糖尿病腎病李軍彩 目錄 糖尿病腎病概況 糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一 我國的發病率亦呈上升趨勢 目前已成為終末期腎臟病的第二位原因 僅次于各種腎小球腎炎 由于其存在復雜的代謝紊亂 一旦發展到終末期腎臟病 往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手 因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大 什么是糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一腎臟病理表現以腎小球周邊部位出現嗜酸性K W結節 糖尿病性節段性腎小球硬化癥 為特征 臨床上可表現為蛋白尿 水腫 高血壓 貧血 腎功能不全等 在美國和歐洲許多國家 糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因隨著我國糖尿病發生率的不斷增加 相信在不久的將來即會成為終末期腎病的首位病因 病因及發病機制 1 遺傳因素男性發生糖尿病腎病的比例較女性為高 來自美國的研究發現在相同的生活環境下 非洲及墨西哥較白人易發生糖尿病腎病 同一種族中 某些家族易患糖尿病腎病 凡此種種均提示遺傳因素存在 1型糖尿病中40 50 發生微量白蛋白尿 2型糖尿病在觀察期間也僅有20 30 發生糖尿病腎病 均提示遺傳因素可能起重要作用 2 腎臟血流動力學異常糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動力學異常 表現為腎小球高灌注和高濾過 腎血流量和腎小球濾過率 GFR 升高 且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著 3 高血糖造成的代謝異常血糖過高主要通過腎臟血流動力學改變以及代謝異常引致腎臟損害 腎組織局部糖代謝紊亂 可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產物 AGES 多元醇通路的激活 二酰基甘油 蛋白激酶c途徑的激活 已糖胺通路代謝異常 上述代謝異常除參與早期高濾過 更為重要的是促進腎小球基底膜 GBM 增厚和細胞外基質蓄積 增加腎小球毛細血管通透性 4 高血壓幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓 在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發生 而在2型中則常在糖尿病腎病發生前出現 血壓控制情況與糖尿病腎病發展密切相關 5 血管活性物質代謝異常糖尿病腎病的發生發展過程中可有多種血管活性物質的代謝異常 其中包括RAS 內皮素 前列腺素族和生長因子等代謝異常 發病機理 腎小球入球小動脈擴張 高血糖 終末糖基化物產生 腎小球高灌注 高壓力 IV型膠原增生變性 炎癥因子產生 血漿蛋白與腎小球基底膜結合 腎小球蛋白降解 血漿蛋白濾過 內皮損傷 系膜損傷 上皮損傷 血栓形成 細胞增生基質增生 蛋白尿 腎小球硬化 腎單位數量 系膜間質增生 細胞增殖 蛋白尿 形成自身惡性循環 高血壓 AdaptedfromBreyerJAetal AmJKidDis1992 20 6 535 時間 年 0 5 20 30 糖尿病開始 蛋白尿開始 終末期腎病 結構改變 腎小球基底膜增奪取系膜擴展 高血壓 糖尿病腎病的自然進程 明顯腎病 Scr 升高GFR降低 初期腎病 高濾過 微白蛋白尿 血壓升高 臨床前的腎病 臨床表現 1 蛋白尿 這是糖尿病腎病的第一個標志 2 水腫和腎病綜合癥 大約有一半左右的病人出現水腫 可能由于尿中丟失大量蛋白引起低蛋白血癥所致 但年齡越大 由其他原因引起的水腫的原因也越多 20 左右的患者會有腎病綜合癥 3 腎功能衰竭 早期為適應排糖的需要 腎小球濾過率增加 血中尿素氮和肌酐的水平正常 在出現持續性蛋白尿后 血尿素氮和肌酐濃度增高 出現腎功能不全的表現 在數年之內可發展到終末期腎功能衰竭 4 高血壓 這是比較晚期的癥狀 出現在有蛋白尿時間較長的病人身上 初期僅在運動后血壓增高 有持續性蛋白尿時 血壓多持續增高 高血壓的出現加速了糖尿病性腎病患者腎功能的惡化 糖尿病腎病是糖尿病并發癥患者中死亡率最高的 對糖尿病人的危害也相當嚴重 建議腎病糖尿病患者及早的治療 避免病情進一步惡化 糖尿病腎病的分期Mogensen 診斷和鑒別診斷 糖尿病病人臨床上出現腎臟損害應考慮糖尿病腎病 家族中有腎臟病者 明顯高血壓 胰島素抵抗 GFR明顯過高或伴嚴重高血壓者為發生糖尿病腎病的高危因素 微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志 微量白蛋白尿指UAE持續升高20 200 g min 或尿白蛋白30 300mg 24h或尿白蛋白 尿肌酐為30 300 g mg 治療 1 控制血糖糖基化血紅蛋白 HbA1c 應盡量控制在7 0 以下 嚴格控制血糖可部分改善異常的腎血流動力學 至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現 減少已有微量白蛋白尿者轉變為明顯臨床蛋白尿 糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈二甲雙胍或降糖靈口服后 吸收迅速 24小時有90 藥物從尿中排出 此藥可促進無氧酵解 產生乳酸 當糖尿病并發腎病時 乳酸代謝產物排泄發生障礙 酸性物質在體內堆積 加重腎臟負擔 促進腎功能惡化 且易誘發乳酸性酸中毒發生 2 控制血壓糖尿病腎病中高血壓不僅常見 同時是導致糖尿病腎病發生和發展重要因素 降壓藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑 ACEI 或血管緊張素受體拮抗劑 ARB 3 飲食療法高蛋白飲食加重腎小球高灌注 高濾過 因此主張以優質蛋白為原則 蛋白質攝入應以高生物效價的動物蛋白為主 早期即應限制蛋白質攝入量至0 8g kg d 對已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0 6g kg d 中晚期腎功能損傷病人 宜補充 酮酸 另外 有人建議以魚 雞肉等部分代替紅肉類 如牛肉 羊肉 豬肉 并加用多不飽和脂肪酸 此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入 4 終末期腎臟病的替代治療進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療 但其預后較非糖尿病者為差 糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發癥多見 尿毒癥癥狀出現較早 應適當放寬腎臟替代治療的指征 一般內生肌酐清除率降至10 15ml min或伴有明顯胃腸道癥狀 高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析 血液透析與腹膜透析的長期生存率相近 前者利于血糖控制 透析充分性較好 但動靜脈內瘺難建立 透析過程中易發生心腦血管意外 后者常選用持續不臥床腹膜透析 CAPD 其優點在于短期內利于保護殘存腎功能 因不必應用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行 但以葡萄糖作為滲透溶質使病人的血糖水平難以控制 5 器官移植對終末期糖尿病腎病的病人 腎移植是目前最有效的治療方法 在美國約占腎移植病人的20 近年來尸體腎移植的5年存活率為79 活體腎移植為91 而接受透析者其5年存活率僅43 活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植 但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10 單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發生 也不能改善其他的糖尿病合并癥 胰腎雙器官聯合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復正常 并改善其他糖尿病合并癥 因此病人的生活質量優于單純腎移植者 糖尿病腎病的中醫治療 消渴日久 腎氣虛衰 不能蒸化水液 水液潴留 故演變成水腫 中醫病機是腎虛兼挾血瘀 牛蒡子 味辛 苦 性寒功效 疏散風熱 宣肺祛痰 利咽透疹 解毒消腫黃芪 甘 溫功效 補氣 護理診斷 體液過多與腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關氣體交換受損與肺部感染有關營養失調低于機體需要量知識缺乏與缺乏對疾病的了解有關有感染的危險與肺部感染 導管感染有關 護理措施 1 常規護理 1 提供一個安靜沒有感染的休養環境 2 向病人及其家屬講解糖尿病的危害 通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變 治療及其預后 3 輕病人注意勞逸結合 無高血壓 水腫不明顯 無腎功能損害 蛋白不多的患者可適當參加體育鍛煉以增強體質 預防感染 對水腫明顯 血壓較高病人或腎功能不全的患者 強調臥床休息 按病情給予相應的護理級別 監測體重 每日2次 每次在固定時間穿著相同衣服測量 記錄24小時出入量 限制水的攝入 水的攝入量應控制在前一日的尿量加500毫升為宜 6 觀察尿量 顏色 性狀變化 有明顯異常及時報告醫師 每周至少化驗尿常規和尿比重1次 7 注意觀察病人的血壓 水腫 尿量 尿檢結果及腎功能變化 如有少尿 水腫 高血壓 應及時報告主管醫師給予相應的處理 8 注意個人衛生 皮膚無破損 避免穿緊身衣褲 9 防止泌尿系感染 會使糖尿病腎病加重 飲食護理 1 教會病人及其家屬根據標準體重 熱量標準來計算飲食中的蛋白質 脂肪和碳水化合物的含量 并教會病人如何分配三餐食物 及合理安排膳食結構 對腎功能不全的患者可控制植物蛋白的攝入 以減輕腎臟負擔 2 嚴格控制飲食中蛋白的含量 0 6 0 8g kg 天 并選擇優質蛋白魚和肉等 3 限制鈉的攝入 每日膳食中鈉應低于3g 少尿時應控制鉀的攝入 保證全面營養 4 終末期腎病常合并脂代謝障礙 所以要堅持低脂肪的攝入 5 控制飲水 血透病人的護理 原則 1 規律足量透析 每周透析時間10小時以上2 生活規律 情緒穩定 避免勞累3 科學服藥 合理飲食 保持大便通暢4 重視動靜脈內瘺的護理 血透病人的護理 1 穿刺側肢體避免活動 防止牽拉壓迫管路 甚至導致針頭滑脫 造成失血 休克等不良后果 注意穿刺處有無疼痛 腫脹 出血等 2 透析后穿刺部位壓迫止血15 20分鐘 力度適中 再用彈力繃帶包扎2小時 壓迫時間酌情增減 3 透析后穿刺部位保持清潔干燥 不可負重 注意有無出血 腫脹 穿刺點敷料24小時后方可去除并可行熱敷 并涂擦喜療妥藥膏促進血管修復 4 注意身體其他部位有無出血跡象 5 定期監測血色素 血小板 肝功能 透前 后腎功能 電解質變化等 以作為用藥參考 并可評估您的營養狀況和透析充分性 調整透析方案 以達到個體化透析的目的 心理護理 3 心理護理 1 安慰病人 鼓勵病人講出心中的感受 以消除緊張情緒 保持思想樂觀 情緒穩定 2 主動向病人介紹環境及同病室的病友 消除病人的陌生和緊張 3 耐心向病人解釋病情 使病人認識到糖尿病目前不能根