1 護理核心制度李海燕 醫囑 護囑執行制度交接班制度查對制度危重病人搶救制度患者告知制度護理查房制度護理會診制度分級護理制度護理不良事件報告制度護理文書書寫制度 2 一 醫囑 護囑執行制度 1 醫囑執行制度 醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證 醫師資格證和執業證 和處方權的醫師開具方可執行 醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上 為避免錯誤 護士不得代錄入醫囑 3 一 醫囑 護囑執行制度 2 醫師開出醫囑后 護士應及時 準確 嚴格執行醫囑 不得擅自更改 有疑問或不明確 需提出 明確后方可執行 3 執行醫囑時 需經2人查對無誤 方可執行 并記錄執行時間 執行后簽名記錄時間 如何做到2人核對 4 一 醫囑 護囑執行制度 4 一般情況下 不執行口頭醫囑 除搶救急危病人 電話醫囑 口頭醫囑 電話醫囑執行危機時刻 中午 晚上5 醫囑執行單要保存 1年6 醫囑經雙人核對無誤方可執行 每日必須總查對醫囑1次 護士長必須參加 5 一 醫囑 護囑執行制度 7 搶救病人時 醫師下達口頭醫囑 執行者必須大聲復述一遍 然后執行 搶救完畢 醫生要補開醫囑并簽名 安瓿留于搶救后再次核對 并補開醫囑 6 一 醫囑 護囑執行制度 8 護囑要根據醫囑 病人病情和護理需要 隨時下達和調整 護囑實施過程需準確運用整體護理 評估 計劃 實施 評價 護囑包括 口腔護理 會陰護理 翻身防褥瘡 洗頭 擦浴 留置針護理等 由護士寫單給醫生錄入電腦 7 二 交接班制度 1 交接班制度是護理工作連續性的重要保證 2 各班護士應嚴格遵照護理管理制度 服從護士長安排 堅守崗位 履行職責 保證各項治療護理工作準確及時地進行 3 交班前 組長和當班責任班護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄 重點巡視危重患者和新入患者 在交班時安排好護理工作 4 每班必須按時交接班 接班者提前15分鐘到科室 交接患者 護理記錄 醫囑執行和物品 急救車 麻醉藥品等 對患者情況和病情觀察 護理要交接清楚 8 二 交接班制度 5 上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項工作 處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品 為接班者做好工作提供便利條件及用物準備 如消毒敷料 試管 標本瓶 注射器 常備器械 被服等 以便于接班者工作 遇有特殊情況 必須做詳細交代 與接班者共同做好工作方可離去 9 二 交接班制度 6 早交班的方式可以是在護士之間進行 也可以是全臨床科室醫護聯合交班 為減少夜班護士持續工作時間 醫護早交班內容 可以由日班組長接班后傳達 醫護聯合交班時 日班組長或夜班護士報告病情 全體人員應嚴肅認真地聽取 之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班 床邊交接班要避免走過場 7 其余班次除詳細交接班外 均應共同巡視病房 進行床邊交接班 10 二 交接班制度 8 交接班內容包括 病人總數 出入院 轉科 轉院 分娩 手術 死亡病人數以及新入院 危重病人 搶救病人 大手術前后或有特殊檢查處理 有行為異常 自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態 醫囑執行情況 重癥護理記錄 各種檢查標本采集及各種處置完成情況 對尚未完成的工作 應向接班者交代清楚 11 二 交接班制度 查看重點患者 如新入 當日手術或術后3天患者 危重患者 特殊檢查治療用藥患者 有多重耐藥菌感染患者等 昏迷 癱瘓等危重患者有無壓瘡 以及基礎護理完成情況 各種導管固定和通暢情況 貴重 毒 麻 精神及搶救藥品 器械 儀器的數量 技術狀態等 并簽全名 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔 整齊 安靜的要求及各項工作的落實情況 12 二 交接班制度 9 交班中如發現病情 治療 器械 物品交代不清 應立即查問 接班時如發現問題 由交班者負責 接班后如因交班不清 發生差錯事故或物品遺失 應由接班者負責 10 責任護士或組長填寫 病房護理交接班日志 病房護理交接班日志 的書寫應當字跡整齊 清晰 重點突出 護理記錄內容客觀 真實 及時 準確 全面 簡明扼要 有連貫性 運用醫學術語 進修護士或實習護士書寫護理記錄時 由帶教護士負責修改并簽名 13 二 交接班制度 十不交接1 工作衣帽不整潔不交接2 本班工作不完成不交接3 為下一班準備工作做不好不交接4 各種引流管 輸血輸液不通暢不交接5 病情交待不清不交接 14 二 交接班制度 十不交接6 危重病人護理工作未做好不交接 臥床病人要翻身檢查皮膚情況 并記錄在預防壓瘡登記本上7 應清點的器械不齊全不交接8 各種搶救器械 藥物不齊全不交接9 病人數目不清不交接 接班查房時發現病人不在 同房病人和交班護士說剛才還在 沒事的 你該如何處理 10 治療室 辦公室不整潔不交接 15 三 查對制度 正在上班你查對了嗎 16 1 服藥 注射 輸液查對制度 1 嚴格執行 三查七對 17 1 服藥 注射 輸液查對制度 18 1 服藥 注射 輸液查對制度 2 備藥前要檢查藥品質量 水劑 片劑 注意有無變質 安瓿 注射液瓶有無裂痕 瓶口有無松動 液體有無變色或絮狀物 有效期和批號 如不符合要求或標簽不清者不得使用 19 1 服藥 注射 輸液查對制度 3 備藥后必須經第二人核對方可執行4 易致過敏藥物 給藥前應詢問有無過敏史 如有藥物過敏史 須在病歷夾上用紅筆注明病人姓名 床號 過敏藥物 并在一覽表上及病人床頭掛上過敏標志 20 1 服藥 注射 輸液查對制度 5 使用毒 麻 精神藥物時 嚴格執行 醫療機構麻醉藥品 第一類精神藥品管理規定 衛醫藥 2005 438號文件 護士要通過反復核對 用后安瓿及時交回藥房給多種藥物時 要注意有無配伍禁忌 21 1 服藥 注射 輸液查對制度 6 發藥 注射時 病人如提出疑問 應及時檢查 核對無誤后方可執行7 輸液瓶配藥后要在標簽上注明藥名 劑量 并留下安瓿 經另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用8 嚴格執行床邊雙人核對制度 22 1 服藥 注射 輸液查對制度 思考 1 太多的人總不屑一顧于小事和事情的細節2 簡單不等于容易3 小事成就大事 細節成就完美 23 2 手術病人查對制度 1 術前準備及接病人時 手術室護士要與病房責任護士或組長一起 根據 術前準備核對單 查對病人術前準備落實情況 包括科別 住院號 床號 姓名 手腕帶 性別 年齡 診斷 手術名稱及部位 左右 及其手術部位標識 術前用藥 輸血前八項結果 藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符 手術醫囑 所帶的藥品 物品 如 CTX片 評估病人的整體狀況及皮膚情況 詢問過敏史 如 病人入手術室才打補液 核對單上的術前用藥寫上已執行 對嗎 24 2 手術病人查對制度 2 手術時需輸血者 病區護士送血到手術室與手術室護士一齊核對并簽名 嚴格執行輸血查對制度3 查無菌包內滅菌指示劑是否達到滅菌要求 手術器械是否安全 當對指示劑有懷疑時 必須重新消毒 而不是誰說了算 25 2 手術病人查對制度 4 凡腔部或深部組織手術 要在縫合前核對所有數量 縫針 器械數目5 手術取下的活檢標本 由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢驗單送檢 26 3 抽血交叉配血查對制度 1 抽血時要有2名護士核對 一名護士值班時 應由值班醫師協助 核對無誤后方執行2 抽取血標本后由護士立即送到檢驗室3 有2位病人同時抽取血標本時 需分2人分次去執行 即一次采集一人血樣 禁止同時取2人以上血液標本 4 抽血 交叉 后須在試管上貼條形碼 并寫上臨床科室 號 床號 病人的姓名 字跡必須清晰無誤 便于進行核對工作 27 4 輸血查對制度 1 一查交叉配血報告單包括 受血者科室 床號 姓名 住院號 血型 血液種類 有無凝集反應三查 28 4 輸血查對制度 2 二查血袋標簽包括 血型 血袋號 血液種類 劑量 血液有效期三查 29 4 輸血查對制度 3 三查質量包括 血袋有無破損滲漏 血袋內血液有無變色及凝塊三查 30 4 輸血查對制度 5 輸血查對制度包括核對病人姓名 床號 住院號 血袋號 血液制品種類和劑量 血型鑒定和交叉配血試驗結果八對 31 4 輸血查對制度 5 輸血前 需經2人核對無誤并在交叉單上簽名后方可執行6 輸血至最后1袋時 執行者要將交叉單夾在病歷內 主管醫生會張粘在病歷上 32 4 輸血查對制度 7 每換1個供血者均應作交叉配血試驗8 輸血時 由2名醫護人員 攜帶病歷及交叉配血單 共同到病人床旁核對床號 詢問病人姓名 查看床頭卡 詢問血型 以確認受血者 33 4 輸血查對制度 9 完成輸血操作后 再次進行核對醫囑 病人床號 姓名 血型 配血報告單 血袋標簽的血型 血編號 獻血者姓名 采血日期 確認無誤后簽名10 將輸血記錄單 交叉配血報告單 貼在病歷中 并將血袋送回輸血科 血庫 至少保存一天 34 5 各種功能檢查 查對制度 1 各種功能檢查應提前預約 根據檢查預約單上的要求及注意事項通知病人 并做好檢查前的準備工作 檢查前核對病人姓名 床號 檢查項目2 上 下夜班再核對功能檢查單要求及臨囑本 通知病人 特殊檢查三班須做好交接班 由下夜班做好病人檢查前準備工作 35 6 治療 手術包查對制度 1 準備器械包時查對品名 數量 質量 清潔度 器械包包好后應注明科室 名稱 滅菌有效日期 打包者姓名 手術包內包外均放指示劑 其他包包外放指示劑注意 長效消毒包裝 天天點數易引起皮損 檢查時注意是否漏氣 36 6 治療 手術包查對制度 2 發滅菌器械包時 查對名稱 滅菌有效日期及指示劑3 收器械包時 查對數量 有無損壞 清潔處理情況 37 四 危重病人搶救制度 38 四 危重病人搶救制度 要求 1 搶救病人做到思想 組織 藥品 器械 技術五落實 密切觀察病情變化 保持呼吸道和各種管道通暢 準確及時填寫 危重病人護理記錄 記錄時間精確2 工作人員必須熟練掌握各種器械 儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術 39 四 危重病人搶救制度 3 當病人出現生命危險 醫生未到前 護士應根據病情給予力所能及的搶救措施 如及時給氧 吸痰 測量血壓 建立靜脈通道 行人工呼吸和心臟按壓 并及時與病人家屬或單位聯系 40 四 危重病人搶救制度 4 及時 正確執行醫囑 醫生下達口頭醫囑時 護士應當復述一遍 搶救結束后 所用藥品的安瓿必須暫時保留 經2人核對記錄后方棄去 并提醒醫生立即補記醫囑5 搶救過程中嚴密觀察病情變化 對危重的病人應就地搶救 待病情穩定后方可搬動 41 四 危重病人搶救制度 6 因搶救病人未能及時書寫病歷的 有關人員應當在搶救結束后6小時內補記 并加以注明7 危重癥病人需做輔助檢查時 必須有醫護人員陪同 42 四 危重病人搶救制度 8 搶救結束后 做好搶救記錄小結和藥品 器械清理消毒工作 及時補充搶救車藥品 物品 并使搶救儀器處于備用狀態 43 五 患者告知制度 1 根據 侵權責任法 醫療事故處理條例 等法律法規 醫院及護理部要制定病人告知制度 向病人說明病情和醫療措施等2 護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前 應先向患者及家屬進行詳細的說明 以使其明白治療的過程 潛在的危險 副作用和預期結果 并進行相應的配合 3 患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息 也有權接受和拒絕治療 44 五 患者告知制度 4 護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時 應及時向患者說明醫療風險 并在相關的 護理知情同意書 上經患者或家屬簽名同意后 才能進行 不宜向患者說明的 應當向患者的近親屬說明 并取得其書面同意 5護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者 家屬 說明病情和醫療護理措施 要使用患者明白的語言 對語言理解有困難的患者 使用文字或圖示 45 五 患者告知制度 6 告知或說明要在患者完全理解的情況下進行 對患者反饋的意見應予以確認并記錄于病歷中7 當患者需實施自我護理時 護士應為患者和 或 陪護人員提供健康教育 應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施 8 患者在病情不穩定的情況下 堅持外出時 應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項 使患者理解 并辦理好相關手續 9 患者入院后應對患者進行安全告知 如熱水袋使用安全 電插座的使用規定 防火防盜安全 熱水器使用 安全警示 防跌倒警示 46 五 患者告知制度 10 應用保護性約束時 應向患者及家屬說明約束的目的 經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束 護士應認真做好護理記錄 11 因病情危重 患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時 應告知患者及家屬后果 并請家屬簽名 護士應認真做好護理記錄 12 護士操作過程中要耐心 細心 誠心地對待患者 熟練各項操作技術 盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦 無論何種原因導致操作失敗 應禮貌道歉 取得患者諒解 47 五 患者告知制度 13 患者使用一次性醫療用品時 除普通注射器和輸液器外 均應遵循此告知程序 護士要向患者或家屬解釋該一次性醫療用品使用的目的 必要性 以征得同意14 各?？埔鶕緦？谱o理工作特點 制定具有?？铺厣母嬷贫群椭橥鈺?48 六 護理不良事件報告處理制度 1 在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律 行政法規 部門規章和診療護理規范 常規 遵守護理服務職業道德規范 2 各護理單元應有防范處理護理不良事件的預案 3 醫院 護理部 建立有效的不良事件上報流程 保證信息上報及時 有效及保密 4 凡是在醫院內發生的或在患者轉運過程中發生的非疾病本身造成的異常醫療事件均屬不良事件 需要主動上報 根據不良事件的嚴重程度 49 六 護理不良事件報告處理制度 積極采取挽救或搶救措施 盡量減少或消除不良后果 5 各護理單元應建立護理不良事件登記本 及時據實登記 6 發生護理不良事件后 應立即口頭報告值班醫生 護理組長或高級責任護士 及時評估事件發生后的影響 積極采取挽救或搶救措施 將損害減至最低 必要時同時上報科主任 護士長 科主任 護士長接報后立即到場組織搶救 同時報主管部門 主管領導及主管院長 50 六 護理不良事件報告處理制度 7 應在24小時內填寫 護理不良事件報告表 并報告 由本人登記發生不良事件的經過 分析原因 后果 及本人對不良事件的認識和建議 不論是院外發生或本醫院發生的壓瘡 一旦發現 都應填寫 壓瘡報告單 8 發生護理不良事件的科室或個人 如不按規定報告 有意隱瞞 事后經領導或他人發現 須按情節嚴重給予處理 9 發生不良事件后 有關的記錄 標本 化驗結果及相關藥品 器械均應妥善保管 不得擅自涂改 銷毀 51 六 護理不良事件報告處理制度 10 護士長應負責組織對本單元發生的不良事件進行調查 組織科內討論 分析管理制度 工作流程及層級管理等方面存在的問題 確定事件的原因并提出改進意見或方案 填寫 護理不良事件調查處理表 護