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文檔簡介

太原市并東小學來訪者臨床資料登記表(保密)時間: 來訪者: (師/生) 所屬班級:一, 來訪者一般資料:1,來訪者人口學資料:(1) 姓名,性別,年齡,出生地,出生日期.(2) 職業,收入,經濟狀況,受教育狀況.(3) 宗教,民族,婚姻狀況.(4) 住址,鄰里關系,社區文化狀況(工業,商業,文化,農城結合),聯系方式.2,來訪者的生活狀況:(1) 居住條件.(2) 日常活動內容和場所.(3) 生活方式和習慣.(4) 近期生活方式有無重大改變.3,婚姻家庭:(1) 一般婚姻狀況(自由戀愛,他人介紹,包辦,買賣婚姻),關系滿意度(性生活,心理相容度).(2) 婚姻中有無重大事件發生,事件原因有無道德文化因素.(3) 家庭組成成員,對各成員看法,各成員在日常生活的分工,自己在家庭中的作用.(4) 家庭中發生的重要事件和原因,有無道德和文化因素.4,工作學習記錄:(1) 對工作或學習的態度,興趣,滿意度.(2) 是否改變過職業或轉過學校,理由何在.5,社交: 社交網以及社交內容,興趣大小;社交最多最密切的人有幾個;能給予來訪者 幫助和來訪者幫助的人有幾個;社交中的相互影響;相互在道德和法律方面的責任感;參加集體活動的興趣.6,娛樂活動: 最令來訪者感到愉快的活動;對愉快情緒的描述.7,自我描述: 優缺點的敘述特點在各方面是否有夸張或縮小.8,求助者個人內在世界的重要特點: 想像力,創造性,價值觀,理想,對未來的看法(希望明年和數年后發生什么事,對此的判斷依據和現由,對現實能否捕捉住關鍵和重點).二,來訪者成長史資料: 嬰幼兒期,童年期,少年期,青年期.三,來訪者的目前綜合狀態: 1,精神狀態:感知覺,注意品質,記憶和思維狀態;情緒和情感表現;意志行為(自控能力,言行一致性等);人格完整性,相對穩定性等. 2,身體狀態:有無軀體異常感覺,近期體檢報告. 3,社會工作與交往:工作動機和考勤狀態,社會交往狀況.四,對資料來源的可靠性進行說明:五,了解來訪者以往

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