醫療質量與安全管理小組工作記錄本 科 室：_年 度：_要 求 一、科室成立以科室主任為組長的質量與安全管理小組，并設有副組長、質控員與其他組員，全體小組成員分工明確，各有職責，共同抓好科室質量與安全工作。 二、科室每年度要制訂年度醫療質量與安全管理計劃，醫療質量控制指標要細化到每個月。 三、每月至少召開一次醫療質量與安全管理小組會議，全面排查和梳理科室醫療質量與安全隱患，查找自身管理漏洞、薄弱環節，并做好相應記錄及整改措施。 四、以疾病診療指南、醫院疾病診療規范及臨床操作規范為質量評價標準。 五、對于醫務科、質控科、院感科等相關職能科室檢查的反饋，科室要制定針對性整改措施，并將整改后情況記錄在記錄本上。 六、醫務科及質控科定期對醫療質量與安全管理小組會議情況進行監督、檢查。檢查結果納入科室績效考核評分及年度考核內容?？剖屹|量與安全管理小組名單及職責姓名職務、職稱職責組長全面負責本科室質量與安全管理工作。 副組長協助組長做好本科室質量與安全管理工作，對本科室質量與安全進行實時監控。 質控員1.協助組長（副組長）做好本科室各項質量與安全相關統計數據和指標的收集、匯總、分析工作。2.協助組長（副組長）做好醫院各職能科室、本科室的質量與安全檢查工作、配合實施和檢查情況反饋的整理、記錄工作。3.將本科室質量與安全管理小組活動情況、問題及時反饋給組長（副組長）及醫院相關職能部門。4.參與醫院相關職能部門組織的有關質量與安全的工作檢查。組員11、 醫療質量管理（包括住院超30天患者管理，30天內再入院患者管理，非計劃再次手術，醫療安全（不良）事件管理），病歷環節和終末質控。2、針對上述方面的內容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。組員21、 抗菌藥物應用與管理；特殊藥品管理；處方、醫囑點評情況；各類費用管理（住院人均費用、藥占比、醫保費用比例等）2、針對上述方面的內容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。組員3組員31、核心制度落實（包括醫師交接，三級查房，疑難危重病例討論，危急值管理）；臨床路徑、單病種質量管理；新技術、新項目管理；業務學習與培訓；“三基三嚴”培訓考核管理。2、針對上述方面的內容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。組員41、醫院感染管理、手衛生管理。2、針對上述方面的內容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。組員51、護理質量管理。2、針對上述方面的內容，報告相關職能科室反饋問題，進行分析、培訓和考核。組員61、 科室實習、進修、規培生管理，科研、論文管理。2、 科室物資、醫療設備管理。 科室質量與安全管理小組工作計劃 科主任簽名： 每月醫療質量控制重點 一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份： 月科室醫療質量與安全管理指標情況 項目指標實際數值項目指標實際數值每門診人次費用（元）均費臨床路徑相關指標（入組率70%，完成率90%）入組率藥費完成率每住院人次費用（元）均費手術安全核查率（100%）藥費麻醉術前、術后訪視率（100%）出院患者平均住院日（11天）麻醉死亡率（0.02）病床使用率（75%-93%）甲級病案率（90）床位周轉次數治愈好轉率（95）平均每張床位工作日住院病歷在2個工作日之內回歸病案室（95）住院急疑危重轉出例數住院患者隨訪率（80）住院患者自動出院例數出院患者滿意度（90%）住院危重皮膚病患者搶救例數醫院感染發生率（同比下降或合理）擇期手術患者術前平均住院天數（3天）手衛生依從性（100%）醫療安全不良事件發生例數住院超30天患者病情分析率（100%）住院患者死亡例數門診處方合格率（99）重返類指標15天內再入院（年）入院與出院診斷符合率（95）16-30天再入院（年）門診與出院診斷符合率（90）非計劃再次手術人次（年）手術前后診斷符合率（95）抗生素使用相關指標抗菌藥物使用率（年）術前診斷與術后病理診斷符合率（90）抗菌藥物使用強度（年）門診手術例數；病原學送檢率（年）住院手術例數 月醫療質量與安全管理持續改進記錄 檢查日期檢查人員主要檢查內容醫療質量與安全存在問題（包括患