臨床路徑管理制度 根據(jù)國家和計劃生育委員會 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)201749號醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則，現(xiàn)制定我院臨床路徑管理制度。一、為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，制定本制度。 二、我院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。實施臨床路徑的臨床科室成立科室臨床路徑實施小組。 （一）臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責： 1、制訂我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度； 2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題； 3、確定實施臨床路徑的病種； 4、審核臨床路徑文本； 5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。 （二）臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護理部、財務(wù)處）負責人任成員。指導(dǎo)評價小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負責。指導(dǎo)評價小組履行以下職責： 1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)； 2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序； 3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析； 4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。 （三）科室臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。 1、實施臨床路徑的科室應(yīng)當具備以下條件： （1）具備以病人為中心的服務(wù)標準； （2）臨床路徑文本所列診療項目的可行性、連續(xù)性有保障； （3）有良好的流程管理文本和訓(xùn)練； （4）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； （5）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。 2、臨床路徑實施小組履行以下職責： （1）負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； （2）負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本； （3）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； （4）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的 實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。 （5）科室臨床路徑實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責： 負責實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者 變異，加強與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。 三、選擇實施臨床路徑病種的原則： （一）常見病、多發(fā)病； （二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少； （三）結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 四、臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。 醫(yī)囑類項目應(yīng)當遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。 五、根據(jù)我院實際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標準、診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。 循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)當基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時應(yīng)當基于專家（專業(yè)團體）共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當討論并評估實證依據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 六、臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。 （一）醫(yī)師版臨床路徑表 醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。 （二）患者版臨床路徑告知單 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。 七、醫(yī)務(wù)部在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當包括： （一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。 八、臨床路徑實施流程流程： （一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估； （二）符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組； （三）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容； （四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄； （五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責）人應(yīng)當在相應(yīng)的簽名欄簽名。 九、進入臨床路徑的患者應(yīng)當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。 十、進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當退出臨床路徑： （一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； （二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； （三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的； （四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。 十一、我院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。 十二、 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當遵循以下步驟： （一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當真實、準確、簡明。（二）分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 （三）報告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 （四）討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當組織相關(guān)的專家進行重點討論。 十三、臨床路徑工作的過程管理：實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)