慢性胃炎臨床路徑一、慢性胃炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（無并發癥患者）（二）診斷依據。根據:臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）內科學（第8版）（人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南1.臨床癥狀：中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛等。2.胃鏡或鋇餐檢查提示慢性胃炎。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），內科學（第8版）（人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南1.基本治療：包括調整生活方式、注意飲食、避免應用刺激及辛辣藥物等。2.藥物治療：根據病情選擇抑制胃酸藥物（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除Hp藥物、對癥治療藥物。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合慢性胃炎（ICD-10：K29.502）（無并發癥患者）2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須完成的檢查：（1）血常規+CRP、尿常規、大便常規+潛血；（2）生化全項、血清常規、凝血常規、輸血常規、腫瘤標志物（AFP、CEA、CA19-9等）；（3）心電圖、胸正側位片；（4）腹部超聲；（5）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）；2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗；（3）立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應盡早進行，對胃潰瘍病灶常規作活檢。2.檢查前禁食6-8小時。3.如選擇無痛內鏡，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時后再進食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。（八）標準藥物治療方案。1.合并Hp感染者進行根除Hp治療：（1）質子泵抑制劑PPI聯合2種相關抗菌藥物三聯療法，或加用鉍劑的四聯療法，療程為12周）；（2）抗Hp治療后繼續使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療。2.未合并Hp感染者根據癥狀及檢查結果進行治療。3.癥狀無改善者可給予消化酶、益生菌以及鎮靜抗焦慮治療。（九）出院標準。癥狀消失或減輕。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長。2.合并其他疾病，導致住院時間延長。3.胃鏡結果提示高級別瘤變、癌變等需要內鏡下EMR、ESD以及手術治療，退出本路徑，轉入相應臨床路徑或外科手術治療。二、慢性胃炎基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為慢性胃炎（ICD-10：K29.502）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-10天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目 排除膽胰疾病 制訂初步診療方案 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫師查房記錄 做好胃鏡檢查準備，并簽署胃鏡檢查知情同意書 對患者進行胃鏡檢查的宣教 上患者及家屬交代病情重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 流質或軟食 對癥治療 支持治療 PPI、粘膜保護劑、動力藥等臨時醫囑： 血、尿、大便常規潛血 生化全項、血清常規、凝血常規、輸血常規、腫瘤標志物 心電圖。 胸正側位片 腹部超聲、上消化道鋇餐或胃鏡 必要時行：腹部CT或MRI， 其他檢查（酌情）：血淀粉酶、立位腹平片、壁細胞抗體、內因子抗體及血清胃泌素等長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 流質或軟食 對癥治療 支持治療 藥物治療：1、 PPI（奧美拉唑、泮托拉唑埃索美拉唑等1 支入液靜滴qd,有夜間酸爆破者加用H2 受體拮抗劑，下午或睡前應用）。2、粘膜保護劑：達喜、多喜、膜固思達、潔 維樂等3、動力藥：嗎丁啉、莫沙比利、依托比例等4、如何并焦慮或抑郁傾向可加用：黛立新、 百憂解等鎮靜類藥物臨時醫囑： 當晚軟食、晚19點后及次日早上禁食主要護理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關知識 根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查 完成護理記錄 協助患者完成入院事宜 基本生活和心理護理 進行胃鏡檢查宣教，并做好胃鏡檢查前準備 正確執行醫囑 認真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第3-4天住院第5-6天住院第7-10天主要診療工作 上級醫師查房 完成病歷記錄 完成胃鏡及病理檢查 觀察有無胃鏡檢查并發癥 根據檢驗結果調整用藥 如HP陽性，則抗HP治療 上級醫師查房 完成病歷記錄 根據病情變化調整醫囑 上級醫師查房，確定患者可以出院 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知患者及家屬出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 流質或軟食 對癥治療 支持治療 PPI、粘膜保護劑、動力藥等臨時醫囑： 根據病情需要下達 酌情復查：大便常規+潛血、血常規等長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 流質或軟食 對癥治療 支持治療 PPI、粘膜保護劑、動力藥等臨時醫囑： 根據病情需要下達出院醫囑： 今、明日出院 出院帶藥 門診隨診 胃鏡結果提示高級別瘤變、癌變等需要內鏡下EMR、ESD以及手術治療，退出本路徑，轉入相應臨床路徑或外科手術治療。主要護理工作 基本生活和心理護理 觀察患者胃鏡后表現，如有情況及時向醫生匯報 正確執行醫囑 認真完成交接班 基本生活和心理護理 正確執行醫囑 認真完成交接班 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 出院指導病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名肝硬化腹水臨床路徑一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74R18）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等國內、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查。2.有腹水的體征和影像學結果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學上海醫學院編著，人民衛生出版社）及2004年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南等國內、外臨床診療指南1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入、糾正水電解質紊亂，必要時加用抗菌藥物等）。3.藥物治療：利尿劑、保肝藥、PPI、白蛋白、血漿等。（四）標準住院日為12-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規+CRP、尿常規、大便常規+潛血；（2）生化全項、血清常規、凝血常規、輸血常規、腫瘤標志物（AFP、CEA、CA19-9等）；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側位片； （5）心電圖。2.根據患者具體情況可選擇：（1）腹水病原學、脫落細胞學及腫瘤標志物檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值；（3）胃鏡或上消化道鋇餐檢查，了解食管胃底靜脈曲張情況。（七）腹腔穿刺術。1.適應證：新發腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發自發性腹膜炎者；2.術前準備：除外合并纖溶亢進或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術中或術后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝藥、利尿劑及抗病毒藥物的應用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯合應用安體舒通。3.根據病情選擇核苷或核苷類似物等抗病毒治療。（九）出院標準。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩步下降。4.無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現并發癥（如消化道出血、原發性腹膜炎、原發性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。3.頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。二、肝硬化腹水臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+ R18）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12-15天時間住院第1天住院第2-4天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查 完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目 制訂初步治療方案 對患者進行有關肝硬化腹水的宣教 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書 對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位 腹腔穿刺術 觀察腹腔穿刺術后并發癥（出血、血腫等） 完成穿刺記錄重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 一或二級護理 低鹽飲食 記24小時液體出入量 測體重腹圍 Qd 利尿劑（速尿、安體舒通）、保肝藥（谷胱甘肽、甘草酸類、硫普羅寧、白賽諾、復合磷酸酯酶等）、退黃藥（思美泰、熊去氧膽酸類、茵梔黃等）、PPI等臨時醫囑： 血、尿、大便常規潛血 生化全項、血清常規或肝炎全項、凝血常規、輸血常規、腫瘤標志物 心電圖。 胸正側位片 腹部超聲 必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值 其他檢查（酌情）長期醫囑： 消化內科護理常規 一或二級護理 低鹽飲食 記24小時液體出入量 測體重腹圍Qd 利尿劑、保肝藥臨時醫囑： 腹腔穿刺術 腹水常規、總蛋白、白蛋白、細胞學檢查 腹水需氧菌及厭氧菌培養、腹水腫瘤標志物檢查。 白蛋白靜滴（低蛋白血癥時） 其他檢查（酌情）：如肝硬化原因不明確時，應篩查：自身抗體、自免肝抗體、風濕病組合以及甲狀腺疾病；如考慮先天性疾病時，可考慮基因或染色體檢查。主要護理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相關知識 根據醫生醫囑指導患者完成相關檢查 完成護理記錄 記錄入院時患者體重和腹圍 液體出入量 基本生活和心理護理 監督患者進行出入量及體重測量 腹腔穿刺術后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發現異常及時向醫師匯報并記錄 正確執行醫囑 認真完成交接班病情變異記錄無 有，原因：1 2無 有，原因：1 2護士簽名醫師簽名時間住院第5-7天住院第8-12天住院第12-15天主要診療工作 上級醫師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，調整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g時，無須調整藥物劑量） 根據檢驗結果調整用藥（保肝、抗病毒、白蛋白、PPI等） 根據腹水檢測結果調整治療方案（如加用抗感染治療等） 根據腹部影像結果決定是否請相關科室會診 上級醫師查房 完成病歷記錄 評價治療療效，若評價為難治性腹水，可選擇：1系列性、治療性腹腔穿刺術2轉診行TIPS治療3轉外科治療 上級醫師查房，確定患者可以出院 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者交待出院注意事項及隨診時間 若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 低鹽飲食 記24小時液體出入量 測體重腹圍Qd 利尿劑、保肝藥臨時醫囑： 根據病情需要下達 酌情復查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、肝腎功、電解質測定、凝血功能、影像檢查長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 低鹽飲食 記24小時液體出入量 測體重腹圍Qd 利尿劑、保肝藥臨時醫囑： 根據病情需要下達出院醫囑： 今、明日出院 低鹽飲食 出院帶藥 囑定期監測腎功能及血電解質 門診隨診主要護理工作 基本生活和心理護理 監督患者進行出入量及體重測量 正確執行醫囑 認真完成交接班 基本生活和心理護理 監督患者進行出入量及體重測量 正確執行醫囑 認真完成交接班 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 出院指導病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名胃十二指腸潰瘍臨床路徑一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發癥患者）（二）診斷依據。根據:臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線鋇餐檢查提示龕影。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南1.基本治療：包括調整生活方式、注意飲食、避免應用致潰瘍藥物等。2.藥物治療：根據病情選擇降低胃酸藥物（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除Hp藥物、對癥治療藥物。（四）標準住院日為7-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須完成的檢查：（1）血常規+CRP、尿常規、大便常規+潛血；（2）生化全項、血清常規、凝血常規、輸血常規、腫瘤標志物（AFP、CEA、CA19-9等）；（3）心電圖、胸正側位片；（4）腹部超聲；（5）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）；2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗；（3）立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應盡早進行，對胃潰瘍病灶常規作活檢。2.檢查前禁食6-8小時。3.如選擇無痛內鏡，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時后再進食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。（八）標準藥物治療方案。1.合并Hp感染者進行根除Hp治療：（1）質子泵抑制劑PPI聯合2種相關抗菌藥物三聯療法，或加用鉍劑的四聯療法，療程為12周）；（2）抗Hp治療后繼續使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護劑治療。（九）出院標準。反酸、腹痛消失或減輕。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時間延長。2.難治性或頑固性潰瘍，需要進一步診治，導致住院時間延長。3.胃十二指腸潰瘍出現并發癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉入相應臨床路徑。一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發癥患者）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-10天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-10天主要診療工作 完成詢問病史和體格檢查，按要求完成病歷書寫 安排完善常規檢查，查血淀粉酶除外胰腺炎 根據院前胃鏡及鋇餐結果及臨床表現觀察有無胃鏡檢查后并發癥（如穿孔、出血等），無此結果者，預約檢查 予以標準藥物治療（參見標準藥物治療方案） 上級醫師查房明確診療計劃 完成上級醫師查房記錄 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況 根據規定做血液、糞尿等檢查，并按預約進行影像學及內鏡檢查 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 對患者進行有關潰瘍病的宣教 上級醫師查房診療評估 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者大便情況 完成三級查房記錄，按預約進行相關檢查 對患者堅持治療和預防復發進行宣教 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間，定期復查胃鏡、鋇餐及13C 或14C呼氣試驗 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 軟食 潰瘍治療藥物： 1.診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療（三聯療法:PPI1片BID+克拉霉素0.5 BID+阿莫西林1.0 BID等或四聯療法：三聯+鉍劑）； 2.診斷胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行： 抑酸治療：PPI（奧美拉唑、泮托拉唑埃索美拉唑等1支入液靜滴qd-bid,有夜間酸爆破者加用H2受體拮抗劑，下午或睡前應用）。 粘膜保護劑：達喜、多喜、膜固思達、潔維樂等動力藥：嗎丁啉、莫沙比利、依托比例等 對癥治療臨時醫囑： 血+CRP、尿、大便常規+潛血 生化全項、血清常規、凝血常規、輸血常規、腫瘤標志物（AFP、CEA、CA19-9等）； 心電圖、胸片 其他檢查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、腫瘤標記物篩查，13C-或14C-呼氣試驗，腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 軟食 診斷胃十二指腸潰瘍伴Hp感染者,此前并未根除治療者，行相應的根除治療 診斷為胃十二指腸潰瘍不伴Hp者，行抑酸治療（質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護劑及胃腸動力藥口服 其他對癥治療臨時醫囑： 根據入院后輔助檢查異常結果決定復查項目長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 軟食臨時醫囑： 出院帶藥（參見標準藥物治療方案，伴發Hp陽性者抗HpP治療7-14天，胃潰瘍治療68周，十二指腸球潰瘍治療46周） 門診隨診或1-2周復診。 出現并發癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉入相應臨床路徑或轉相應科室處理。主要護理工作 協助患者及家屬辦理入院手續 入院宣教 靜脈抽血 觀察胃鏡檢查后患者表現，及服藥后有無不適，如有異常及時向醫生匯報 基本生活和心理護理 監督患者用藥 出院前指導 基本生活和心理護理 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 出院指導（胃潰瘍者需要治療后復查胃鏡和病理）病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名大腸息肉臨床路徑一、大腸息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為大腸息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內鏡下大腸息肉摘除術（ICD-9-CM-3：45.42）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）、消化內鏡學（第2版）（科學出版社）等國內、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結腸和(或)直腸息肉；2.結腸鏡檢查發現結腸和(或)直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據。根據實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社）、消化內鏡學（第2版）（科學出版社）等國內、外臨床診療指南1.基本治療（包括生活方式、飲食等）。2.內鏡下治療。（四）標準住院日為7-9天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大腸息肉疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第3天。必須完成的檢查：1.血常規、尿常規、糞常規+潛血；2.生化全項、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（肝炎全項、艾滋病、梅毒等）；3.消化道腫瘤標記物篩查（CA19-9、CEA、AFP、CA724等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內鏡下治療為入院后第5天。1.術前完成腸道準備及簽署結腸鏡檢查和治療同意書。2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。 3.按順序進行常規結腸鏡檢查，檢查時應用潤滑劑。4.根據術中所見息肉形態、大小、數目等決定內鏡下治療方案，并按結腸息肉內鏡治療規范實施治療。5.術后密切觀察病情，及時發現并發癥，對癥處理。（八）出院標準。 1.患者一般情況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發癥。（九）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進入相應臨床路徑。2.合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。3.息肉不符合內鏡治療指征，或患者存在內鏡治療禁忌證，出院或轉外科，進入結腸腫瘤外科治療住院流程。4.患者住院期間出現合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時轉外科手術，轉入相應臨床路徑。5.合并感染，需要繼續抗感染治療，進入腸道感染住院流程。6.多發息肉、大息肉或復雜情況：多發大于5枚以上，或息肉直徑2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑1cm）；或側向生長型息肉等。二、大腸息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內鏡下大腸息肉摘除術（ICD-9-CM-3：45.42）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-9天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單，完善內鏡前檢查 確認停止服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥物至少5-7天 上級醫師查房 評估結腸息肉經內鏡下治療的指征 確定結腸鏡檢查時間，落實術前檢查 確定內鏡下治療方案，向患者及其家屬交待圍手術期注意事項 與患者和家屬簽署結腸鏡檢查及治療同意書 簽署自費用品協議書 完成上級醫師查房記錄 根據需要，請相關科室會診 如無結腸鏡檢查禁忌癥，繼續腸道準備 觀察患者腹部癥狀和體征，注意腸道準備情況 上級醫師查房 完成查房記錄 行結腸鏡檢查，酌情行超聲內鏡檢查，根據檢查所見采用相應內鏡下治療措施 將回收的標本送病理 觀察有無結腸鏡檢查后并發癥（如穿孔、出血等）重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 少渣飲食臨時醫囑： 血、尿、便常規+隱血 生化全相、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查 腫瘤標記物篩查 心電圖、胸片、腹部超聲長期醫囑： 消化內科護理常規 一級護理 少渣飲食臨時醫囑： 清腸劑（治療前兩天開始腸道準備。根據不同腸道準備方法選用不同藥物） 次晨禁食（治療當日） 擬明或后日行結腸鏡檢查及治療長期醫囑：（檢查后） 消化內科護理常規 專科治療后護理 禁食或少渣飲食 維持水、電解質平衡、營養支持治療； 抑酸治療、抗生素靜滴防治手術創面感染。臨時醫囑： 利多卡因凝膠1支主要護理工作 協助患者及家屬辦理入院手續 進行入院宣教 準備次晨空腹靜脈抽血 基本生活和心理護理 進行結腸鏡檢查相關宣教 協助進行腸道準備 基本生活和心理護理 檢查治療后常規護理 內鏡治療后飲食生活宣教 并發癥觀察疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名 時間住院第4-5天住院第6天住院第7-9天（出院日）主要診療工作 觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，注意有無消化道出血、感染及穿孔 上級醫師查房 完成查房記錄 繼續觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發癥情況 上級醫師查房 完成三級醫師查房記錄 繼續觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發癥如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，囑患者不適及時就診 飲食宣教，預約復診時間 預約取結腸息肉病理報告時間 將出院記錄的副本交給患者 準備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 禁食、少渣飲食 維持水電解平衡、營養支持治療； 抑酸治療、抗生素靜滴防治手術創面感染。臨時醫囑： 復查血常規 術后2天復查大便常規+隱血試驗長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 禁食、少渣飲食 維持水電解平衡、營養支持治療； 抑酸治療、抗生素靜滴防治手術創面感染。出院醫囑： 出院帶藥（根據基礎疾病帶相關用藥）主要護理工作 基本生活和心理護理 檢查治療后常規護理 內鏡治療后飲食生活宣教 并發癥觀察 基本生活和心理護理 檢查治療后常規護理 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 出院指導疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名輕癥急性胰腺炎臨床路徑一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），臨床消化病學（天津科學技術出版社）1.臨床表現：急性、持續性腹痛（偶無腹痛）。2.實驗室檢查：血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學提示胰腺有或無形態學改變。 （三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-消化系統疾病分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），臨床消化病學（天津科學技術出版社）1.內科治療：（1）監護、禁食、胃腸減壓；（2）維持水電解質平衡、營養支持治療；（3）藥物治療: 抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹慎使用鎮靜和鎮痛藥物。2.內鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫療機構可采用內鏡治療。（四）標準住院日為8-12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴重并發癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規+CRP、尿常規、尿淀粉酶、大便常規+隱血；（2）生化全項（含血鈣）、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血氣分析；（4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2.根據患者病情可選擇檢查項目：（1）血型及RH因子，腫瘤標記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫標志物測定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內鏡（EUS）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。2.生長抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）出院標準。1.腹痛、腹脹緩解，開始進食。2.血尿淀粉酶穩定下降，或進食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內鏡治療：對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術或內鏡下括約肌切開術，轉入相應路徑。3.血淀粉酶持續高水平，或進食后明顯升高，CRP持續高水平，導致住院時間延長。二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日8-12天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天主要 診療工作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者腹部癥狀和體征 明確急性胰腺炎的診斷 與其他急腹癥鑒別 完善常規檢查 上級醫師查房 明確下一步診療計劃 觀察患者腹部癥狀和體征 完成上級醫師查房記錄 觀察患者腹部癥狀和體征 上級醫師查房及診療評估 完成查房記錄 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 注意患者排便情況重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 一級護理 禁食 生命體征監測 記24小時液體出入量 補液治療 抑酸治療（PPI、H2受體拮抗劑） 抑制胰腺分泌藥物（生長抑素及其類似物）或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 血、尿、大便常規+隱血 生化全項、CRP、血尿淀粉酶、脂肪酶、凝血功能、血氣分析 心電圖、腹部超聲、胸腹部X片 可選擇檢查：血型及RH因子、腫瘤標記物篩查、自身免疫標志物測定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS長期醫囑： 消化內科護理常規 一級護理 禁食 記24小時液體出入量 補液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 如有感染征象給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 根據病情復查：血常規、BUN、Cr、血鈣、血氣分析、血淀粉酶、尿淀粉酶 若B超提示胰周積液，且病情無緩解行腹部增強CT掃描長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 記24小時液體出入量 禁食不禁水 補液治療 抑酸治療 抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑 急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 根據病情變化及檢查異常結果復查主要護理工作 協助患者及家屬辦理入院手續 進行入院宣教和健康宣教（疾病相關知識） 靜脈抽血 基本生活和心理護理 記錄24小時液體出入量及排便次數 靜脈抽血 基本生活和心理護理 監督患者用藥 對患者進行飲食宣教 靜脈抽血病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名時間住院第5-7天住院第8-12天（出院日）主要診療工作 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級醫師查房及診療評估 完成查房記錄 監測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 觀察進食后患者病情的變化 觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況 上級醫師查房及診療評估，確定患者可以出院 監測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌情給予清流食 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 觀察進食后患者病情的變化 完成上級醫師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫 通知出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預約復診時間 如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續治療的方案 對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術或內鏡下括約肌切開術，轉入相應路徑。重點醫囑長期醫囑： 消化內科護理常規 二級護理 記24小時液體出入量 低脂低蛋白流質飲食 酌情補液治療 抑酸治療 急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥物治療臨時醫囑： 根據病情變化及檢查異常結果復查：血淀粉酶、脂肪酶、電解質出院醫囑： 出院帶藥（根據具體情況） 門診隨診 一個2-4周復查腹部超聲及血尿淀粉酶主要護理工作 基本生活和心理護理 監督患者用藥 對患者進行飲食宣教 靜脈抽血 基本生活和心理護理 對患者進行飲食宣教 對患者進行堅持治療和預防復發的宣教 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 飲食指導 出院指導病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫師簽名膽總管結石臨床路徑一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內鏡下取石術(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據。根據實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），消化內鏡學（第2版）（科學出版社）等國內、外臨床診療指南膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯征：腹痛、黃疸、發熱）或膽源性胰腺炎。輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。（三）治療方案的選擇。根據臨床技術操作規范-消化內鏡學分冊（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），實用內科學（第12版）（復旦大學醫學院編著，人民衛生出版社），消化內鏡學（第2版）（科學出版社）等國內、外臨床診療指南1.急診手術：急性膽管炎。2.擇期手術：患者本人有微創治療意愿；生命體征穩定；無重要臟器衰竭表現；能耐受ERCP操作者。（四）標準住院日為8-10天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1-2天。1.必需的檢查項目： （1）血常規+CRP，尿常規，尿淀粉酶、大便常規潛血；（2）生化全項、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（肝炎全項、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超聲、心電圖、胸片。2.根據患者病情可選擇：腫瘤標志物檢查、超聲心動、腹部CT 、MRMRCP、胃鏡等。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。 （八）內鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。1.操作前應用靜脈鎮靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。2.行無痛內鏡時，術中需監測生命體征，術后要在內鏡室觀察至清醒，并經麻醉醫師同意后返回病房。3.術中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。4.ERCP術中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然后網籃和（或）球囊取石。（九）治療后住院恢復3-4天。1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質、血淀粉酶。2.術后用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。3.嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發癥，并作相應處理。（十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.實驗室檢查基本正常。3.無需要住院治療的并發癥。（十一）變異