牙周治療知情同意書尊敬的 ：感謝您對我院的信任！為了更好的為您服務，讓您得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的權益，請您仔細閱讀并完全理解以下內容：一、基本情況姓名： 性別： 年齡： 聯系電話： 診療方案： 二、內 容1. 牙周冶療適應癥為牙齦炎、牙周炎、預防性治療、口腔其他治療前的準備。2. 在治療之前醫生需要全面了解您身體狀況，以便決定施行牙周刮治的時機，權衡手術的安全性，因此您應當向醫生如實提供身體健康相關信息，如因您遺漏相關內容導致醫生誤判，使您原有疾病加重和誘發不易控制的全身并發癥，將由您自行負責。3. 如果您是女性應當向醫生告知您是否在孕期或經期；您應當向醫生告知您是否有血液類疾病（包括但不限于血友病，血小板減少性紫癜，白血病，貧血等）、心臟病、高血壓、肝臟疾病、腎臟疾病、糖尿病、甲亢、惡性腫瘤、艾滋病、梅毒、心理和精神疾病、暈血、暈針、您身體各部分有沒有急性炎癥、您是否正在使用抗凝血類藥物、是否正在接受放療和化療，您是否有抽煙的習慣、您是否接受過拔牙、種植或其它手術、您是否對麻醉藥物過敏，同時也應告知醫生您對哪些藥物有過敏反應。4. 醫生操作時根據情況會注射局部麻醉藥物，任何麻醉藥物均有可能出現麻醉效果不佳、唇、頰、臉、舌等不適以及疼痛、水腫、暈厥、過敏等風險。5. 牙周治療后，由于牙石被清除以及牙齦炎消退，因結石遮擋住的牙縫會暴露，可能導致食物嵌塞增多，牙齒松動暫時加重，但可控制牙周病的繼續破壞進展，重度松動的牙齒在治療中必須拔除。6. 牙周治療中可能出現牙齦疼痛和出血，牙齦炎性腫脹消退后（常表現為牙齦退縮）出現冷熱敏感，多數患者都能逐步自行緩解，必要時需進行根管治療（費用需另行收取），個別患者可能出現發熱、口腔潰瘍。7. 牙周治療能控制牙周炎癥，無法完全修復已經破壞的組織，個別牙齒可能需要牙周手術治療（費用需另行收取）。8. 牙周治療不能解決牙根暴露、楔狀缺損及齲病和牙周牙髓聯合病變，不良修復體引起的冷熱敏感、疼痛、紅腫等癥狀，此類疾病需進行牙體牙髓診治（費用需另行收取）。9. 因個體差異，個別患者齦下刮治、根面平整需要進行不止一次,牙周治療周期長,牙周炎根據破壞的程度不同，建議每3個月或半年進行一次牙周治療，控制病情發展。10. 牙周治療并不會對您正常牙體組織、充填體、修復體、種植體和正畸裝置產生直接傷害。11. 您如果有全身性疾病如高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、血液類疾病等，牙周疾病如不控制則上述疾病發病風險會增大。12. 牙周病容易復發，治療完成后患者應按照醫囑控制口腔衛生，定期復診。13. 您如果未能按約復診，又未提前與醫生聯系，我們將視為您主動放棄治療，所收費用將不予退還，因此而導致療效不佳、治療失敗或病情加重等，將由您自行負責。您主動放棄治療后,如需重新啟動治療，費用將重新收取。14. 在治療過程中會建立您的病歷資料，病歷資料會收集您的個人信息還會詳細記錄診療過程和各類檢查，也可能會照相和攝像，所有病歷資料僅為了完整地記錄治療過程和學術交流，不會用于商業目的，在任何時候都不會公開您的身份信息。15. 本期治療總費用： 元，詳細如下： 上述內容已向我詳細解釋并且解答了我的相關疑問，我已完全了解治療中及治療后可能發生的并發癥和風險；我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的診療方案做出調整；我愿意遵照醫囑配合醫生完成全部治療。 客戶簽名： 醫生簽名： 監 護 人或家屬確認：親緣關系： 簽訂日期： 年