論述主題1、Presentation2、腫瘤免疫治療一、概述人體的免疫狀況與腫瘤的發生、發展、轉移及復發有著密切的關系。通常情況下腫瘤與機體防御之間處于動態平衡，這種動態平衡的失調可導致腫瘤的增殖與播散。免疫系統可以消滅外來的各種有害微生物侵襲，亦時刻監視著我們體內有害細胞的生成，一旦發現異常的有害細胞（腫瘤細胞）立即進行消滅、清除。通過人為的方法來恢復、增強人體免疫功能，從而抑制或消除腫瘤生長的治療方法，稱為腫瘤的免疫治療。在現代分子生物學和基因工程技術飛速發展的推動下，免疫治療日益受到重視，顯示出良好的效果及應用前景，成為世界公認腫瘤治療的第四模式。二、腫瘤發病機理腫瘤的發病機理目前尚不十分清楚。一般認為：人體內存在兩類基因，一是抑癌基因，一是促癌基因。通常二者處于平衡狀態，在外界不良因素不斷作用下（化學致癌因素、物理致癌因素、病毒致癌因素等），二者平衡發生紊亂，出現異常細胞并不斷增殖而導致腫瘤的發生。三、腫瘤發生與免疫的關系我們每個人均不同程度受到外界不良因素的刺激，腫瘤發生與我們每個人自身免疫能力有著密切關系，免疫功能低下者易得腫瘤，這就是我們臨床上常見腫瘤在老年人和兒童高發的原因。還有一種情況是免疫力正常的人亦能得腫瘤，如年輕體壯的人亦得腫瘤，這主要是腫瘤細胞逃脫了我們的免疫監視。其原因有：（1）腫瘤細胞的免疫原性弱。（2）腫瘤抗原被封閉。（3）腫瘤誘發免疫抑制：腫瘤產生免疫抑制細胞，腫瘤細胞分泌免疫抑制因子。（4）腫瘤細胞漏逸，生長迅速，超越了機體抗腫瘤免疫效應，使宿主不能有效清除。四、腫瘤的免疫治療腫瘤的免疫治療分為：主動免疫、被動免疫、繼承性免疫治療。（1）被動免疫：指應用免疫調節劑增強機體的免疫功能，激活機體的抗腫瘤免疫應答，以達到治療腫瘤的目的。目前效果肯定的藥物：干擾素、白介、胸腺肽、胸腺肽1等。其它如：香菇多糖、豬苓多糖、酵母多糖等。（2）主動免疫（ASI）：利用腫瘤細胞或腫瘤抗原物質誘導機體的特異性免疫和體液免疫，增強機體抗腫瘤能力，阻止腫瘤的生長、擴散和復發以治療腫瘤的方法。目前最常用的腫瘤疫苗：根據制備方法不同可分為多肽疫苗、核酸疫苗、含蛋白疫苗、重組病毒疫苗、細菌疫苗、DC疫苗等。腫瘤疫苗與傳統疫苗在概念上不同，它主要不是用于腫瘤的預防，而是通過疫苗接種來刺激機體對腫瘤的免疫應答來治療腫瘤，對手術后清除微小轉移灶和隱匿灶，預防腫瘤的轉移和復發有較好的效果。（3）繼承免疫治療（AIT）：又稱過繼免疫治療，是將活化具有殺傷性的免疫細胞轉輸給腫瘤病人，提高機體的抗腫瘤能力，殺傷患者體內腫瘤細胞的一種療法。目前可供轉輸的細胞有LAK細胞，CTL細胞等。在各種腫瘤免疫治療方法中，繼承性免疫治療因其具有以下優點而最受人們重視：1）免疫細胞在體外活化，增殖后可以恢復特異性抗腫瘤作用，腫瘤抗原特異性耐受的免疫細胞可被逆轉。2）由于生物工程技術的發展，使體外活化擴增大量抗腫瘤免疫細胞更為方便可行。3）免疫細胞在體外擴增可避免一些制劑體內大量應用帶來嚴重的副作用。4）在體外擴增免疫細胞數量大于腫瘤疫苗在體內激活的效應細胞數，所以繼承性免疫治療是目前應用最廣最有希望的腫瘤免疫療法。=*淋巴因子激活的殺傷細胞（LAK）：用自體或異體淋巴細胞（主要是NK細胞）在體外經大劑量IL2培養后誘導產生的一類新型殺傷細胞。其殺傷腫瘤細胞不需要抗原致敏，具有廣普的抗腫瘤活性，所以殺瘤譜更廣，可殺傷NK細胞所不能殺傷的腫瘤細胞。對全身各部位腫瘤有較好療效，對預防腫瘤的轉移和復發有較好的效果。另外，在殺傷腫瘤細胞的同時，可以顯著改善患者的全身癥狀，恢復患者骨髓功能，可表現為患者面色紅潤，食欲增進，體力改善，癥狀減輕，精神狀態好轉。*腫瘤浸潤性淋巴細胞（T I L細胞）：是腫瘤組織分離出的淋巴細胞，在體外經IL2培養產生。是自體腫瘤特異性殺傷細胞，其抗瘤作用比LAK細胞強，但因耗時費力、容易污染、不易培養擴增等而難以廣泛應用。=*神奇的LAK細胞LAK細胞又稱淋巴因子激活的殺傷細胞。它是用自體或異體外周血淋巴細胞在體外經大劑量IL2培養后誘導產生的一類新型的免疫細胞。它除有強大抗腫瘤作用外，還有強大的非特異性的細胞毒作用，如抗炎、抗細菌、抗病毒等作用。還有較強恢復骨髓功能，改善患者體力、精神狀態。由于LAK細胞在體外培養及在體內都必須有IL2的激活才能發揮其治療作用，所以亦叫IL2/LAK細胞療法。亦是近十多年來科學界發現并為之驚喜的有別于以前的主動免疫、被動免疫的第三種免疫治療方法，繼承性免疫或叫過繼性免疫治療。其定義：指給患者轉輸免疫細胞或其產物（包括轉移因子，免疫RNA等），以轉遞并發揮其免疫效應，達到治療腫瘤和其他疾病（如免疫性疾病、感染等）的目的。臨床應用：一、抗腫瘤：是最有前途的腫瘤免疫治療方法之一，其抗瘤譜廣，無須抗原刺激，抗瘤作用強，能消滅耐NK細胞的瘤細胞，對全身各部位腫瘤有較好療效，對腎癌、黑色素細胞瘤、血液系統惡性腫瘤、結直腸癌、膀胱癌、肝癌等及癌性胸腹水療效更好，對預防腫瘤的轉移和復發也有較好的效果。二、風濕性疾病：由于其具有免疫調節及抗炎作用，對系統性紅斑狼瘡、風濕及類風濕性關節炎，強直性脊柱炎等有較好治療作用，與其他抗風濕治療結合，可加快癥狀改善，縮短療程，提高療效。三、抗感染：對慢支、支氣管哮喘，支擴合并肺部感染，年老體弱合并感染及其他原因合并重癥感染，耐藥肺結核等均有很好的治療效果。四、抗病毒：對乙型肝炎、丙肝等抗病毒療效較目前干擾素、拉米夫定等藥物好，對乳頭狀瘤及軟下疳等性病的治療效果幾乎可達100%。五、其他疾病：難治性腎病、糖尿病胰島素抵抗等疾病均有較好的治療效果。由于LAK細胞需在嚴格的無菌室培養，需特殊培養液，需從外周血中分離出淋巴細胞并經過洗滌等環節，需有完善的硬件設施及先進的生物技術，再加之費用較高，限制了其在臨床上應用，雖然LAK細胞療法效果好，但臨床應用并不普及。3、世界上著名的生物制藥公司及核心產品全球十大生物技術公司 全球生物技術公司的領頭羊-安進公司（Amgen）諾和諾德公司（Novo Nordisk）基因技術公司（Genentech）Serono公司 Biogen公司 Chiron公司 Genzyme公司 Immunex公司MedImmune公司CSL公司 *注：安進與Immunex公司合并（1）安進，Amgen1980年創建；公司使命：利用細胞學和分子生物學的技術，研究開發高效、低副作用的疾病治療藥物。1989年6月重組人紅細胞生成素（EPO）1991年2月重組粒細胞集落刺激因子1992年首次躋身財富500強2000年財富500強排名第455位。全球醫藥50強中排在21位。*目前涉足領域有：1）人類基因組領域：osteoprotogerin；2）腫瘤生物學領域；3）神經科學:BDNF、leptin*產品列表藥物名稱 有效成分 合作公司 適應疾病 Aranesp 促紅細胞生成素,新的紅血球生成刺激蛋白，三星期服藥一次 無 各種貧血 Kineret 重組白介素-1受體拮抗劑 無 類風濕性關節炎 Epogen 促紅細胞生成素 無 血液系統疾病 Infergen 干擾素-1 無 免疫系統,感染性疾病,肝臟及膽囊 Neupogen 粒細胞集落刺激因子 無 血液系統疾病 *新藥列表藥 物 名 稱 有效成分 開發公司 合作公司 適應疾病 臨床階段 Abarelix-Depot-F 黃體荷爾蒙釋放激素 (LHRH) Praecis Pharmaceuticals AmgenSanofi-Synthelabo SA - France 女性健康 2/3 Stemgen Ancestim,干細胞因子,與Neupogen一起給藥 Amgen 無 乳腺癌 NDA/BLA 癌癥 移植排斥 StemgenAncestim,Amgen無 貧血 1/2 淋巴瘤 多發性骨髓瘤 Abarelix-Depot-M (PPI-149)促黃體素釋放激素（LHRH）拮抗劑 Praecis Pharmaceuticals Sanofi-Synthelabo SA - FranceAmgen 癌癥大類 NDA/BLA藥 物 名 稱 有效成分 合作公司 適應疾病 臨床階段 CalCimimetiCS 口服小分子化合物，與鈣受體結合，減少甲狀旁腺激素的分泌 NPSPharmaceuticals 原發性和繼發性甲狀旁腺功能亢進癥 2/3 Kera (KGF) 重組上皮組織生長因子 -治療癌癥放化療患者重度和長期口腔粘膜炎 II期 sTNF-RI重組可溶性腫瘤壞死因子受體-1 - 治療中度到重度的類風濕性關節炎；2 BDNF 一種腦源性的神經營養因子 肌萎縮側索硬化 2Leptin 脂肪貯存組織與下丘腦之間的信號傳導蛋白-治療肥胖癥和2型糖尿病2NeuroimmunophilinS 口服有效的小分子神經營養劑 帕金森綜合征 2Osteoprotegerin(OPC) 一種可抑制骨丟失的蛋白質 - 預防骨質疏松和抑制腫瘤擴散到骨組織引起的骨再吸收 1（2）基因泰克，基因技術公司（Genentech） 1976年成立年銷售額達12.8億美元（2000年）2000年在全球醫藥50強中排在37位目前羅氏公司已控股基因技術公司公司的目標是利用人類遺傳信息，研究開發、生產和銷售目前難以治療的重要疾病的治療藥物。*研究領域主要集中在腫瘤、心血管系統疾病和內分泌疾病。14種生物技術藥物獲得批準，公司自己生產并銷售其中的9種產品。*基因技術公司上市產品*基因技術公司新藥（3）健贊，Genzyme公司成立于1981年，總部位于美國麻薩諸塞州的劍橋，致力于為醫療領域提供創新產品與服務。三家子公司Genzyme Biosurgery 、Genzyme General 、Genzyme Molecular Oncology和一個參股公司Genzyme Transgenics Corporation。2000年公司年總收入為9.03億美元，經營虧損4076萬美元。（4）瑞士雪蘭諾，Serono SA（Serono）1906年成立于意大利羅馬，總部設在瑞士日內瓦。2000年公司的銷售額為11.47億美元。以公司年收入進行排名，Serono公司排名第四。2000年在全球醫藥50強中排在41位。*主要集中在以下三個疾病治療領域：生殖健康；多發性硬化癥；生長和代謝疾病。*主要的治療用蛋白質藥物有：干擾素-；生長激素；人絨毛膜促性腺激素等。*Serono產品列表*Serono新藥列表（5）生物基因公司，Biogen Idec,Inc（Biogen）1978年成立于瑞士日內瓦，總部設于法國巴黎。2000年公司的總收入為9.26億美元，總銷售額為7.61億美元，凈收益3.34億美元。2000年在全球醫藥50強中的排在第45位。*研究領域集中：多發性硬化癥、炎癥、呼吸道和腎臟疾病以及某些病毒感染和腫瘤疾病。干擾素-1b AVONEX、干擾素-2b Intron、乙肝疫苗( ENGERIX-B/RECOMBIVAX）、凝血酶抑制劑（bivalirudin,ANGIOMAX）*公司上市產品只有干擾素-1b AVONEX。*Biogen新藥列表（6）凱龍，Chiron1981年創立，總部位于美國加利福尼亞。2000年公司的總收入達9.72億美元，產品銷售額為6.27億美元。2000年在全球醫藥50強中排行第48位。*產品主要分布在疫苗（30多種）、血液檢測試劑和生物藥物三個醫藥市場。（8）Novo Nordisk*前身：諾和（Novo）公司和諾德（Nordisk），1989年合并成為諾和諾德公司；主要業務范圍是研究和生產生物藥物和工業用酶制劑；總部設在丹麥首都哥本哈根，1993年進入中國；2000年11月14日制藥產業和工業酶制劑分離，諾和諾德公司集中在制藥行業領域里發展；2000年公司在全球的藥品銷售額為24.79億美元，在全球醫藥50強中排在27位。*四個治療領域：糖尿病；凝血障礙領域；人生長激素；激素替代療法。*諾和諾德開發領域1）糖尿病領域：速效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、混合胰島素、長效胰島素、各種給藥系統、口服降糖藥（repaglinide瑞格列奈）2）凝血障礙領域：重組凝血因子a3）生長激素：人垂體中提取、基因工程4）激素替代療法：activelle、kliogest、trisequens、estroleme、vagifem*Chiron主要產品*Chiron主要新藥（7）醫療免疫公司，MedImmune,Inc.(MEDI)（MedImmune公司）1988年成立于美國馬里蘭州的Gaithersburg*開發生產抗感染藥物、抗腫瘤藥物和免疫調節藥物2000年公司的總收入5.405億美元，銷售額為4.958億美元，凈收入1.472億美元。*目前有5個產品上市：1）Synagis人源性單克隆抗體2）CytoGam細胞巨化病毒免疫球蛋白IV3）Ethyol靜脈用有機的細胞硫代磷酸鹽制劑4）Neutrixin脂溶性,靜脈給藥的氨甲蝶呤類似物5）RespiGam呼吸道合胞病毒免疫球蛋白*MedImmune公司新藥列表（9）Immunex公司創建于1981年，位于美國華盛頓，從事腫瘤和自身免疫疾病治療藥物研究開發、生產和銷售。1995年被美國家用公司收購。收入8.6億美元。2000年公司入選財富雜志“美國100家最佳工作公司”。*已上市的產品：ENBREL (etanercept)；LEUKINE (sargramostim，粒細胞巨嗜細胞集落刺激因子)；NOVANTRONE (mitoxantrone for injection concentrate阿霉素和IDARUBICIN的類似化合物)*Immunex新藥列表（10）CSL公司成立于1916年，其前身是聯邦血清試驗室；總部位于澳大利亞。2000年收入：5.043億美元*經營的范圍可分為四大塊：1）藥物領域；2）血液制品；3）獸藥；4）科學實驗試劑阿帕萊拉公司，Applera Corporation吉利德公司，Gilead Science,IncCephalon4、嵌合抗原受體修飾T細胞免疫療法（CART）5、DNA疫苗一、基因疫苗DNA疫苗是在基因治療技術的基礎上發展而來的。DNA疫苗即將編碼外源性抗原的基因插入到含真核表達系統的質粒上，然后將質粒直接導入人或動物體內，讓其在宿主細胞中表達抗原蛋白，誘導機體產生免疫應答。抗原基因在一定時限內的持續表達，不斷刺激機體免疫系統，使之達到防病的目的。DNA疫苗不同于傳統的疫苗，DNA疫苗旨在將病原微生物的某種專門組分的裸露DNA編碼直接注入機體內。二、基因疫苗的機理激活免疫系統的詳細機制尚不十分清楚。一般認為，含病原體抗原基因的核酸疫苗被導入宿主骨骼肌細胞或皮膚細胞后，可在細胞內表達病原體的蛋白質抗原，經加工后形成的多肽抗原可與宿主細胞MHC類和類分子結合，并被提呈給宿主的免疫識別系統,從而可引起特異性體液和細胞免疫應答。三、基因疫苗與傳統疫苗相比的優點基因疫苗相比傳統疫苗，具有顯著的優勢：（1）制備簡單，容易大量生產，成本低；（2）非常穩定，易于貯存和運輸，使用方便；（3）質粒DNA無免疫原性，不會像重組疫苗那樣誘發針對載體的自身免疫反應；（4）在宿主體內的存在時間長，持續表達產生抗原蛋白，不斷刺激機體免疫系統產生長程免疫，免疫效果可靠；（5）用核心蛋白保守DNA序列制備的基因疫苗對病原體的各變異亞型都可產生免疫應答，從而避免了因病原體變異而造成的免疫逃避問題；（6）一個質粒載體可克隆多個抗原基因組成多價苗，故一種基因疫苗可預防多種疾病；（7）DNA可以干粉形式保存數年，且仍保持起活性。四、影響因素雖然DNA疫苗研究已經取得長足的進展，但多數DNA疫苗，尤其是針對大型動物和靈長類動物的DNA疫苗的免疫效果仍不理想，普遍存在免疫原性低、誘發的抗體滴度低以及不能完全清除病毒感染的問題，妨礙了其進一步的臨床應用。因此，探索提高DNA疫苗有效性的策略和方法是目前DNA疫苗研制的重要環節。已有的研究表明，多種因素影響DNA疫苗的免疫效果，如目的基因的選擇、質粒載體的選擇、免疫佐劑的選擇等，其中免疫途徑的選擇是一個重要方面。五、基因疫苗的轉運途徑DNA疫苗存在多種不同的免疫途徑，不同免疫途徑和免疫方式可對抗原DNA的吸收、表達和遞呈產生影響，從而誘導出不同強度的免疫反應，其誘導的免疫應答機制也各不相同。現有資料表明，不同DNA疫苗最佳的接種方式不同。因此，需根據客觀情況進行優化選擇。（1）電穿孔方法：近年來的研究結果顯示，電穿孔能作為一種有效的轉運方式來提高 DNA 疫苗的免疫原性。電穿孔是利用電脈沖瞬時電擊細胞的質膜提高質膜通透性，以促進大分子或親水性分子進入細胞的方法，常用于外源基因的導入。作為一種新型的DNA 疫苗轉運方式，能促進宿主細胞對 DNA 疫苗的吸收，并產生低水平的炎癥反應促進抗原提呈細胞在注射點聚集。（2）基因槍方法：基因槍法又稱粒子轟擊、高速粒子噴射技術或基因槍轟擊技術，通過動力系統將帶有基因的金屬顆粒（金粒或鎢粒），將 DNA 吸附在表面，以一定的速度射進靶細胞，實現穩定轉化的目的。小顆粒穿透力強，不需對靶細胞進行修飾。基因槍具有應用面廣、方法簡單、對治療基因的大小要求不嚴格、轉化時間短、瞬時表達持續時間長、一次處理多個細胞、安全性高等優點。用比普通的注射法低 23 個數量級的 DNA 即可產生較高的保護作用，但轉化效率相對較低，是目前廣泛應用且十分高效的免疫方法。（3）直接注射：所謂直接注射法就是將重組質粒 DNA 直接注射到動物或人體的不同部位，這種方法需要大量重組質粒 DNA，但操作簡單，不需復雜設備，是臨床和實驗中的一種常用方法。根據注射部位不同，可以分為皮下注射、肌肉注射以及淋巴注射。（4）黏膜途徑：黏膜免疫系統是由分布在呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及外分泌腺等黏膜組織內的淋巴組織和免疫活性細胞共同形成的一個完整的免疫應答網絡。與非黏膜免疫相比，黏膜免疫除可引起機體產生全身免疫應答外，還可誘導黏膜免疫應答，從而有效提高機體的免疫保護力。常用的黏膜免疫途徑包括鼻滴、鼻吸、鼻內噴霧、消化道給藥、陰道給藥、口服、口腔內噴霧等。黏膜免疫方法還具有安全、簡便、無創傷等優點。（5）納米技術輔助運輸：納米技術的運用能為藥物運輸，包括基因疫苗的運輸帶來很多改進。現在研究較成熟的主要有脂質體、殼聚糖納米粒、金顆粒等。脂質體是指將藥物包封于類脂質雙分子層內而形成的微型泡囊體。用脂質體包裹 DNA 疫苗可通過非注射方式將 DNA 疫苗轉運到動物或人體內。脂質體與其他運載體相比具有靶向性和淋巴定向性、緩釋作用、提高主藥穩定性等優點。因此，當用脂質體包裹 DNA 疫苗運輸到體內時，可延長疫苗作用時間。脂質體的給藥途徑主要是靜脈注射、肌內和皮下注射、口服給藥、眼部給藥、肺部給藥、經皮給藥和鼻腔給藥等。六、基因疫苗領域的研究進展關于基因免疫的研究在世界范圍內廣泛展開，所涉及的范圍包括人和動物的各種細菌性疾病、病毒性疾病、寄生蟲病及腫瘤性疾病。目前，在醫學上針對結核桿菌、艾滋病病毒、流感病毒等的基因疫苗已進入臨床階段；而針對乙型，丙型，戊型肝炎病毒、狂犬病病毒牛皰疹病毒、人乳頭瘤病毒感染及相關癌癥、乳腺癌、肺癌、前列腺癌等的核酸疫苗也正處于研究和開發之中。七、基因疫苗存在的一些問題（1）安全性問題：質粒DNA一般不會整合到宿主細胞的基因組上，目前也未發現插入突變的證據，但不能完全排除少數質粒DNA插入到染色體上引起突變的可能性，一旦整合到基因組中就可能使細胞癌基因激活或抑癌基因失活；（2）保護效率問題：目前為止，基因疫苗的免疫效率很難達到百分之百的免疫保護，且存在明顯的種屬個體差異，這可能與不同動物細胞需要不同啟動子、抗原基因、給藥方法途徑、給藥量有關；（3）免疫耐受問題：基因疫苗體內持續表達產生抗原蛋白，可能打破機體本身的免疫平衡，引發免疫耐受。八、展望基因疫苗是 20 世紀 90 年代發展起來的一項新的生物技術，作為一種新型疫苗，已成為疫苗研究領域的熱點之一，具有廣泛應用前景。目前美國FDA 已批準艾滋病、流感、結核、乙肝等 10 余種基因疫苗進行臨床試驗，其中有的已進入臨床 II、III期試驗階段，有望在不久的將來安全地應用于人類疫病的防治，但有關基因疫苗在理論上的安全性問題，還需通過長時間的實驗加以克服，并不斷進行優化，進一步提高其免疫效力，這也是今后基因疫苗研究的主要方向。基因疫苗由于其具有的獨特優勢，作為疫苗發展史上的一個里程碑，如果能夠克服現在存在的一些問題，將可作為感染性疾病的預防，也可作為腫瘤、自身免疫性疾病等的治療工具，為人類的健康和幸福提供可靠的保障。6、新藥研發新藥開發的一般程序發現新藥的途徑（1）定向篩選：設計某一特定的疾病模型或觀察指標；設計、合成一定結構的化合物進行篩選。（2）廣泛篩選：有目的、有針對性的對大量樣品進行廣泛的活性篩選，以供進一步研究，如化學藥物所用的高通量篩選、生物菌株等的廣泛篩選等。（3）一藥多篩：建立模擬人類疾病的動物實驗模型，即篩選系統，對每樣品進行系統篩選。（4）藥效關系研究：化學結構相似或立體結構相似的化合物，可能具有相似或相反的生物活性。（5）新方法、新技術：評價生物活性的新