卵巢良性腫瘤臨床路徑（2009年版）一、卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.婦科檢查提示。2.盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.手術方式：卵巢腫瘤剝除術或附件切除術。2.手術途徑：經腹腔鏡或開腹。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10:D27卵巢良性腫瘤疾病編碼。2.符合手術適應證，無手術禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）2天。1.所必須的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能；（3）血清腫瘤標記物；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）宮頸細胞學篩查：TCT或巴氏涂片；（6）盆腔超聲、心電圖、胸部X片。2.根據患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯合麻醉。 2.術中用藥：麻醉常規用藥、止血藥物和其他必需用藥。3.輸血：視術中情況而定。4.病理：術后石蠟切片，必要時術中冰凍切片。（九）術后住院恢復7天。1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規。2.術后用藥：根據情況予鎮痛、止吐、補液、維持水和電解質平衡治療。3.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗檢查異常需要復查，導致術前住院時間延長。2.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。3.因手術并發癥需要進一步治療。4.術后病理提示為惡性腫瘤，則轉入相應的路徑治療。5二、卵巢良性腫瘤手術治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10：D27）行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術（ICD-9-CM-3：65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級醫師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫師查房 完成術前準備與術前評估 術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術期注意事項 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 手術 手術標本常規送石蠟組織病理學檢查 術者完成手術記錄 完成術后病程記錄 上級醫師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫囑長期醫囑： 婦科二級護理常規 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 血、尿、大便常規 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查、血清腫瘤標記物 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時行腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定（必要時）長期醫囑： 婦科二級護理常規 飲食 患者既往基礎用藥臨時醫囑： 術前醫囑：常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術 手術野皮膚準備 配血 術前禁食水 陰道準備 腸道準備 抗生素 導尿包 其他特殊醫囑長期醫囑： 一級護理 明日流質飲食 保留腹腔引流管，記引流量（酌情） 留置導尿，記尿量臨時醫囑： 今日在在全麻或腰硬聯合麻醉下經腹腔鏡或開腹行卵巢腫瘤剝除術或附件切除術 心電監護、吸氧（必要時） 補液，維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫囑主要護理工作 入院宣教 介紹病房環境、設施和設備 入院護理評估 術前宣教、備皮等術前準備 通知患者晚22時后禁食水 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院4-6日（術后第1日）住院5-7日（術后第2-3日）住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級醫師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 注意腹腔引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級醫師查房 完成病歷書寫 拔除腹腔引流管（酌情） 拔除導尿管 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項重點醫囑長期醫囑： 一級護理 流質飲食 抗生素 可停留置導尿管臨時醫囑： 換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補液、維持水電解質平衡 其他特殊醫囑長期醫囑： 二級護理 半流質飲食（根據情況） 停腹腔引流記量 停尿管接袋記量臨時醫囑： 換藥 復查血常規 復查血腫瘤標記物（術前異常者）出院醫囑： 全休4周 禁盆浴和性生活1個月 出院帶藥主要護理工作 觀察患者