1. 腦出血的診斷要點：（一） 診斷 50歲以上的高血壓患者，急性發病和病情進展迅速，除伴隨頭痛、意識障礙外，還有局灶癥狀和體征者。（二） 影像學檢查 頭顱CT可見出血改變。早期CT檢查即可顯示密度增高，可確定出血的的大小、部位，出血周圍水腫呈低密度改變，以排除非出血性疾病。病情需要有條件時可作MRI檢查。小腦出血者應定期作CT檢查，至少1周復查1次；病情變化時隨時復查，除注意血腫本身的變化外，應特別注意有無腦室對稱性擴大等腦積水征象，以指導治療。（三） 輔助檢查 1 CT檢查能診斷。在沒有條件時可進行腰椎穿刺協助診斷，但腦脊液正常者不能否定腦出血的診斷。顱內壓增高、腦干受壓者禁忌腰椎穿刺。2 非高血壓性腦出血，應注意血液學、免疫學及顱內血管的檢查，以確病因。2. 蛛網膜下腔出血的診斷要點：（一） 診斷 突然發生的劇烈頭痛和嘔吐、腦膜刺激征陽性、癲癇發作、顱神經損害特別是動眼神經麻痹，或輕偏癱等局限性體征，若眼底檢查發現玻璃體下出血即可診斷SAH. （二） 輔助檢查 1腦脊液檢查 均勻血性腦脊液是蛛網膜下腔出血的特征性表現，起病一天后紅細胞開始破壞，腦脊液逐步變黃，持續23周，故腦脊液黃變提示蛛網膜下腔陳舊性出血可能。腦脊液壓力增高，白細胞技術輕度增高。2 影像學檢查 （1）CT檢查：可以顯示蛛網膜下腔、腦池、腦溝內高密度影影的蛛網膜下腔出血，以及繼發性顱內血腫、腦室出血、腦積水、腦水腫、腦梗死等，顱底、鞍上池、側裂等可見高密度影，在發病開始后5天內陽性率高。MRI診斷蛛網膜下腔出血的實用價值沒有CT高。CT和MRI也可以排除非動脈瘤SAH的病因，如腫瘤或血管畸形等。(2)腦血管造影：數字減影動脈造影（DSA）和磁共振血管造影（MRA）已廣為應用，是確定蛛網膜下腔出血病因的重要手段。可確定出血的病因、部位、性質，如動脈瘤、靜脈瘤畸形及血管痙攣等。MRA可在任何時候進行，DSA選擇出血3天內后3周后進行為宜。（三） 鑒別診斷 包括腦膜炎、偏頭痛急性發作、高血壓腦病、腦實質內出血、腦室出血、顱內腫瘤等。3. 短暫性腦缺血發作的診斷要點：（一） 臨床診斷 TIA患者就醫時多發作已過，因此，診斷只能依靠病史。在對TIA患者作出臨床診斷之后，應同時對患者進行影像學檢查，已除外可以導致短暫性神經功能缺損的非血液循環障礙性疾病。（二） 病因診斷1 血液成分 包括血常規、血沉、凝血象、血生化等。有條件時可以作抗磷脂抗體以及凝血前狀態檢查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、凝血酶時間、血紅蛋白電泳、血清電泳和同型（半）胱氨酸的測定。2 心臟 心電圖、超聲心動圖檢查，有必要時可作24小時心電檢測，以了解心臟節律的變化，有條件時也可考慮作經食管超聲心動圖檢查。3 供應腦的大動脈和腦動脈檢查 頸部多普勒超聲、經顱多普勒超聲（TCD）。有條件和必要時可作核磁共振血管造影（MRA）等，以及數字減影動脈血管造影（DSA）檢查。4 血流動力學變化 主要是尋找可以導致腦血流量下降的因素，如低血壓、脫水、心臟功能差、大動脈狹窄或阻塞導致的供血區血流量下降等。（三） 鑒別診斷 TIA應與可以導致短暫性神經功能障礙發作的疾病相鑒別，如伴先兆是偏頭痛、部分性癲癇、顱內結構性損傷（如腫瘤、血管畸形、慢性硬膜下血腫、巨動脈瘤等）、多發性硬化、迷路病變、代謝性疾病（如低血糖性發作、高鈣血癥、低鈉血癥等）、心理障礙等；發作性黑朦應與青光眼等眼科疾病相鑒別。4. 腦梗死的診斷要點（一） 臨床診斷1 動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（1） 安靜狀態下發病。（2） 大多數發病時無明顯頭痛和嘔吐。（3） 發病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等。（4） 意識清楚或輕度障礙。（5） 有頸內動脈系統和椎-基底動脈系統癥狀和和體征。（6） 頭部CT或MRI檢查：可發現與癥狀和體征相一致的責任病灶。影像學表現須符合缺血性改變。（7） 腰椎穿刺檢查腦脊液正常2腦栓塞（1） 急性發病，在數秒、數分鐘內到達高峰。（2） 多數無前驅癥狀。（3） 意識清楚或有短暫性意識障礙。大塊栓塞時可伴有病側頭痛、惡心和嘔吐。偶有局部癲癇樣表現。（4） 有頸動脈系統或椎-基底動脈系統癥狀和體征。（5） 腰椎穿刺腦脊液檢查正常或血性，若有紅細胞可考慮出血性腦梗死。（6） 栓子的來源可分心源性或非心源性。（7） 頭部CT或MRI檢查可發現梗死灶。2 腔隙性梗死（1） 發病多由于高血壓動脈硬化所引起，呈急性或亞急性起病。（2） 多無意識障礙。（3） 可進行MRI檢查以明確診斷。（4） 臨床神經癥狀較輕。（5） 腰椎穿刺腦脊液（CSF）正常。（二） 病因診斷1病因檢查（1） 血液成分：包括血常規、血沉、凝血象、血生化等。根據患者的臨床情況可適當的增加相應的檢查項目，如抗心磷脂抗體、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、凝血酶時間、血紅蛋白電泳、血清電泳和同型（半）胱氨酸測定。（2） 心臟：首先可作心電圖、超聲心動圖檢查，必要時可作24小時心電監測心臟節律的變化，必要和有條件時可經食管超聲心動圖檢查、以了解反常栓子的來。（3） 腦動脈和腦血流檢查：可作頸部多普勒超聲、經顱多普勒超聲（TCT）、磁共振血管造影（MRA或MRV）等。必要時可行數字減影腦血管造影（DSA）。（4） 血流動力學檢查：尋找可以導致腦血流量下降的因素，如低血壓、脫水、心功能差、大動脈狹窄或梗阻 2 全身情況檢查 心臟、血生化、血氣、各種免疫指標、胸片即腹部B超等。腦栓塞患者更應對心臟功能進行檢查。（三） 鑒別診斷 腦梗死需要與腦出血鑒別，特別是小量腦出血易于腦梗死混淆。但由于頭部CT的普遍應用，使缺血性腦卒中與出血性腦卒中的鑒別診斷已不再困難。如患者意識障礙，則應與其他引起昏迷的疾病相鑒別（如代謝性腦病、中毒等）5. 急性病毒性腦膜炎診斷要點（四） 診斷 根據機型起病是全身性感染的中毒癥狀、腦膜刺激征、CSF淋巴細胞輕中度增高、血細胞數不增高等，并排除其他病因的的腦膜炎，確診需要CSF病原學檢查。本病為良性自限性病程，一般情況下無須進行病原學診斷。（五） 腦脊液檢查 壓力正常或輕度增高，外觀無色清亮，細胞數多大（10500）106/L，也可高達1000106/L，早期為多性細胞為主，848小時后以淋巴細胞為主，蛋白可輕度增高，糖正常。急性腸道病毒感染可通過咽拭子、糞便等分離病毒，但臨床實用價值不大，腮腺炎病毒交易分離，單純皰疹病毒1型、脊髓灰質炎病毒分離困難。PCR檢查CSF病毒DNA具有高敏感性和特異性。6. 帕金森病的診斷要點（六） 診斷 中老年發病，臨床表現為靜止性震顫、強直和運動遲緩的帕金森綜合癥患者，若其呈單側隱襲發病，緩慢發展，對左旋多巴治療反映良好，臨床上可以診斷為PD。（七） 實驗室檢查 常無診斷價值，下列檢查異常者可供參考： 1 腦脊液 DA的代謝產物高香草酸（HVA）含量降低。2 基因檢測 少數家族性PD患者可能會發現突變基因。3影像學檢查 常規CT或MRI可排除其他疾患，有鑒別診斷價值。（八） 鑒別診斷本病須與特發性震顫、其他病因的帕金森綜合癥進行鑒別。7. 多發性硬化的診斷要點（九） 診斷原則1 MRI的診斷應結合臨床和其他輔助診斷手段，放射學和化驗室檢查包括MRI/CSF分析和VEP有輔助診斷價值；特別是MRI的輔助診斷價值，當臨床表現單獨不能診斷時，這些檢查對診斷至關重要。這些檢查可提供不同類型的信息，其價值按所作的診斷情況而定。每項檢查都有各自的敏感性和特殊性。2 應強調客觀的證實病變在時間和空間的散播性（多發性），以及排除其他臨床表現相似的疾病，是診斷典型MS的根本。3 臨床證據主要依據客觀確定的臨床體征。但其本身不足以診斷MS。靠純臨床證據診斷的MS,若病變在時間和空間（病變部位）上是分離的，仍屬“可能MS”4 更新或明確相關名詞的定義(1) 發作：發作（惡化，復發）是指臨床病理確定的炎性和脫髓鞘性質的MS病變的神經紊亂發作。為一般臨床診斷目的，發作定義為主觀報告或客觀發現的神經紊亂，持續時間不能少于24小時。但應排除“假發作”，如因發熱或感染所造成的癥狀惡化。主觀病史提供懷疑MS的線索，發現客觀的病變方可診斷MS。單次陣發性發作（如緊張性肌痙攣）不構成復發，但不少于24小時的多次發作則可診斷復發。(2) 發作間隔時間：時間上，分割兩次發作應從第1次發作開始時間到第2次發作開始的間隔時間至少為30天。用以替代原POSER的不明確定義（從恢復開始的時間到第2次發作開始的時間）（十） 輔助檢查1 MRI的診斷MS最具有高度敏感性和特殊性。（1）MRI：MRI為診斷MS可提供多發性部位和時間不同的病變。為此目的至少需要符合下列標準，見表5-1、2、3、4表5-1 MS病變的MRI診斷標準（采用Barkhof和Tintore） 1 1個扎增強，或9個不增強的T2WI高信號病灶2 至少1個幕下病灶3 至少1個白質結合部的病灶（累及皮下U纖維）4 至少3個腦室旁病灶注：MRI的病灶應大于3mm 1個脊髓病變可代替1個鬧病變1） 無脊髓腫脹或很輕2） T2WI呈高信號，其長度小于3mm，不超過3個椎體。在橫斷面病變僅占部分脊髓3） 在某些情況下（如臨床孤立綜合癥，或病變從發作時就成進行性病程），MRI發現的脊髓病變從腦MRI發現的脊髓病變從腦MRI補充不完全信息4） 在缺少腦病變時，在時間和(或)空間上能確切分清的2個或更多脊髓病變與滿足診斷標準，但有待前瞻性研究最終確定脊髓影像學診斷MS的敏感性和特異性 表5-2 MS病變在時間分布的不同（時間的的散布）MRI的診斷標準 1 假如在臨床發病3個月的MRI檢查，發現1個月扎增強病變則足以證實時間的散布，但增強病變不應位于原始臨床癥狀的責任部位。若此時無增強發現，應隨訪復查增強MRI，隨訪時間無嚴格規定，但推薦3個月。若此時能發現1個新T2WI病變或1個扎增強病變，就符合時間散布的診斷標準2假如在臨床發病后3個月再作MRI檢查，若發現1個新扎增強病變，則為時間散布提供充足證據。然而，若第2次MRI未能發現增強病變，則應于第1次MRI檢查后3個月再次MRI檢查（第3次），若此時能發現1個新T2WI病變或增強病變，則符合時間散布的診斷標準表5-6 MS病變的MRI特征表現 1腦病變 T2加權和FLAIR序列的高信號（多于10個） 當病變呈活性炎性時，常被扎造影劑所增強 緊鄰腦室的位置（常和腦室垂直） 皮質病變并列位置（灰-白結合部） 累及腦干、小腦和胼胝體2腦脊髓病變長度為1-2個椎體節段橫斷面成不完全累及（常為背外側）少為扎造影劑所增強無脊髓水腫一以STIR序列看得清楚 （2）CSF：可提供有關炎癥和免疫紊亂的信息，故其臨床表現不典型或影像學表現不符合診斷標準時有助于診斷。（3）VEP：可提供附加支持信息，特別在MRI的異常很少（如經行性脊髓病），或當MRI異常的特異性小時（）如老年人有血管性危險因素，或異常的MRI發現不符合MS的MRI特殊診斷標準）。 2 腦脊液分析（1） 腦脊液分析（CSF）異常能為臨床提供支持病變是免疫和炎癥性質證據，特別是在影像學診斷標準不達標或臨床表現不典型行時更適應用（2） CSF分析不能為病變的時間或空間散播性提供任何信息。（3） 為診斷MS，CSF異常的定義（等電聚焦點電泳最佳）為：1） 存為寡克隆IgG帶，與血清中存在的寡克隆IgG帶的差數。2） 和（或）IgG指數增高：其計算方法為： 腦脊液（CSF）Ig指數=（SF IgG/血清IgG）/（SF蛋白/血清白蛋白）其正常值小于0.73） 淋巴細胞增高必須小于50/mm3.（4） 不同實驗室的CSF分析質量不盡相同，不可靠的測定可導致不正確的診斷 5 VEP（1） 典型的MS異常VEP表現為P100潛伏期延長，但波形保持完好。（2） 異常的VEP能為臨床提供第二病變的客觀依據，但只適用于臨床上無視覺通路受累的情況。（3） 與MRI和CSF一樣，VEP的檢查質量和結果正確，以及專業化的解釋至關重要。（4） 其他類型的誘發電位（BAEP和體感誘發電位），對診斷MS無任何幫助。（三）診斷標準在排除診斷的基礎上按診斷標準進行診斷。2001年國際MS診斷組制訂的McDonald診斷標準（方案）。（二） 鑒別診斷 多發性硬化的診斷應與急性播散新腦脊髓炎、血管性腦白質疏松癥、單純皰疹病毒腦炎、乃寄生蟲病、腦血管炎以及原發性中樞神經淋巴瘤、肺癌轉移相鑒別。8. 急性脊髓炎診斷要點（一）診斷 急性起病，迅速出現脊髓橫貫性損傷癥狀，病變平面以下深、淺感覺障礙、運動癱瘓和自主神經功能障礙。（二）腦脊液檢查 大多數患者脊髓腔通常，腦脊液無色、透明，白細胞數正常或輕度增高（10106100106/L），以淋巴細胞為主；蛋白含量正常或輕度增高(0.51.0 g/L),糖及氯化物正常。（十一） 脊髓MRI正常或病變脊髓節段水腫、略增粗，脊髓內顯示斑片狀長T1、長T2異常信號，T1加權像呈不太清晰的長T1（低）信號，T2加權像呈清晰的長T2信號（高），信號比較均勻，GD-DTPA增強掃描呈斑片狀強化。（十二） 診斷標準和排除標準1診斷標準（1） 急性發病的脊髓運動、感覺和自主神經功能障礙。（2） 癥狀和體征累及雙側，但不一定對稱。（3） 有明確的感覺平面。（4） 能排除脊髓外壓迫癥狀疾病。（5） 脊髓內炎癥的癥狀，包括腦脊液白細胞增高或I gG指數增高，以及MRI的脊髓內扎增強影像。（6） 若發病早期無炎性證據，必要時可于病后27天內復查腰椎穿刺和MRI。（7） 發病后病情進展在4小時到21天達到高峰。 2排除標準（1） 10年內有脊髓放射治療史。（2） 臨床表現呈脊髓前動脈血栓形成。（3） MRI于脊髓表面顯示異常的流空現象，符合動脈靜脈畸形。（4） 有結締組織疾病的血清學或臨床證據（類肉瘤病、Behcet病、Sjogren綜合征、系統性紅斑狼瘡、混合型結締組織病等）。（5） 有感染性疾病的神經系統表現：梅毒、Lyme病、HIV、人T-細胞親淋巴病毒-1（HIV-1）、支原體感染，以及病毒感染如單純皰疹病毒-2、水痘-帶狀皰疹病毒、Epstein-Barr病毒、巨細胞病毒、人皰疹病毒-6和腸道病毒。（6） 腦MRI異常，提示多發性硬化。（7） 臨床視神經炎的歷史。（十三） 鑒別診斷本病與急性硬腦脊膜外膿腫、脊髓出血、急性脊髓壓迫癥、吉蘭-巴雷綜合征及其他原因的脊髓病或脊髓炎相鑒別（見排除標準）。9 貝爾麻痹診斷要點（一）診斷根據貝爾麻痹的臨場表現，并能排除中樞性神經麻痹、Ramsay-Hunt綜合癥、中耳和乳突感染、腦橋病變和吉蘭巴雷綜合癥，即可作診斷。（二）實驗室檢查當病史、體格檢查及病情演變過程不符合貝爾（Bell）麻痹病情時，應選擇必要的實驗室檢查項目等，以排除顱內病變所致的面神經癱。（三）鑒別診斷依據病史和體格檢查，排除其他原因所致的面神經麻痹特別重要。需要鑒別的主要疾病包括： 1 中樞性面神經癱 急性期面神經癱的肌無力只累及單側下半部面積無力，實際上有輕度的面上半部面肌無力。個別患者可同時合并貝耳麻痹，診斷時應倍加注意。 2 雷-亨綜合征是膝狀神經節的帶狀皰疹病毒感染所致。癥狀和體征與貝耳麻痹相同，只是乳突部疼痛較重，耳廓部和外耳道會發生皰疹或其遺留的疤痕，部分患者由于合并同側聽神經受累，常有眩暈和聽力障礙。少數帶狀皰疹感染只造成面癱，但不出現皰疹，稱為無疹性單純皰疹，臨床難以診斷。 3吉蘭-巴雷綜合征常以雙側性面癱神經為首發癥狀，多很快出現其他顱神經損害，四肢運動、感覺和自主神經功能障礙，CSF呈蛋白-細胞分離改變。 4萊姆病為蜱傳染的螺旋體感染性疾病。常有單側或雙側面神經麻痹及其他顱神經損害。 5腦橋小腦角綜合征 多由聽神經瘤、感染、血管性疾病等引起位聽神經，面神經損害，可累及展神經、舌咽神經、迷走神經、舌下神經和小腦，出現相相應的臨床癥狀和體征。顱腦MRI對診斷很有價值。 6中耳炎、迷路炎及乳突炎等 除原發疾病外，可出現病側面神經麻痹，頭顱X線射片或CT檢查可證實診斷。 7結節病 80的結節病患者可出現一側或雙側面神經麻痹，如果年輕人出現雙側面神經麻痹應高度疑診本病，并行相關的實驗室檢查。 8糖尿病性顱神經病。 9其他 頸靜脈球瘤、結締組織疾病如干燥綜合征、硬皮病和紅斑狼瘡等、各種血管炎、多發硬化、局部性結核性腦膜炎、面神經的原發性腫瘤等，都可出現一側急性面神經麻痹，應注意鑒別。10 吉蘭-巴雷綜合征診斷要點（十四） 臨床要點1 病前14周有感染病史，起病時無發熱。2 急性或亞急性起病。3 四肢大致對稱性馳緩性癱瘓，腱反射消失或減退。4 感覺功能多正常或輕度異常。5 可伴有顱神經損害、呼吸肌麻痹、自主神經功能障礙，但括約肌功能多正常。（十五） 輔助檢查1 腦脊液檢查 典型的腦脊液改變是蛋白-細胞分離現象。半數患者蛋白在起病第一周內可正常，第二周增高，第三周增高最明顯。蛋白增高程度不一，通常為1.05.0g/L.細胞數一般少于10個mm3，偶爾可達50個mm3，以單核細胞為主。2 電生理檢查 早期肢體遠端的運動神經傳導速度可正常，但此時F波的潛伏期以延長，隨著病情的發展多數患者的運動神經傳導速度明顯減慢，常超過6070，波幅可正常。3 心電圖 部分患者可有竇性心動過速，T波低平甚至倒置。4 其他檢查 有條件可作抗神經節苷脂抗體、糞便培養空腸彎曲桿菌以及抗空腸彎曲桿菌、巨細胞病毒、E-B病毒等的抗體檢查。（十六） 特殊類型GBS的臨床特點及診斷1 急性運動性軸索型神經病 是GBS的一種亞型。特點為兒童多見、夏秋多見、農村多見，病前常有感染史。主要表現為四肢對稱性遲緩性癱瘓，也可累及顱神經和呼吸肌，但多數患者無感覺異常。電生理檢查為運動誘發波幅明顯降低，F波潛伏期正常或輕度延長，而運動傳導速度正常或輕度減慢。病因與空腸桿菌感染有關。診斷主要依靠臨床表現和電生理學診斷。由于軸索損害，大部分患者恢復較慢。2 Miller-Fisher綜合征 簡稱Fisher綜合征，也是GBS的一種亞型。特點為眼肌麻痹、共濟失調、腱發射消失三聯癥，可伴有面神經麻痹，如伴有肢體肌力減低，也極輕微。可有軀干及肢體感覺異常。腦脊液有蛋白-細胞分離現象。臨床病程、電生理學及病理學表現均與GBS相同。3 全自主神經功能不全 病前可有感染史，特點為急性或亞急性起病，四肢無汗，皮膚干燥，體位性低血壓，便秘，瞳孔不等大，瞳孔反射消失，唾液、淚液分泌障礙。陽痿，無張力性膀胱，心率固定等。腦脊液可有蛋白-細胞分離現象。本病預后良好，經過一段時間治療后完全恢復或基本恢復。4 慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病（CIDP） CIDP和GBS的臨床表現有很多相同之處，病程逐步進展超過8周。CIDP病前多有非特異性病毒感染，腦脊液也出現蛋白-細胞分離現象；發病緩慢，呈慢性進行性或復發發作病程，神經干組大和對皮質類固醇激素治療反應良好是其特點。（十七） 鑒別診斷1 急性脊髓灰質炎 也為急性肢體弛緩性癱瘓，但起病時常有發熱，肌肉癱瘓多為節段性，癱瘓肢體多明顯不對稱，無感覺障礙，肌萎縮出現較早。患者常未服或未正規服用脊髓灰質炎疫苗。腦脊液蛋白及細胞數均增多，肌電圖呈失神經支配現象，而運動神經傳導速度可正常，或有波幅減低。2 重癥肌無力全身型 可表現為四肢對稱性弛緩性癱瘓，但一般起病較慢，癥狀有波動，晨輕暮重，疲勞試驗及新斯的明試驗陽性，腦脊液正常。重復電刺激波幅下降15以上。乙酰膽堿受體抗體陽性。3 低鉀型周期麻痹 發作時肢體對稱性遲緩性癱瘓既往有類似發作史，病前常有過飽、過勞、飲酒史。多無感覺障礙及顱神經損害，腦脊液正常，發作時多有血鉀水平降低及心電圖呈低血鉀樣改變，補鉀后癥狀迅速緩解。4 急性脊髓炎 高位脊髓炎可有四肢癱瘓，脊髓休克期肌張力呈弛緩性，有感覺障礙平面和大小便功能障礙。隨著時間的推移，病變水平以下肌張力逐漸增高，腱反射亢進，