鼻咽癌骨轉移 64例臨床分析【摘要】 目的 探討鼻咽癌骨轉移患者的臨床特點。方法 回顧性分析 64例鼻咽癌骨轉移患者的臨床資料。結果 本組骨轉移發生率為 18，鼻咽癌骨轉移90發生于治療后2年內，多轉移到脊柱、骨性胸廓和盆骨等處。88發生于頸淋巴結轉移后 3年內。結論 鼻咽癌骨轉移可能與頸淋巴結轉移有關。 【關鍵詞】 鼻咽癌； 骨轉移 鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，90 95屬于低分化或未分化癌，遠處轉移發生率高1。 1995年 1月至 1999年 12月經我院初治鼻咽癌骨轉移患者64例，報告如下。 1 資料與方法 11 一般資料 經我院初治的355例鼻咽癌患者中放療后 3個月 5年有 64例發生骨轉移，其中男 49例，女 15例；年齡 2367歲，中位年齡45歲。鼻咽癌的診斷均經病理組織學確診，其中低分化鱗癌 59例，泡狀細胞癌 3例 ，未分化癌 2例。臨床分期 (按 1992年福州會議推薦分期法)：I期 5例，期 15例，期 35例，IV9例。病程中合并肝轉移 13例， 肺轉移8例，胸膜轉移2例，腦轉移1例。 12 骨轉移的診斷 患者的主要癥狀是定位性疼痛，從局部不適、刺痛、隱痛發展為持續的且定位明確的劇痛，其中頸椎、胸椎和腰椎受累時可出現頸項痛和腰背痛 ，少數病例可向上、下肢放散出現麻木不適。主要體征有局部壓痛、叩痛、神經受壓引起的體征和病理性骨折。經 x線、CT或 ECT檢查確診。 2 結果 21 骨轉移的發生部位 本組經 ECT掃描能確診的有 153個骨轉移病灶。其中腰椎 32個(209)，胸椎 25個(163)，肋骨 20個(131)，髂骨 14 個(91)；其次為股骨 10個，肱骨 7個，頸椎 7個， 坐骨7個，肩胛骨7個，顱面骨 5個，骶骨 4個，髖骨 4個 ，鎖骨 4個 ，胸骨 3個，恥骨2個，手足骨各 1個。 22 骨轉移的發生時間 1年內發生骨轉移 37例， 占 578 ；2年內發生骨轉移58例，占906。 23 骨轉移側別與頸淋巴結轉移側別的關系 在 64例骨轉移的病例中，能判斷出側別的45例 ，單側淋巴結轉移 35例 ，其中同側骨轉移 17例(378)，對側骨轉移 7例 (156)，雙側骨轉移 11例 (244)；雙側淋巴結轉移 10例中，出現雙側骨轉移 9例(200)，單側骨轉移1例(22)。淋巴結轉移后 3年內發生骨轉移56例，占875。 3 討論 31 骨轉移的發生部位和時間 本組確診的骨轉移病灶 ，最常見的部位是脊柱 ，其中胸椎和腰椎多見 ；其次是肋骨、髂骨、股骨、坐骨、肱骨和肩胛骨；較少轉移到顱面骨、胸骨、髖骨、骶骨、恥骨和手足骨。 經治療后 ，骨轉移發生時間 1年內為578，2年內為 906。 32 鼻咽癌骨轉移與頸淋巴結轉移的關系 有研究表明，頸淋巴結轉移越嚴重，遠處轉移的可能性就越大2。在能判斷出側別的45例骨轉移的病例中，單側淋巴結轉移伴同側骨轉移者占378，伴對側骨轉移者占156，伴雙側骨轉移者占244；雙側 淋巴結轉移 10例中，伴雙側骨轉移者占200，伴單側骨轉移者占22。可見鼻咽癌頸淋巴結轉移側別與骨轉移側別可能有一定關系。 鼻咽癌的遠處轉移是患者死亡的主要原因，骨骼是最常見的轉移部位3 。掌握骨轉移特點，早期做出診斷，了解骨轉移的相關因素，針對性地采取預防和治療措施，對延長患者的生存期非常重要。 參考文獻： 1 王向明，葉金輝，練英妮，等持續 48 h靜脈灌注5一Fu聯合順鉑 治療鼻咽癌觀察J中國基層醫藥，2005，12(12)：17161717 2 莫立根，鄺國乾，張成 ，等鼻咽癌局部擴散與遠處轉移的相關 性J臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19(20)：926-928 3 任驊，高黎鼻咽癌骨轉移的發生和預后因素分析J中國骨 腫瘤骨病 ，2004，3(4)：208-211鼻咽癌骨轉移(附 136例臨床分析)【摘要 目的 探討鼻咽癌骨轉移臨床特點，尋找有效防治措施。方法 回顧性調查136例鼻咽癌骨轉移臨床狀況及診治療效。結果 鼻咽癌骨轉移90發生于治療后 2年內(或 88.7發生于頸淋巴結轉移后3年內)。常見轉移部位有脊柱(41.3)、骨性胸廓(28)、盆骨(18.2)、四肢長骨(12.5)及顱骨等。同側頸淋巴結轉移 40骨轉移在同側，雙側頸淋巴結轉移約20有雙側骨轉移。治療采用放療或放療加化療，CR分別為64 5及533。結論 鼻咽癌為親骨轉移性腫瘤，骨轉移側別似與頸淋巴結轉移側別有關。骨轉移后采用放療或放、化療綜臺治療為宜。 【關鍵詞 鼻咽腫瘤；骨轉移；綜合療法 The skeletal metastasis in nas0phm l聃 I mre a(mC)：elinieM analysis of 136 ca镕 TheFwstPeople sl-k6pital ofFoshan，Foshan 528000，China Abstract Objective To study the clinical characteristics of NPC with skdetal metastasis and to lind aft effectivey h its prevention and treatmentMethods 136 cases oi NPC with skdetal metastasis w叮e reviewed for their dinical sfat and therapeutic effectResults 90 of the cases 小 skeletal metastasis oecurred in two years after treatment(or 88 7 of the ca with skeletal metast s occurred in three years after cervical lymph node metastasis)Skeletal metastasis often occurred at the州 出ra(413)，the skeletaltborax(28)，p ,As(18 2)，long bones 0Ilimbs(125)，skull(4 5)，ereAmong patlcts wi th tmilateral cervical lymph node metastasis tmilateraleletal metastasis occurred in 40 of them Among patients with bilateral cervicallym ph nodemeUastos，bilateral skeletalmetastasisoccurredin20 ofthem Theyweretreated by radio therapyor radiotherapy plus che therapyThe rates of complete rerrd4ort(CR)were 64，5and 533 rptjvd Con- cIl 0璐 NPC metastasis tends to OCCLlr in bones The side(or d髂)。f its skeletal metastasis is(are)likely tO be related tO the side(ordes)of its lym ph node involvementIt is remmmended that radiotherapy Or radiotherapy Djus chemotherapy be impfied f s】(detal metastasis oecurred Key or吐j nas lha嗍 e neoplasm；skdetal metastasis；comprehenve treatment中晚期鼻咽癌骨轉移發生率、病死率都較高，文獻 告發生率在 2384之間I1 J，尸檢確診率更高。 近二十年來，關于鼻咽癌骨轉移臨床報道較少為了 索其發生發展規律，尋找有效防治措施，現將我院 87年 12月1997年 12月10年間資料完整的136 鼻咽癌骨轉移患者臨床狀況報告并分析如下： 臨床資料 一、 一般資料：男 108例女 28例男 ：女為 39： 年齡20-75歲，30歲以下 18例(132)，3160 例(706)，61-75歲22例(162)。鼻咽癌斷均 經病 理組 織學 確診，低 分化 鱗 癌 126例 26)，其余泡狀核細胞癌、未分化癌分別為7例和 。臨床分期、分型分別按 1979年長沙分期標準和 山醫學院謝志光提出的分型標準評定L2J。I期 2例，期35例，期62例，期37例。下行 110例，上行 6例，混合型20例。病程中合并肝轉移者 26例，肺轉移者 15例胸膜、腋淋巴結轉移各3例，腦、腎、椎管轉移各 1例。 二、骨轉移臨床表現：主要癥狀為定位性疼痛(91例、669)，從隱痛、不適發展為恒定的劇痛少數為刺痛。其中胸、腰椎受累最早出現腰背疼(73例537)，少數向下肢放散引起麻木和關節痛；全身隱痛無固定壓痛點(35例，257)；由轉移骨破壞引起的神經壓迫癥狀(2例)；無疼痛癥狀，但x線、ECT或 cT影像學支持骨轉移(8例，59)。主要體征為不同程度壓痛、叩痛、病理性骨折和壓迫神經引起的相應體征。 三、骨轉移解剖部位分布(329骨受侵)。見表 1表 1 骨轉移部位分布四、骨轉移側別與頸淋巴結轉移側別的關系：為了 探討兩者是否存在相關性我們將骨轉移能判斷出側 別的 96例(除外上行性病例及只轉移到脊柱、胸骨和兩側轉移比重相當無法判斷側別的 40例)與下行型和上下泥合型頸淋巴結轉移的病例進行對比分析，單側 頸淋巴結轉移共 75例，其中出現同側骨轉移 37例(占 96例的 385)，對側骨轉移 l4例(146)，雙側骨轉移 24例(250)；而雙側頸淋巴結轉移 21例中，出 現雙側骨轉移者 l9例(198)，單側骨轉移者 2例 (21)。 五、鼻咽癌骨轉移治療與預后 ：除 5例未治外 ，其余 131例治療可歸人三組：放療組 48例，用6。Co-r線 姑息放療，常規設野，腫瘤劑量 l：h-4045Gy，單次 300 -500cGy；化療組 38例，采用 BPF方案(BLM DDP5-FU)3-5個療程；放化綜合組 45例，先化療后放 療，方法同前。療效分三級：完全止痛(CR)、部分止痛 (PR)、無變化或疼痛加劇(NC)，其近期療效見表2。 表 2 三組骨轉移治療后療效比較c131倒) 放療組 、緣臺組與化疔盟 CR分別 比較 PO 05 住院及隨訪至97年末已死亡 99例，存活 25例， 失訪 12例，按失訪時死亡計算，骨轉移后平均生存期 95個月，最短 4個月，最長 2年 7個月。 討 論 一、 鼻咽癌骨轉移發生時間 一般文獻報道鼻咽 癌骨轉移的時間都是從治療(主要是放療)后計算的， 國內資料【3-4 顯示治療后 1年內骨轉移率為 479 736，2年內為 708893。本組鼻咽癌治療后 骨轉移發生的時間 1年內為 623，2年內90O。 另外，除按治療后統計外，還試圖從頸淋巴結轉移后距 骨轉移發生的時間進行統計，結果表明頸淋巴結轉移 距骨轉移發生的時間都相對比治療后至骨轉移發生的 時間長，本組頸淋巴結轉移后 3年內發生骨轉移者占 887，初始治療后 2年內占 90。經統計學處理 后，1年內兩者無差異，1年以上差異顯著。如果病人 生存時間長，5年以上也可能發生骨轉移，初始治療后 一旦發生骨轉移，存活時間較短，本組沒有存活3年以 上的。 二、鼻咽癌骨轉移部位及與頸淋巴結轉移的關系 粱伯強等 對鼻咽癌 5O例進行尸檢，在 38例遠處 轉移中骨轉移最多(28例 733)，大量文獻和臨床觀 察證明鼻咽癌癌細胞對骨組織確實有極親近轉移的生 物學特性_2 J。本組經 ECT全身骨掃描能確診的有 329個骨轉移病灶 (見表 1)，最常見轉移部位為脊柱 (413)，其中，腰椎、胸椎最多；骨性胸廓中的肋骨， 盆骨中的髂骨、坐骨，四肢骨中的股骨、肱骨近端，肩胛骨及顱面骨轉移依次較多，較少轉移的有胸骨、骶椎、 髖、恥骨和手足骨等，以上轉移部位與多數文獻報導一 致_l一51。本組鼻咽癌頸淋巴結轉移側別與骨轉移側 別似乎有一定關系(尚需進一步驗證)，同側頸淋巴結 轉移約40骨轉移在同側，雙側頸淋巴結轉移近2O 出現雙側骨轉移，而單側頸淋巴結轉移灶與對側、雙側 骨轉移的機率無統計學意義。以上結果提示鼻咽癌骨 轉移途徑除原來認為經頸淋巴總干、胸導管進入靜脈 和從椎靜脈進入血循環外，還可能由于癌細胞阻斷淋 巴管，激發淋巴靜脈吻合形成，為腫瘤轉移提供快捷的 靜脈途徑，可以通過胸導管逆流至助間干、腰干而就近 向同側骨和器官轉移 J。 三、骨轉移的及時診斷治療與預后 鼻咽癌為一 種親骨性癌瘤，因此及時發現、診斷骨轉移，對于治療 和判斷預后甚為重要。鼻咽癌確診和治療前、中、后隨 診時應仔細詢問有無局部疼痛、全身隱痛、腰背酸痛、 刺痛史，并全面檢查有無壓痛、叩痛。胸部、脊柱、骨盆 x線及核素骨顯像均應列為常規檢查，必要時行 CT 及 MRI檢查。雖然許多資料都證實ECT可先于x線 診斷3個月以上，但園其系一種非特異性檢查，仍有 1387的假陰、假陽性，故 x線檢查萬萬不可偏 廢。 本組單次量較大的放療或并用化療的綜合治療完 全止痛效果明顯高于單純化療(P005)。近年來國 內外對 Sin-乙二胺四亞甲基磷酸鹽 (153SmE亡rrMP) 治療骨轉移瘤的疼痛進行了較多的動物實驗和臨床試 用，認為該試劑系最有希望的治療骨轉移的放射性藥 物，對于多發性骨轉移病人，選用該藥物內照射或并用 放療療效優于其它療法【7】。鼻咽癌骨轉移預后不 良， 平均存活 71O個月3-4 J，本組生存期 95個月，因 此，如何延緩鼻咽癌骨轉移仍然是今后我們臨床和實 驗室研究的重要課題。 參 考 文 獻 1 侯步洋，張月梅，楊文鼻咽癌骨轉移核素顯像分析J 廣東醫學 ，1998；19(10)：737 2 Xie ZC，Li 2：Q，Mi HQ，et al Clinical analysis of 1000 cases 。f nasopharyngeal earclrlornawithlmrticuar refereaeto ear ly dagnosis and dinical types of late JChin Med J 1965；84：767 3 張有望，劉泰福，何少琴等鼻咽癌的遠處轉移J上海 醫學，1981；4(1)：8 4 吳敬亮，潘國英鼻咽癌骨轉移J廣東醫學，1983；4 (8)：21 5 粱伯強等鼻咽癌組織學類型組織發生及生物學特性的 研究J中華醫學雜志，1962；81629 6 劉勢玉淋巴學M第 1版，北京 中國醫藥科技出版社 出敷1996：204 7 樊衛，宗淵，許光普等鼻咽癌骨轉移瘤的綜合治療J 癌癥，1998；17(4)：296放射性 核 素骨 顯像 比 CT、X線 片等 可提前 36個 月 發 現 骨 轉 移 病 灶 ，是 發 現 骨 轉 移 的 首 選 檢 測 方法 ，為治療方案提 供依據 許 多鼻 咽癌患 者早 期 出現遠處轉移 ，尤其是 骨轉 移 ，本 文就我 院 2002年 8月2003年 3月 收 治 的 60例 經 病 理 確 診 且 無 遠 處 轉 移 的鼻咽癌患者 的 SPECT骨 顯像 及 x線 資料進行分 析 1 資料 與 方 法 11 一般 資料 未經 放療 、化 療 的初 診鼻 咽癌 患者 60例，男 42例 ，女 18例 ；年 齡 2065歲 ，平均 515 歲 其中 50歲 22例 ，50歲 38例 ，均經病理確診 臨床 I期 5例 ，期 13例 ，期 25例 ，IV a期 17例 均先行核素骨顯像 ，后行 x線 檢查 ，骨顯像 與 x線檢 查 時 間 間 隔 盡 可 能 在 3天 內 ，最 多 不 超 過 7天 12 顯像方法 受檢者靜 脈注射锝 一 二 甲基磷 酸 鹽( TcMDP)ll10MBq(30mci)，注射 后 34h行 全 身骨顯像 ，采用 法國 Sopha DSX SPECT，配低 能高分辨 準直 器 采 集 條 件 ：矩 陣 256512，掃 描 速 度 20cmmin，能峰 140keV，窗寬 20 ；總計數大于 4106，放大 倍數為 1倍 采集 前病 人飲 約 150Oral水 ，然 后盡量排 空膀胱 ，前 后位和后前位各采集 1幅 13 骨顯像 陽性判斷標 準 與健 側或 相鄰正 常組織 相對 比，病 變部 位 出現 放 射 性 分 布 增高 或 減低 為 陽 性 ，增高者定義為濃 聚灶 ，減低者 定義為減低灶 14 X線判 斷標 準 由放射科 兩位主 治以上 醫師獨 立診斷 ，同時診斷為骨轉 移者計 為陽性病 例 15 鼻咽 癌骨轉 移診斷標準 結合 SPEcT與 x線結 果共同進行診斷 16 統計 學方法 采用 檢驗 法 2 結果 21 60例 鼻咽 癌 患者 中，SPECT顯像 陽性 并 結合 x線檢查確診 為骨轉 移者 32例 (533)，其中 3例 由于病灶較小 SPECT顯示 陽性而 X線首 次漏 診后又 結合SPECT分析重新診 斷 為骨 轉移 ，1例 為左 側第 前 肋骨 、1例為第 10胸 椎 、1例為左髂 骨 骨顯像陽性 15例經 x線診斷 為骨 質退行性 變 、外傷等 7例 ，另外 8例 x 線 未 見 明顯 異 常 改 變 ，經 隨 訪 36個 月 再 次 經 x 線 及 CT證 實 為 骨 轉 移 者 5例 (83 )多 發 病 灶 27例 (844)，單 發 病灶 5例 (156)共 發現 238個 病 灶 ，每 個 患 者 平 均 74個 病 灶 22 臨床分期 與骨轉 移發生率關 系(見表 1) 表 l 鼻咽 癌骨 轉移 與 臨床 分期 的關 系 Tab 1 The relationship between clinical stage and skeletal metastases of na sopharygeal carcinoma a期 鼻咽癌 轉移 765(1317)明 顯高 于 I一期 442(1943) P 0 05 23 骨轉移病灶 的分布情況 ：參照 Wilson的方法 ，將 人體骨骼分為 5個 區 ：胸 部 ：肋骨 、鎖骨 、胸骨 、肩胛 骨 ；脊椎 ：頸 椎 、胸椎 、腰 椎 ； 骨 盆 ：髂 骨 、坐 骨、恥 骨 骶髂 處 ； 肢 體 骨 ：上 肢 和 下 肢 ； 顱 骨 本 組 32 例鼻咽癌骨轉移分 布情況(見表 2) 表 2 32例 (238個病 灶 )鼻咽癌 骨 轉移 分布 情況 Tab 2 Th e distribution of skeletal metastases of 32 patients(238 foeues)with nasopharygeal carcinoma 24 鼻咽癌 SPECT骨顯像 與 x線 結果 比較(表 3) 表 3 SPECT及 x線 檢查 結果 Tab3 The results of SPECT and C ray 注 ：*指 32例中扣 除經 隨訪 證實 為骨 轉移 的 5例后 的病例數 3 討 論 鼻 咽 癌 分 化 程 度 較 低 ，惡 性 度 較 高 ，遠 處 轉 移 發 生早 ，其 5年累 積遠 處 轉移 率 為 2025，最 常見 的 部位 是骨 ，其次是肺 、肝等 【 遠處骨轉 移是影 響 臨床分期和治療計劃 的重要 因素 ，也是導致 治療失敗 和死 亡 的 主要 原 因 因此 ，早 期 診 斷 骨 轉 移 灶 ，對 治 療 方 案 的制 定、提高鼻咽癌局控率和 生存率 具有重要 的臨床 指 導意 義 鼻咽癌骨轉移 發生 率高 ，且 以多 發病 灶 為主 鼻 咽 癌 骨 轉 移 發 生 率 在 23 84 之 間【21初診 患 者 骨 轉 移 發 生 率 為 224 【 ，本 組 初 次 x線 診 斷 骨轉 移 發 生率 為 45，隨診 36個月新 發現骨轉移 5例 ，多發 病 灶 病 例 占 844 本 組 骨 轉 移 率 相 對 較 高 ，與 本 院 是 腫 瘤 專 科 醫 院 有 關 ，來 診 病 人 病 情 重 、病 程 長 者 較 多等有關 鼻 咽癌骨轉移 與 臨床分期有 明顯 關系 本 組 I、1V a期 患 者 骨 轉 移 的 發 病 率 分 別 為 20