精品文檔2017年醫(yī)院感染管理工作計劃為進一步加強我院感染預防與控制工作，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）及醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，結合我院感染預防與控制工作現(xiàn)狀，制定本年度工作計劃。一.醫(yī)院感染管理質量控制目標要求1、醫(yī)院感染發(fā)病率8%2、醫(yī)院感染漏報率20%3.一類手術切口感染率0.5%4.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%5.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測總合格率100，6.逐步提高手衛(wèi)生依從率，洗手方法正確率95%.7.醫(yī)院感染病原微生物標本送檢率50%8.醫(yī)院感染暴發(fā)為“0”二.具體實施措施（一）深化醫(yī)院感染管理組織機構的三級管理職能 醫(yī)院感染管理委員會會議每年至少召開2次，對醫(yī)院感染管理科工作進行部署、檢查評估，對醫(yī)院感染控制方面存在的問題，提出意見，形成決議，并監(jiān)督執(zhí)行。在醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會指導下，醫(yī)院感染管理辦公室負責執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會討論通過的一切有關院感工作的決議，每月對臨床醫(yī)技科室進行檢查、督導。各臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控小組負責科室日常感控措施落實，每月進行一次科室自查，對存在問題提出整改措施。（二）完善醫(yī)院感染監(jiān)測，進行全面綜合性監(jiān)測和目標性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每季度進行匯總分析后通過院感通訊的形式向各科室反饋院感監(jiān)測情況。 1.全面綜合性監(jiān)測 （1）醫(yī)院感染病例監(jiān)按照醫(yī)院感染診斷標準，對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測。要求臨床醫(yī)師熟練掌握其診斷標準，改變醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的監(jiān)測意識。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室。 （2）利用調查醫(yī)院感染現(xiàn)患率的方法，全年進行1次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查。了解我院醫(yī)院感染現(xiàn)患率，通過醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題。2. 目標性監(jiān)測（1） 開展多重耐藥菌目標性監(jiān)測根據我院制定的多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理制度，要求臨床科室及時送病原學標本，檢驗科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染，按照多重耐藥菌預防與控制方案，立即電話報告院感科、臨床科室，院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導，提出干預措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。（2）開展一類手術部位感染目標性監(jiān)測我院對類（清潔）手術患者進行目標性監(jiān)測，由手術醫(yī)師填寫手術部位感染監(jiān)測登記表，如果發(fā)生手術切口感染病例，則填報醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告表向院感管理科報告。院感科專職人員現(xiàn)場檢查指導，提出干預措施，并檢查監(jiān)督執(zhí)行情況。嚴格執(zhí)行各項標準操作規(guī)程。院感科監(jiān)督執(zhí)行，并匯總分析，每季度進行反饋，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。（3）開展三管相關感染監(jiān)測進行三管（血管內導管相關血流感染發(fā)病率、呼吸機相關肺炎發(fā)病率和導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率）的目標性監(jiān)測，獲得我院三管相關感染資料，準確計算出三管相關感染發(fā)病率，了解三管相關感染的危險因素，有效控制三管相關感染發(fā)病率。3.消毒滅菌效果的監(jiān)測 （1）消毒劑、滅菌劑微生物監(jiān)測使用中的滅菌劑每月進行一次微生物監(jiān)測，消毒劑每季度進行一次微生物監(jiān)測。對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，并做好記錄。（2）壓力蒸汽滅菌器按照規(guī)定由使用科室按要求進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測，工藝監(jiān)測每鍋進行，化學監(jiān)測每包進行，生物監(jiān)測每月進行，并做好記錄。（3）血液凈化系統(tǒng)監(jiān)測必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測，對反滲水及反滲水出水口等進行監(jiān)測。（4）各種消毒滅菌后的內窺鏡監(jiān)測各種消毒后的內窺鏡每季度進行監(jiān)測，滅菌后的內窺鏡每月進行監(jiān)測。（5）消毒、滅菌后的醫(yī)療用品每季度進行生物監(jiān)測4.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的監(jiān)測：院內感染管理辦公室每季度對全院高危險感染科室（如手術室、內鏡室、口腔科、血透室、微生物實驗室、消毒供應室等）進行環(huán)境衛(wèi)生學等監(jiān)測，院內感染管理科定期檢查，納入質量控制考核指標。（三）加強手衛(wèi)生管理，進行手衛(wèi)生依從率及洗手正確率的監(jiān)測，逐步提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。（四）加強職業(yè)暴露的預防嚴格按照我院的醫(yī)務人員職業(yè)防護制度。對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護培訓，指導醫(yī)務人員正確處理一次性用品，加強針刺傷的預防，加強職業(yè)暴露防護工作的技術指導。對重點科室進行職業(yè)暴露應急演練。按照“職業(yè)暴露個案登記表”進行暴露處理、登記及追蹤管理，切實保障臨床一線醫(yī)務人員的職業(yè)安全。（五）加強消毒滅菌產品的管理消毒滅菌產品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設備科要按照相關制度把好入口關，嚴格做好索證工作，使用科室嚴格按照標準執(zhí)行，醫(yī)務科、護理部監(jiān)督；院內感染管理辦公室參與消毒產品的購入時證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導。（六）加強醫(yī)院感染知識培訓 醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務科、護理部及各臨床醫(yī)技科室按照各自的職責負責醫(yī)院感染預防和控制知識的培訓，培訓的安排：醫(yī)院感染專職人員參加各級醫(yī)院感染管理知識培訓，每年不少于15學時。新上崗人員、進修生、實習生上崗前必須接受培訓，時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員每年應接受醫(yī)院感染知識的培訓，時間不少于6學時。后勤、保潔人員培訓不少于3學時。另外各科室要根據本科室的特點，每月最少組織一次科室內學習。（七）加強醫(yī)療廢物及醫(yī)療污水排放的監(jiān)測和管理1.臨床科室及醫(yī)技科室應遵照我院醫(yī)療廢物管理制度在醫(yī)療廢物產生的開始進行分類、收集，然后院內醫(yī)療垃圾暫存處兼職人員進行統(tǒng)一收集并轉交醫(yī)療垃圾焚燒處理中心，感染管理科、醫(yī)務科、護理部、辦公室（總務科）定期檢查監(jiān)督。2.對醫(yī)療機構污水排放要定期進行監(jiān)測，要達到國家環(huán)保局和國家質監(jiān)檢驗檢疫局發(fā)布的醫(yī)療機構污水排放標準要求。（八）加強各科室醫(yī)院感