外科考試必備 外科學（普通外科）復習題結節性甲狀腺腫的手術指征：答：1、因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者；2、胸骨后甲狀腺腫；3、巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；4、結節性甲狀腺腫繼發功能亢進者；5、結節性甲狀腺腫疑有惡變者。亞急性甲狀腺炎的臨床表現特征：答：多數表現為甲狀腺突然腫脹、發硬、吞咽困難及疼痛，并向患側耳頸處放射。常始于甲狀腺的一側，很快向腺體其他部位擴展。病人可有發熱，血沉增快。病程約為3個月，愈后甲狀腺功能多不減退。何謂及其計算方法：答：基礎代謝率測定 可根據脈壓和脈率計算常用計算公式為：基礎代謝率(脈率十脈壓)lll。甲狀腺功能亢進手術治療指征為：答：1、繼發性甲亢或高功能腺瘤；2、中度以上的原發性甲；3、腺體較大，伴有壓迫癥或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；5、抗甲狀腺藥物或131I治療后復發者或堅持長期用藥有困難者。甲狀腺功能亢進的藥物術前準備方法：答：有兩種方法：硫脲類藥物，如甲基或丙基硫氧嘧啶，或甲琉咪唑(他巴唑)、卡比馬唑（甲亢平），待甲亢癥狀得到基本控制后，即改服l2周的碘劑，再行手術。也可開始即用碘劑，23周后甲亢癥狀得到基本控制(病人情緒穩定，睡眠良好，體重增加，脈率90次/分以下，基礎代謝率十20，便可進行手術。甲亢常用的特殊檢查方法如下：答：l.、基礎代謝率測定；2.、甲狀腺攝131碘率的測定；3、血清中T3和T4含量的測定。手術的主要并發癥：答：1、術后呼吸困難和窒息；2、喉返神經損傷；3、喉上神經損傷；4、手足抽搐； 5、甲狀腺危象。 甲狀腺危象的病因、臨床表現及其治療方法：答：危象發生與術前準備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術應激有關。危象時病人主要表現為：高熱(39)、脈快(120次/分)、同時合并神經、循環及消化系統嚴重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等反映，若不及時處理，可迅速發展至昏迷、虛脫、休克甚至死亡，死亡率約2030。治療包括：(1) 腎上腺素能阻滯劑；(2)碘劑；(3)氫化可的松；(4)鎮靜劑；(5)降溫；(6)靜脈輸入大量葡萄糖溶液補充能量，吸氧，以減輕組織的缺氧；(7)有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。甲狀腺癌病理類型及處理原則：答：病理類型可分為：乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。處理原則：手術切除是除未分化癌以外各型甲狀腺癌的主要治療方式。輔助放射性碘治療，以及足夠量的甲狀腺干制劑，通過對垂體前葉的負反饋作用，使轉移灶縮小。未分化癌的惡性程度高，一般不用手術治療，通常采用外放射治療。10甲狀腺各類結節的處理原則：答：1、對于良性甲狀腺多發結節，若無甲亢表現，甲狀腺功能正常者，可先試行甲狀腺干制劑治療，無改善者仍應考慮行腺葉大部切除術。2、對核素掃描為熱結節的甲狀腺單發結節，癌變可能較小，常采用手術切除或核素治療。冷結節多需手術治療。3、經手術證實的單個囊性結節，可作單純囊腫摘除。若為實質性結節，應將結節及其包膜和周圍1cm寬的正常組織整塊切除，或患側腺體大部分切除。同時應作快速冰凍切片檢查，如果證實為癌，立即按甲狀腺癌行手術切除治療。頸淋巴結清除與否需根據有無淋巴結腫大而定。若術中冰凍切片報告為良性腺瘤，而術后石蠟切片報告為腺癌時，只作結節切除或患側腺體大部分切除者，應行再次手術。11急性乳腺炎病因： 答：1、乳汁淤積 乳汁是理想的培養基，乳汁淤積將有利于入侵細菌的生長繁殖。2、細菌入侵 乳頭破損或皸裂，使細菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑。細菌也可直接侵入乳管，上行至腺小葉而致感染。多數發生于初產婦，缺乏哺乳的經驗；也可發生于斷奶時，6個月以后的嬰兒已長牙，易致乳頭損傷。12乳腺癌的治療原則和方法：答：手術治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化學藥物、內分泌、放射、免疫治療，以至晚近的生物治療。對病灶仍局限于局部及區域淋巴結的患者，手術治療是首選。手術適應證為國際臨床分期的0、I、及部分期的病人。已有遠處轉移、全身情況差、主要臟器有嚴重疾病、年老體弱不能耐受手術者屬手術禁忌。13乳頭濕疹樣乳腺癌的臨床特點：答：乳頭濕疹樣乳腺癌少見，惡性程度低，發展慢。乳頭有搔癢、燒灼感，以后出現乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例于乳暈區可捫及腫塊。較晚發生腋淋巴結轉移。14炎性乳腺癌的臨床特點：答：炎性乳腺癌并不多見，特點是發展迅速、預后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現，開始時比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。15乳癌的淋巴轉移途徑：答：主要途徑有：癌細胞經胸大肌外側緣淋巴管侵入同側腋窩淋巴結，然后侵入鎖骨下淋巴結以至鎖骨上淋巴結，進而可經胸導管(左)或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠處轉移。癌細胞向內側淋巴管，沿著乳內血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結，繼而達到鎖骨上淋巴結，并可通過同樣途徑侵入血流。一般以前一途徑為多數。后者原發灶大多數在乳房內側和中央區。癌細胞也可通過逆行途徑轉移到對側腋窩或腹股溝淋巴結。16乳癌的手術治療方法：答：1、乳腺癌根治術；2、乳腺癌擴大根治術；3、乳腺癌改良根治術；4、全乳房切除術；5、保留乳房的乳腺癌切除術。17乳癌的分期與治療方式的選擇：答：對I、期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治術及保留乳房的乳腺癌切除術。在綜合輔助治療較差的地區，乳腺癌根治術還是比較適合的手術方式。胸骨旁淋巴結有轉移者如術后無放療條件可行擴大根治術。18乳癌激素受體檢測的意義：答：雌激素受體(ER)，癌腫細胞中ER含量高者，稱激素依賴性腫瘤，這些病例對內分泌治療有效。而ER含量低者，稱激素非依賴性腫瘤，這些病例對內分泌治療效果差。因此，對手術切除標本作病理檢查外，還應測定雌激素受體和孕激素受體 (PgR)。不僅可幫助選擇輔助治療方案，對判斷預后也有一定作用。19腹股溝斜疝與直疝的鑒別要點：答：腹股溝疝可分為斜疝和直疝兩種。疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(內環)突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(皮下環)，并可進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。疝囊經腹壁下動脈內側的直疝三角區直接由后向前突出，不經過內環，也不進入陰囊，為腹股溝直疝。20嵌頓性和續窄性疝的處理原則：答：嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復位：嵌頓時間在34小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術治療，以防止疝內容物壞死并解除伴發的腸梗阻。絞窄性疝的內容物已壞死，更需手術。術前應作好必要的準備，如有脫水和電解質紊亂，應迅速補液或輸血。這些準備工作極為重要，可直接影響手術效果。手術的關鍵在于正確判斷疝內容物的活力，然后根據病情確定處理方法。21腹股溝疝的外科治療方法：答：腹股溝疝最有效的治療方法是手術修補。手術方法可歸納為傳統的疝修補術（Ferguson法、Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法）、無張力疝修補術和經腹腔鏡疝修補術。22腹外疝的臨床類型：答：腹外疝有易復性、難復性、嵌頓性、絞窄性等類型。23腹部閉合性損傷的診斷注意事項：答：1、有無內臟損傷；2、什么性質的臟器受到損傷；3、是否有多發損傷；4、診斷遇有困難怎么辦。 24腹部閉合性損傷的手術指征：答：1、腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者；2、腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；3、全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數上升者；4、膈下有游離氣體表現者；5、紅細胞計數進行性下降者；6、血壓由穩定轉為不穩定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續惡化者；7、腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物者；8、胃腸出血不易控制者。25實質性臟器破裂和空腔臟器破裂的鑒別要點：答：實質性臟器破裂的臨床表現主要是內出血，而空腔臟器破裂時腹膜炎的表現較明顯。26急性化膿性腹膜炎的手術指征：答：手術適應證：經上述非手術治療68小時后(一般不超過12小時)，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者；腹腔內原發病嚴重，如胃腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂，胃腸手術后短期內吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者；腹膜炎病因不明，無局限趨勢。27急性腹膜炎術中放置引流管的指征：答：壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法清除；壞死病灶已切除或穿孔已修補，預防發生漏液；手術部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。28急性腹膜炎的臨床表現：答：1、腹痛 是最主要的臨床表現；2、惡心、嘔吐 腹膜受到刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，吐出物多是胃內容物；3、體溫、脈搏 其變化與炎癥的輕重有關；4、感染中毒癥狀。腹部體征：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標志性體征。腹部叩診時胃腸脹氣呈鼓音。腹腔內積液較多時可叩出移動性濁音。聽診時腸鳴音減弱，腸麻痹時腸鳴音可能完全消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，這表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。29膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫的臨床表現特點答：膈下膿腫可出現明顯的全身及局部癥狀。全身癥狀：發熱，脈率增快，乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加；局部癥狀：膿腫部位可有持續鈍痛，深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。盆腔膿腫典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等。腹部檢查多無陽性發現。直腸指檢可發現肛管括約肌松弛，在直腸前壁觸及直腸腔內膨出，有觸痛，有時有波動感。腸間膿腫是指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網膜之間的膿腫?？赡苁菃伟l的，也可能為多個大小不等的膿腫。如膿腫周圍廣泛粘連，可以發生不同程度的粘連性腸梗阻。30胃潰瘍的手術適應征：答：嚴格內科治療812周，潰瘍不愈合；在我國，胃潰瘍的幽門螺桿菌出率為70。對幽門螺桿菌陽性的胃潰瘍患者，其內科治療理應包括抗HP治療；內科治療后潰瘍愈合且繼續用藥，但潰瘍復發者，特別是612個月內即復發者；發生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔；胃十二指腸復合潰瘍；直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。31胃十二指腸潰瘍外科治療的手術方法：答：手術方式有胃切除術和迷走神經切斷術兩大類。胃切除分為全胃切除、近端胃切除和遠端胃切除，后者即胃大部切除術。胃切除后恢復胃腸連續性的基本方法是胃十二指腸吻合或胃空腸吻合。畢I式胃切除多適用于胃潰瘍。畢式適用于十二指腸潰瘍。胃迷走神經切斷術有三種類型(1)迷走神經干切斷術；(2)選擇性迷走神經切斷術；(3)高選擇性迷走神經切斷術。32胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療原則和術式選擇：答：1非手術治療 適應于一般情況好、年輕、主要臟器無病變、潰瘍病史較短、癥狀和體征輕的空腹穿孔病人，可酌情采用胃腸減壓、輸液及抗生素治療。經非手術治療68小時后病情加重則應立即改行手術治療。 2手術治療 手術方法有兩類：單純穿孔縫合術和徹底的潰瘍手術。病人一般情況較好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內，腹腔內炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可進行徹底性手術，如胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除、迷走神經切斷加胃空腸吻合術，或高選擇性迷走神經切斷術。33胃大部切除術治愈潰瘍的原理：答：切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；切除了潰瘍的好發部位；切除了潰瘍本身。34迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍的理論基礎及其手術方法：答：消除了頭相胃酸分泌；消除了迷走神經引起的胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。(1) 迷走神經干切斷術；(2)選擇性迷走神經切斷術；(3)高選擇性迷走神經切斷術。35胃十二指腸潰瘍引起幽門梗阻的病因及其臨床特點：答：潰瘍引起的幽門梗阻有三種：痙攣性、炎癥水腫性和疤痕性。幽門梗阻的特點是嘔吐物含隔餐甚至隔日所進食物，嘔吐量大，常一次可達l0002000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適。36胃大部切除術和迷走神經切斷術后并發癥：答：(一)胃切除術后并發癥：1、術后胃出血；2、十二指腸殘端破裂；3、胃腸吻合口破裂或瘺；4、術后嘔吐；5、傾倒綜合征；6、堿性反流性胃炎；7、吻合口潰瘍；8、營養性并發癥；9、殘胃癌。(二)迷走神經切斷術后并發癥：1、吞咽困難；2、胃小彎缺血壞死；3、腹瀉。37早期胃癌的定義：答：凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結轉移均為早期胃癌。癌灶直徑0.61.0cm和小于0.5cm分別稱小胃癌和微小胃癌，它們和原位癌均為早期胃癌。早期胃癌的肉眼形態分三型：I型隆起型，癌塊突出約5mm以上。型淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm以內；型凹陷型。38胃癌的轉移途徑：答：1、胃癌的直接浸潤 癌細胞最初局限于粘膜層，逐漸向縱深浸潤發展，穿破漿膜后，直接侵犯橫結腸系膜、大網膜、胰、肝等；胃癌一旦突破粘膜肌層侵入粘膜下層后，可沿淋巴網和組織間隙蔓延，擴散距離可達原發灶旁6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm。2、胃癌的淋巴轉移 是胃癌的主要轉移途徑。以淋巴引流方向、動脈分支次序為分站的原則，胃癌由原發部位，經淋巴管網向緊貼胃壁的局部第一站淋巴結轉移，進一步可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結向心性轉移，為第二站轉移，可再向更遠的第三站轉移，但亦可有跳躍式轉移，即第一站無轉移而第二站有轉移。惡性程度較高或較晚期的胃癌可經胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結，或經肝圓韌帶轉移到臍周。3、血行轉移 胃癌晚期常發生血行轉移。為癌組織浸潤破壞局部血管，癌細胞進入血流向遠處轉移。以肝、肺最多見，其他依次為胰、腎上腺、骨等。4、腹膜轉移 癌細胞穿破漿膜后，種植于腹膜及其他臟器的漿膜面。廣泛播散可 形成血性腹水。癌細胞脫落至直腸前窩，直腸指檢可觸及腫塊。癌細胞腹膜種植或血 行轉移至卵巢稱為Krukenberg瘤39胃癌的治療原則：答：手術是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，應按照胃癌的嚴格分期及個體化原則制訂治療方案，爭取及早手術治療；對中晚期胃癌，因有較高的復發及轉移率，必須積極地輔以術前、后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效；如病期較晚或主要臟器有嚴重合并癥爭取作原發灶的姑息性切除，以利進行綜合治療；對無法切除的晚期胃癌，應積極采用綜合治療，多能取得改善癥狀、延長生命的效果。40腸梗阻的分類：答：按腸梗阻發生的基本原因：1、機械性腸梗阻；2、動力性腸梗阻；3、血運性腸梗阻。按腸壁有無血運障礙，分為單純性和絞窄性二類。腸梗阻還可按梗阻的部位分為高位(如空腸上段)和低位(如回腸末段和結腸)兩種；根據梗阻的程度，又可分為完全性和不完全性腸梗阻；此外，按發展過程的快慢還可分為急性和慢性腸梗阻。41腸梗阻后的全身性病理生理改變：答：(1)體液喪失 引起的水、電解質紊亂與酸堿失衡，是腸梗阻很重要的病理生理改變；(2)感染和中毒 在梗阻以上的腸腔內細菌大量繁殖，而產生多種強烈的毒素。由于腸壁血運障礙或失去活力，細菌和毒素滲透至腹腔內引起嚴重的腹膜炎和中毒；(3)休克 嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質紊亂、酸堿平衡失調、細菌感染、中毒等，可引起嚴重休克。當腸壞死、穿孔，發生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重；(4)呼吸和循環功能障礙 腸腔膨脹使腹壓增高，腸肌上升，腹式呼吸減弱，影響肺內氣體交換，同時妨礙下腔靜脈血液回流，而致呼吸、循環功能障礙。42腸梗阻的四大臨床表現：答：1、腹痛；2、嘔吐；3、腹脹；4、停止自肛門排氣排便。43診斷腸梗阻時應注意的問題：答：1、是否腸梗阻；2、是機械性還是動力性梗阻；3、是單純性還是絞窄性梗阻；4、是高位還是低位梗阻；5、是完全性還是不完全性梗阻；6、是什么原因引起梗阻。44絞窄性腸梗阻的臨床征象：答：(1)腹痛發作急驟，起始即為持續性劇烈疼痛，或在陣發性加重之間仍有持續性疼痛。嘔吐出現早、劇烈而頻繁；(2)病情發展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不顯著；(3)有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細胞計數增高；(4)腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊(脹大的腸拌)；(5)嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體；(6)經積極非手術治療而癥狀體征無明顯改善；(7)腹部x線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影；或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。45術中判斷腸壞死的指標：答：解除梗阻原因后有下列表現，說明腸管已無生機：腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹、擴大、對刺激無收縮反應；相應的腸系膜終末小動脈無搏動。46小腸扭轉和乙狀結腸扭轉的臨床表現特點：答：急性小腸扭轉多見于青壯年。表現為突然發作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續性疼痛陣發性加重；被動體位，嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，腹部有時可們及壓痛的擴張腸拌。易發生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現。 乙狀結腸扭轉：多見于男性老年人。臨床表現除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500m1便不能再灌人。腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。47常見幾種類型的腸息肉的臨床表現特點：答：l、色素沉著息肉綜合征 可出現在全部消化道，以小腸為最多見；在口唇及其周圍、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉著，為黑斑，也可為棕黃色斑。2、家族性腸息肉病 特點是嬰幼兒期并無息肉，常開始出現于青年時期，癌變的頃向性很大。直腸及結腸常布滿腺瘤，極少累及小腸。乙狀結腸鏡檢查可見腸粘膜遍布不帶蒂的小息肉。3、腸息肉病合并多發性骨瘤和多發性軟組織瘤(Gardner綜合征) 也和遺傳因素有關，此病多在30-40歲出現，癌變傾向明顯。48類癌綜合癥的臨床表現：答：主要表現為陣發性面、頸部和上軀體皮膚潮紅(毛細血管擴張)，腹瀉，哮喘和因纖維組織增生而發生心瓣膜病。常因進食、飲酒、情緒激動、按壓腫瘤而激發。大多見于類癌而有肝轉移的病人。49結腸癌的分期：答：癌僅限于腸壁內為Dukes A期。又分為三個亞期，即癌局限于粘膜內者及穿透粘膜肌層達粘膜下層為A1期，累及腸壁淺及深肌層者為A2及A3，穿透腸壁但無淋巴結轉移者為B期，有淋巴結轉移者為C期，其中淋巴結轉移僅限于癌腫附近如結腸壁及結腸旁淋巴結者為Cl期；轉移至系膜和系膜根部淋巴結者為期C2。已有遠處轉移或腹腔轉移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。50急性闌尾炎的病因：答：1闌尾管腔阻塞：是最常見的病因。主要有淋巴濾泡的明顯增生，糞石，異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等。2細菌入侵：由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，粘膜形成潰瘍，闌尾壁間質壓力升高，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽。51闌尾周圍膿腫的處理原則：答：闌尾膿腫尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩定，宜應用抗生素治療或同時聯合中藥治療促進膿腫吸收消退。也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。如膿腫擴大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術切開引流。術后加強支持治療，合理使用抗生素。52急性闌尾炎的病理類型：答：1、單純性闌尾炎；2、化膿性闌尾炎；3、壞疽性及穿孔性闌尾炎；4、闌尾周圍膿腫。53急性闌尾炎的臨床表現：答：(1)腹痛（轉移性腹痛）；(2)胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）；(3)全身癥狀 早期乏力。炎癥重時出現中毒癥狀，心率增快，發熱，達38左右。闌尾穿孔時體溫會更高，達39或40。如發生門靜脈炎時可出現寒戰，高熱和輕度黃疽。54急性闌尾炎的并發癥：答：(1)腹腔膿腫；(2)內、外瘺形成；(3)門靜脈炎。55急性闌尾炎術后并發癥：答：(1)出血；(2)切口感染；(3)粘連性腸梗阻；(4)闌尾殘株炎；(5)糞瘺。56小兒闌尾炎的臨床特點：答：病情發展較快且較重，早期即出現高熱，嘔吐等癥狀；右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征；穿孔率較高。57需要與急性闌尾炎鑒別的疾病：答：1、胃十二指腸潰瘍穿孔；2、右側輸尿管結石；3、婦產科疾??；4、急性腸系膜淋巴結炎；5、其他如急性胃腸炎，膽道系統感染性疾病，右側肺炎、胸膜炎，回盲部腫瘤、局限性回腸炎、美克耳(Meckel)憨室炎或穿孔、小兒腸套疊等。58齒狀線的臨床意義：答：齒狀線以上是粘膜，受自主神經支配、無疼痛感；齒狀線以下為皮膚，受陰部內神經支配，痛感敏銳。故內痔的注射及手術治療均需在齒狀線以上進行，切忌累及齒狀線以下部位。齒狀線以上由直腸上、下動脈供應，齒狀線以下屬肛管動脈供應。齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過直腸上靜脈回流至門靜脈，若曲張則形成內痔；齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過肛門靜脈回流至腔靜脈，此叢曲張則為外痔，痔的表面是皮膚。齒狀線以上的淋巴引流主要人腹主動脈旁或髂內淋巴結，齒狀線以下的淋巴引流主要入腹股溝淋巴結及髂外淋巴結，惡性腫瘤淋巴轉移時有重要的參考意義。59直腸肛管疾病的檢查方法：答：檢查體位：左側臥位；膝胸位；截石位；蹲位；彎腰前俯位。肛門視診：用雙手拇指或示、中、環三指分開臀溝，觀察肛門處有無紅腫、血、膿、糞便、粘液、痞口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊及脫垂等，以便分析判斷病變性質。直腸指檢：右手戴手套或指套涂以潤滑液，首先進行肛門周圍指檢，肛管有無腫塊，壓痛，皮膚有無疣狀物，有無外痔等。測試肛管括約肌的松緊度，正常時直腸僅能伸人一指并感到肛門環縮。在肛管后方可觸到肛管直腸環。檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動、腫塊及狹窄，觸及腫塊時要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動。直腸前壁距肛緣4-5cm，男性可們及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤認為病理性腫塊。根據檢查的具體要求，必要時作雙合診檢查。抽出手指后，觀察指套，有無血跡或粘液，若有血跡而末觸及病變，應行乙狀結腸鏡檢查。 60肛管直腸環的組成及其臨床意義：答：肛管直腸環由肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌(恥骨直腸肌)纖維共同組成的肌環，繞過肛管和直腸分界處，在直腸指檢時可清楚捫到。此環是括約肛管的重要結構，如手術時不慎完全切斷，可引起大便失禁。61直腸肛管周圍膿腫的分類：答：1、肛門周圍膿腫；2、坐骨肛管間隙膿腫；3、骨盆直腸間隙膿腫；4、其他 有肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內膿腫(粘膜下膿腫)。62痔的分類與分期：答：1、內痔 第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外。第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納。第三期：痔脫出于肛門外需用于輔助才可還納。第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。2、外痔；3、混合痔。63直腸癌手術治療方法的選擇：答：凡能切除的直腸癌如無手術禁忌證，都應盡早施行直腸癌根治術，如不能進行根治，亦應進行姑息性切除。伴發能切除的肝轉移癌應同時切除肝轉移癌。（1）、局部切除術：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌。手術方式主要有經肛局部切除術；能后徑路局部切除術。(2)、腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles手術)：適用于腹膜返折以下的直腸癌。(3)、經腹直腸癌切除術(Dixon手術)：適于距肛緣5cm以上的直腸癌。(4)、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術)：適于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術或急性梗阻不宜行Dixon手術的直腸癌病人。64細菌性肝膿腫的病因及其細菌入肝途徑：答：全身細菌性感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝，如病人抵抗力弱，可發生肝膿腫。有下列途徑：、膽道：膽道蛔蟲癥、膽管結石等并發化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行。、肝動脈：體內任何部位的化膿性病變，發生菌血癥時，細菌可經肝動脈進入肝；、門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒栓子脫落進入肝內，即可引起膿腫。、肝毗鄰感染病灶的細菌可循淋巴系統侵入。開放性肝損傷時，細菌可直接經傷口進入肝，引起感染而形成膿腫。65細菌性肝膿腫的治療原則：答：必須早期診斷，積極治療。1、 支持療法；2、抗生素治療；3、經皮肝穿刺膿腫置管引流術；4、切開引流：(1)、經腹腔切開引流；(2)、經腹膜外切開引流。5、中醫中藥治療。66原發性肝癌定性與定位診斷方法：答：肝癌血清標志物檢測：1、血清甲胎蛋白(AFP)測定；2、血液酶學及其他腫瘤標記物。檢查影像學檢查：1、超聲檢查；2、CT檢查；3、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查；4、磁共振成像(MRl)； 5、放射性核素肝掃描；6、X線檢查；7.、肝穿刺行針吸細胞學檢查。67原發性肝癌的手術禁忌癥：答：有明顯黃疽、腹水、下肢浮腫、肝外癌轉移、全身情況不能耐受手術者，都是手術禁忌證。69原發性肝癌的并發癥：答：主要有肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發感染。69門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支：答：胃底、食管下段交通支 、直腸下端、肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支，最主要的是胃底、食管下段交通支。70門靜脈高壓癥的病理生理變化及其臨床表現：答：病理生理變化：1、脾腫大(splenoImegaly)、脾功能亢進(hypersplenism) ；2、交通支擴張；3、腹水；4、門靜脈高壓性胃病；5、肝性腦病。 臨床表現： 主要是脾腫大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水或非特異性全身癥狀(如疲乏、嗜睡、厭食)。肝病的其他征象如蜘蛛痞、肝掌、男性乳房發育、睪九萎縮等。72放置三腔二囊管時的注意事項：答：1、證實無漏氣；2、側臥或頭部側轉，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸人性肺炎； 3、嚴密觀察，慎防氣囊堵塞咽喉引起窒息；4、一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12-24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；5、放置三腔管的時間不宜持續超過3-5天，每隔12小時，應將氣囊放空10-20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。71Child 肝功能分級：答：評價肝功能儲備，可以預測手術后果和非手術病人的長期預后。目前常用Child肝功能分級：A B C血清膽紅素（umol/L） 34.2 34.251.3 ?51.3血漿清蛋白（g/L） ?35 3035 ?30腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重、昏迷營養狀態 優 良 差、消耗性73外科治療門靜脈高壓癥的目的和治療方法：答：治療外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對門靜脈高壓癥的并發癥進行治療。1、 管胃底曲張靜脈破裂出血 重點是內科的護肝治療。外科治療的主要目的在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。手術分兩類：通過各種不同的分流手術，以降低門靜脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血目的。1)、分流術；2)、斷流術。2、 嚴重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進，對于這類病人單純行脾切除術效果良好。3、 對于肝硬化引起的頑固性腹水，有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔靜脈轉流術。74肝外膽管的組成：答：1、左、右肝管和肝總管；2、膽總管；3、膽囊；4、膽囊管。75膽道疾病的特殊檢查：答：1、超聲檢查 B型超聲(B超) 為首選； 2、 放射學檢查：（1）腹部平片；（2）口服法膽囊造影；(3) 靜脈法膽道造影；(4) 經皮肝穿刺膽管造影；(5) 內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)； (6) CT、MRI或磁共振膽胰管造影(MRCP)；(7) 術中及術后膽管造影。3、 核素掃描檢查；4、 膽道鏡檢查：(1) 術中膽道鏡檢查；(2) 術后膽道鏡檢查。5、 十二指腸引流。 76急性膽囊炎的臨床表現：答：、腹痛：上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區。全身表現：早期可無發熱，隨之可有不同程度的發熱，多在3839間，當有化膿性膽囊炎或并發膽管炎時，可出現寒戰高熱。消化道癥狀：常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，吐物多為胃內容物或膽汁。黃疸：膽囊周圍肝組織及膽管炎、水腫或梗阻，可出現不同程度的黃疸。77Murphy氏征Charcot三聯征、Reynol此五聯征：答：Murphy氏征：即在右肋緣下膽囊區觸診時，囑病人深呼吸，至膽囊被觸及時，病人感到疼痛而停止呼吸，稱為Murphy氏征陽性。Charcot三聯癥：即腹痛、寒戰高熱和黃疸，一般因結石阻塞膽管并繼發感染時出現。Reynold五聯征：除具有一般膽道感染的Charcot三聯癥(腹痛、寒戰高熱、黃疽)外，還可出現休克、中樞神經系統受抑制表現。78AOSC診斷與治療原則：答：病人以往多有膽道疾病發作史和膽道手術史，典型的Reynold五聯征表現、白細胞計數升高，多20109L，個，中性粒細胞升高。血小板計數降低。B超提示肝內外膽管擴張。對于不具備典型五聯征者，當其體溫持續在39以上，脈搏120次份，白細胞20109L，血小板降低時，即應考慮為急性梗阻性化膿性膽管炎。治療原則是緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓力。79膽囊切除術進行中膽總管探查的指征：答：有梗阻性黃疸病史；反復發作膽絞痛、膽管炎；有胰腺炎病史；術前已證實或高度懷疑有膽總管結石；術中膽道造影證實有結石，膽道梗阻或膽管擴張。手術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲或腫塊；或發現膽總管擴張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；或膽囊結石小，可通過膽囊管進入膽總管；或發現有胰腺炎表現；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥砂樣膽色素顆粒。80膽總管探查后T管拔管注意事項：答：拔除T管前應常規行T管造影；造影后應開放T管引流24小時以上；對長期使用激素，低蛋白血癥及營養不良，老年人或一般情況較差者，應推遲拔管時間拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管；如造影發現結石殘留，則需保留T管6周以上，待纖維竇道形成堅固后，再拔除T管經竇道行纖維膽道鏡取石。81先天性膽管擴張癥的臨床表現及病理分型：答：臨床表現 典型表現為腹痛、腹部包塊和黃疸三聯癥，癥狀多呈間歇性發作，晚期可出現膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現。囊腫破裂可導致膽汁性腹膜炎。分為五種類型：I型：囊性擴張；型：憩室樣擴張；型：膽總管開口部囊性脫垂；IV型：肝內外膽管擴張；V型：肝內膽管擴張(Caroli病)。 82膽道蛔蟲病臨床表現特點：答：癥狀：突發性劍突下陣發性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。疼痛發作時病人輾轉不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或嘔吐蛔蟲。疼痛可突然緩解，間歇期宛如常人。疼痛可反復發作，持續時間不一。體征：一般僅劍突下或稍右方有輕度深壓痛，表現為“癥狀與體征不平行”。83上消化道大出血的常見病因：答： 胃十二指腸潰瘍、門靜脈高壓癥、 出血性胃炎、胃癌 、膽道出血。84上消化道大出血的處理原則：答：只要確定有嘔血和黑便，都應視為緊急情況收住院或重癥監護病房。初步處理： 臨床表現有低血容量休克時，應迅速建立兩條靜脈通道，監測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液，止血，配血，觀察每小時尿量。每15-30分鐘測定血壓、脈率，結合尿量的觀察和中心靜脈壓的監測，還應輸入以全血為主的膠體溶液(如血漿等)。積極的初步處理后，急性出血仍不能得到有效控制，血壓、脈率仍不穩定，應早期進行剖腹探查。急診手術的首要目標是止血，若條件允許，可對原發病作治愈性手術。85急腹癥腹痛的性質及臨床意義：答：腹痛性質反映了腹腔內臟器病變的性質，大體可分為三種：持續性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變，陣發性腹痛多表示空腔臟器發生痙攣或阻塞性病變，腹痛持續時間長短不一，有間歇期，間歇期無疼痛。持續性腹痛伴陣發性加重，多表示炎癥和梗阻并存。上述不同規律的腹痛可出現在同一疾病的不同病程中，并可相互轉化。86急性胰腺炎的常見病因：答：主要與膽道疾病或過量飲酒有關。1、梗阻因素；2、過量飲酒；3、暴飲暴食、4、高脂血癥；5、高鈣血癥；6、創傷；7、胰腺缺血： 包括低血壓、動脈栓塞和血管炎等均能引起胰腺實質水腫，血淀粉酶升高。8、其他： 如某些藥物，如雌激素、口服避孕藥、硫唑嘌吟與病毒感染等也可引起急性胰腺炎。 87急性胰腺炎的診斷與臨床分型：答：診斷主要根據臨床表現、實驗室和影像學檢查。臨床表現：腹痛 、惡心、嘔吐、腹脹、腸嗚音減弱或消失。發熱，黃疽，重癥出現脈速、血壓下降，乃至休克。少數可于左腰部、臍周有青紫色斑，嘔血和便血，手足抽搐。嚴重者可有DIC表現。腹膜炎體征（壓痛、反跳痛）。實驗室檢查：胰酶測定：血尿清淀粉酶增高。血清脂肪酶、血清淀粉酶的同工酶明顯升高； 腹部B超：能發現胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結石，膽管結石。增強CT掃描：胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大，水腫，壞死液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚，并可見積液。臨床分型 輕型急性胰腺炎，重癥急性胰腺炎。 88重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎）的臨床征象：答：癥狀：主要表現為腹痛劇烈、放射至背部或腰帶狀放射痛；嘔吐頻繁；中度發熱或高熱；體征：腹膜炎范圍大，擴及全腹，體征重；腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失；少數重癥胰腺炎可于左腰部，臍周有青紫色斑。脈搏細速、血壓下降乃至休克。呼吸急促，呼吸困難和發紺應考慮ARDS；還可有精神癥狀，包括感覺遲鈍，意識模糊，易怒，精神變態和昏迷?？砂l生嘔血和便血。可以出現ARF。血鈣降低時，可出現手足抽搐。嚴重者可有DIC表現。實驗室檢查：血、尿淀粉酶多增高，白細胞增多(16109L)，血糖升高(11.1 mmolL)，血鈣降低(187 mmolL，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO2下降8kPa。89急性胰腺炎的手術治療指征：答：診斷不確定；繼發性的胰腺感染；合并膽道疾?。浑m經合理支持治療，而臨床癥狀繼續惡化。90急性胰腺炎發病后血、尿淀粉酶的變化特點：答：