛生行政和院感質控中心意見，實施中相關意見建議可反饋至委醫政醫管處或省院感質量控制中心；2、此細則中涉及的專科醫院和部分二級醫院沒有的學科，在抽查評價中根據實際情況確定檢查條目，客觀進行評價；3、此細則為基本條款，醫療機構缺失的管理條款，要通過檢查不斷規范和完善，持續改進，確保醫療質量和安全。附件2-2醫院感染管理年度督查和評價細則（基層版2）（總分100分）（適用于個體診所、村衛生室）條目督查評價項目督查評價要點和分值督查評價方法得分扣分理由該項得分1-1醫院感染管理（共3分）醫院感染管理實行法人負責制，應知曉醫院感染管理相關規定。且工作人員必須參加縣級以上醫院感染管理培訓，三年至少一次，新上崗人員同年必須參加一次。查閱資料1-2醫院感染管理的規章制度（共3分）依據醫院感染管理辦法要求，結合實際及時修訂完善醫院感染管理各項規章制度。包括：醫源性感染和醫院感染暴發報告處置流程、消毒隔離制度、手衛生制度、消毒藥械及一次性用品管理制度、職業暴露處理方案等。查閱資料。1-3布局和流程的要求（共4分）診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。查現場。1-4感染病例監測（共4分）1、 建立醫源性感染與醫院感染登記本，登記患者姓名、年齡、住址、聯系方式、醫源性感染與醫院感染名稱、發生時間、可能原因，登記人姓名等；（2分）2、 制定并執行醫院感染與醫源性感染聚集性發生、暴發及突發事件報告與控制的規章制度和處置預案；（1分）3、醫源性感染與醫院感染暴發事件發生時在規定的時限內逐級上報。（1分）1、查閱資料。2、查發生院感聚集性發生、暴發等事件的資料，無事件發生考察處理能力。1-5消毒滅菌管理（共20分）1、進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應進行滅菌；（4分）2、接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。（2分）3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。（4分）4、應根據消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑購入時索要消毒產品生產企業衛生許可證、消毒產品衛生安全評價報告等證明文件，建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫務人員應掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。（2分）5、被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應按照醫療機構消毒技術規范（WS/T367-2012）有關規定執行。（1分）6、設消毒供應室的，應當嚴格按照醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范（WS310.2-2009）規定對可重復使用的醫療器械進行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”節選見附件1）。沒有設置消毒供應室的，可以委托經地級市以上衛生計生行政部門認定的醫療機構或專門(第三方)的消毒供應中心，對可重復使用的醫療器械進行清洗、消毒和滅菌。（2分）7、無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內，并保持存放柜清潔干燥。（2分）8、從無菌容器中取用無菌物品時應使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內，應重新滅菌處理后方可使用。（1分）9、有小型壓力蒸汽滅菌器的管理制度與使用流程，滅菌器類型與滅菌物品、時間、程序選擇匹配正確，能正確使用。（2分）1抽查使用、監測情況和記錄、報告單。2、抽查小型滅菌器使用情況與記錄資料。1-6手衛生規范（共5分）1、配備規范和便捷的手衛生設施，應配備流動水洗手設施、干手裝置、速干手消毒劑，張貼六步洗手圖示，取消塊狀肥皂洗手。（2分）2、醫務人員知曉醫務人員手衛生規范并操作正確。（3分）1、看現場。2、考核工作人員。1-7隔離技術、職業防護與無菌技術操作管理（共5分）1、熟悉醫院隔離技術規范的基本內容與具備基本隔離設施。（2分）2、工作人員必須規范著裝，在相應的地點備有適宜的防護用品，包括手套、外科口罩和醫用防護口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙，必要時配備眼罩、防護面罩等，防護用品達到國家標準。（2分）3、正確落實醫院隔離技術規范中的隔離、防護要求與無菌技術操作規范。（1分）1、設施、標識、用品等配備。2、現場查看執行情況。1-8醫院感染的職業暴露處理（共5分）1、工作人員熟練掌握職業暴露的危害、現場緊急處理方法。（2分） 2、職業暴露后及時登記，包括時間、暴露原因、處理過程。（2分）3、發生職業暴露后知道聯系上級醫院咨詢與處置。（1分）詢問醫務人員。1-9消毒藥械與一次性用品的管理（共5分）1、一次性使用無菌醫療用品購入時索要醫療器械生產企業許可證、醫療器械產品注冊證及附件、醫療器械經營企業許可證等證明文件，并進行質量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產品應有相應的中文標識等，發現不合格產品或質量可疑產品時不得使用。使用中發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應當立即停止使用，必要時上報當地衛生行政部門；（2分）2、使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。（2分）3、使用后的一次性使用醫療用品按醫療廢物進行處置。（1分）抽查正在使用的消毒劑、消毒器械、衛生用品、一次性用品各一種。1-10抗菌藥物管理（共10分）熟練掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。（4分）規范使用抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間、途徑、療程。了解抗菌藥物不良反應。（3分）嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。（3分）查閱資料。2-1清創縫合室的醫院感染管理（共5分）1、獨立設置、標識清楚、清潔衛生。清創縫合完畢后應及時進行清潔消毒處理。（1分） 2、凡進入清創縫合室的人員應更換專用的衣、帽、一次性外科口罩。（1分） 3、清創縫合器械必須一用一滅菌。耐濕耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌（可托管）。滅菌后的清創器械包應存放在清潔干燥的存放柜內。麻醉用具定期清潔、消毒或滅菌。清創的器械與物品使用后盡快清洗。（2分）4、一次性使用的清創縫合用品一人一用，嚴禁重復使用。（1分）查閱資料并現場考核。2-2中醫臨床（共5分）1、保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。配有洗手設施和干手用品。（1