學習資料收集于網絡，僅供參考圍術期深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防與治療專家共識(2014)王秀麗（共同執筆人），王庚，馮澤國，江偉，張蘭，張英澤（共同執筆人），陳紹輝，金善良，姚尚龍（共同執筆人），徐懋，郭向陽（負責人）一、前言圍術期深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythrombo-embolism，PTE）是圍手術期患者的常見并發癥和重要死亡原因之一，多見于骨科、婦產科、血管外科和胸外科手術病人，以骨科手術最為常見。我國每年接受全髖關節置換術、全膝關節置換術和髖部周圍骨折手術等骨科大手術的數百萬病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出現有癥狀的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美國1988年調查結果提示大約17的孕產婦死亡是由于靜脈血栓栓塞所致；另外，大面積燒傷等也是誘發DVT的高危因素。因此，對手術患者圍術期靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo-embolism，VTE)及早診斷，并進行有效的預防和治療不僅可以降低發生PE的風險，降低患者死亡率，還可有效地減少醫療費用。二、深靜脈血栓/肺動脈血栓栓塞癥的定義/診斷（一）定義靜脈血栓栓塞癥（VTE）：是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成（DVT）：是指血液在深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙。可發生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術后。下肢近端（腘靜脈或其近側部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預防DVT可降低發生PTE的風險。肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環障礙和呼吸障礙的臨床綜合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等。其中PTE為PE的最常見類型，通常所說的PE即指PTE。圍術期的PTE多見于靜脈系統的栓子脫落，偶見心房纖顫者心房栓子脫落，是圍手術期患者死亡的主要原因之一。（二）診斷：可根據其臨床表現，結合物理、化驗檢查，做出較明確診斷。1.臨床表現下肢DVT主要表現為下肢腫脹、疼痛、患側肢體皮膚顏色變紫變暗。腓靜脈型DVT多無臨床癥狀，約40%50%有癥狀者血栓向近端延展。近端DVT患者出現患肢疼痛、腫脹等癥狀，其中近一半發生無明顯臨床癥狀的肺栓塞。PE的臨床表現取決于栓子的大小和肺循環狀態，清醒病人的主要癥狀為突發呼吸困難、胸痛、暈厥。呼吸困難多為靠近肺門中心部的PE引起，胸痛一般是遠端栓子刺激胸膜所致，暈厥是因腦動脈供血減少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉狀態下，PE主要表現為突發、無誘因的低氧血癥，大面積肺栓塞可致呼氣末二氧化碳驟降、高碳酸血癥和循環衰竭（臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環動脈收縮壓40mmHg,持續15分鐘以上。需除外新發生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降）。有下列情況可考慮PE：下肢無力，靜脈曲張，不對稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎；外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；原因不明的呼吸困難，或原有的呼吸困難加重；原因不明的血壓降低；不能解釋的休克；暈厥發作；低熱、血沉（ESR）增快、黃疸、紫紺；心衰時洋地黃治療效果不佳；原因不明的肺動脈高壓，右室肥大；X線片楔形影；放射性核素檢查顯示肺灌注缺損。 2.常用檢測方法B型超聲檢查對下肢靜脈血栓形成的診斷率達90%，而對較深部位的靜脈血栓診斷欠佳；采用加壓超聲探查法可使診斷精確率提高至97%。D-二聚體（D-Dimer）檢測雖特異性較差，陽性不能確診深靜脈血栓，但D-Dimer小于0.5mg/L基本可排除DVT。對于體內較深部位的靜脈血栓，靜脈造影診斷較為準確,為DVT診斷最可靠的方法，但屬于有創檢查，費用高。其它檢查還包括放射性核素靜脈造影（放射性標記白蛋白、放射性標記纖維蛋白原）、血管內鏡、血管內超聲等。 3.對下肢DVT形成可能性的評價，初步評估可采用Wells評分表（表1）表1 Wells評分表臨床表現及病史評分既往深靜脈血栓形成1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動1臥床超過3天，或12周內接受過大手術1沿深靜脈走行有局部壓痛1下肢腫脹1兩側脛骨結節下10cm處周徑之差大于3cm1患側小腿指陷性水腫1進展期癌癥1可作出非深靜脈血栓形成的其他診斷-2根據wells評分，DVT的可能性：wells評分2分為不可能；wells評分2分為可能。因此，術前麻醉科醫生如懷疑病人有DVT的形成，診斷流程為：（1）根據病史及危險因素分析評估，進行DVT形成危險分級和wells評分；（2）wells評分2分的病人，檢測D-Dimer，如正常，可排除DVT；如異常，進行加壓超聲探查及各項相關檢查；（3）wells評分2分的病人，直接進行加壓超聲探查及各項相關檢查；根據上述評分及檢查結果，與病人及家屬交待病情，制定相應的手術麻醉方式。三、圍術期靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險的評估及預防任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態的原因都是VTE的危險因素，可分為原發性和繼發性兩類。原發性危險因素由遺傳變異引起，如：蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。臨床上常以反復發作的VTE為主要表現。繼發危險因素包括后天獲得的多種病理生理異常，如：手術局部操作、藥物及止血帶等因素，使血管壁損傷；圍術期活動減少、臥床、制動及體位固定使血流緩慢；創傷后組織因子釋放、外源性凝血系統激活等因素導致凝血系統激活，使血液處于相對高凝狀態等。圍術期VTE的防治需要術者與麻醉醫師共同協商，制定術前、術中、術后規范化的防治措施并認真實施，才能有效降低其發生率。對發生VTE的危險因素進行準確評估，建議如下：（一）術前1.危險因素評估術前應評估導致血栓形成的各種誘發因素，針對可改善的危險因素給予相應處理，并選擇適合患者情況的手術及麻醉方式(表2)。急診手術也應采取合適的預防措施，最大程度地降低VTE發生。表2術前患者VTE的風險性評估低度危險*術前臥床3天，或大手術后12周內；癱瘓或近期下肢石膏固定；久坐不動；肥胖；妊娠/分娩；靜脈曲張等。中度危險*年齡4060歲；膝關節手術（2周內）；中心靜脈置管；惡性腫瘤或化療；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治療或口服避孕藥；脊髓癱瘓；妊娠/產后；DVT后；血栓形成傾向、高血壓糖尿病病史多年等。年齡60歲；骨盆、髖、大腿骨折；脛、腓骨骨折及下肢嚴重軟組織損傷；髖、膝關節置換術（預計2周內進行）；重大腹部外科手術后（1個月內）；嚴重創傷；大面積燒傷；脊髓損傷；高血壓III級；糖尿病酮癥；嚴重凝血功能障礙等。高度危險*極高度危險具有2項或2項以上高度危險因素；1項高度危險因素附加低、中度危險因素2項。*指僅含有所列危險因素中的一項2.相應措施在保證病人圍術期基本生命體征穩定的情況下，根據術前危險因素評估，給予相應的處理（表3）。表3術前VTE不同風險患者的處理低度危險檢查：D-dimer，D-dimer如為陽性，進行下肢靜脈B超；如B超提示有DVT,明確其位置。處置：低度危險無血栓者，采用基礎預防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活動、抬高患肢；輔助措施包括彈力襪、足底泵等中、高度危險檢查：盡快進行下肢靜脈B超檢查，如無血栓，一周后或術前一日復查；如B超提示有DVT,明確其位置、狀態處置：（1）中、高度危險無血栓者，在采取基礎預防措施的同時，進行藥物預防，維持至術前12小時。措施：低分子肝素，12500或25000IU，QD；（2）中、高度危險有血栓者，盡量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或嚴重的髂股靜脈血栓不能抗凝者，進行相關科室會診，確定是否需要放置靜脈濾網，或轉血管外科手術治療。極高度危險檢查：盡快進行下肢靜脈B超，如無血栓，一周后或術前一日復查；如B超提示有DVT,明確其位置，評估其狀態。處置：術前必須進行抗凝治療，維持至術前12小時，低分子肝素，12500IU，BID，根據病人凝血及血栓變化情況決定抗凝持續時間。如抗凝后有出血傾向，應記錄出血的時間、部位、程度；查凝血指標和D-dimer，根據病情變化請相關科室會診，做出相應處理，與術者一起向患者或家屬交代風險。術前推薦意見：術前根據病史、凝血指標及下肢多普勒超聲等檢查進行詳細VTE風險評估，對于VTE中度以上風險的患者，與患者及家屬進行充分溝通，術中應加強管理，并給予高度重視（1A）。（二）術中1.危險因素評估術中是否會發生血栓形成，與患者術前的狀況、手術體位、手術時間長短、術中是否輸血、術中使用止血藥物等密切相關（表4）。表4術中患者VTE的風險性評估低度危險年齡40歲，術前生命體征平穩，術中血壓、血糖控制穩定，術中仰臥位且未改變體位，手術時間30 min，未輸血、未使用止血藥物，無其它危險因素。中、高度危險年齡4060歲，術前有血栓病史，且術中血壓、血糖控制不穩定及電解質紊亂，術中持續低血壓或低氧血癥，術中采用特殊體位（如俯臥位、頭高腳低位、腎臟體位等），手術時間3h，術中不適當使用止血藥物及利尿藥物，術中大量輸血，術中使用止血帶及骨水泥，大量肌松藥的使用等。極高度危險在上述2種以上中高度危險因素基礎上，年齡60歲，骨科大手術（全髖關節置換、全膝關節置換、髖部骨折手術），重度創傷，脊髓損傷等大手術。2.相應措施根據術中危險因素評估，給予相應的預防措施（表5）表5術中VTE不同風險患者的處理低度危險低度危險無血栓者：術前采用基礎預防措施，術中保持血流動力學穩定，手術盡量避免損傷靜脈內膜。中、高度危險（1）中、高度危險無血栓者：在采取基礎預防措施的同時，控制血壓血糖穩定，輕度稀釋血液（Hct維持在0.35左右），適度補液，規范使用止血帶，避免不適當使用止血藥及利尿藥。（2）中、高度危險有血栓者：在上述預防措施基礎上，維持血流動力學穩定，嚴格控制止血帶壓力及使用時間，及時給予防止血小板積聚的藥物，合理控制容量。如術中發生VTE，及時給予溶栓治療：如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）。（3）術中全麻病人及特殊體位病人：應高度關注麻醉恢復期及體位變動。極高度危險在上述中、高度危險因素病人處置的基礎上，應更加注意維持血流動力學穩定，止血帶使用時間及骨水泥適應癥，容量的合理控制及凝血功能的變化。術中推薦意見：術前下肢多普勒超聲檢查可作為圍術期VTE評估的常規檢查方法；應重視中度以上風險的VTE患者，維持術中血流動力學穩定，尤其警惕極高度危險的VET。（1A）。（三）術后1.術后危險因素評估術后發生血栓栓塞癥較術前、術中更常見。其誘發危險因素包括：既往有血栓形成病史，術后臥床過久，活動受限；某些特殊部位手術：如骨科大手術（全髖關節置換、全膝關節置換、髖部骨折手術），重度創傷，脊髓損傷等；術中使用骨水泥不當，或長時間使用止血帶；術后體內液體不足，利尿脫水治療不當；術后止血藥物或脂肪乳劑使用不當；術后DIC救治不當等。2.術后預防措施包括基本預防、物理預防和藥物預防（1）基本預防措施：術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身，早期功能鍛煉，下床活動，做深呼吸及咳嗽動作；術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（2）物理預防措施：利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發生率。包括：足底靜脈泵；間歇充氣加壓裝置；梯度壓力彈力襪等。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預防聯合應用。對患側肢體無法或不宜采用物理預防措施的患者，可在對側肢體實施預防。應用前宜常規篩查禁忌證，包括：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞等；間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）；下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。（3）藥物預防措施：對有出血風險的患者應權衡預防深靜脈血栓形成與增加出血風險的利弊。藥物包括:A.低分子肝素：皮下注射，使用方便，可根據體重調整劑量。嚴重出血并發癥較少，較安全。一般無須常規監測血凝功能變化。B. Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發的血小板減少癥，其治療劑量較穩定，無須常規血液監測。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發生，且不增加出血風險。a.間接Xa因子抑制劑：如磺達肝癸鈉（皮下注射），較依諾肝素能更好地降低骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成的發生率，安全性與依諾肝素相似。b.直接Xa因子抑制劑：如利伐沙班10mg QD口服，與藥物及食物相互作用少,應用方便。C.維生素K拮抗劑：目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑（如華法令），因價格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預防。其主要缺點：治療劑量個體差異大，需常規監測國際標準化比值（international normalized ratio，INR），調整劑量控制INR在1.52.0之間，若INR2.5會增加出血危險。易受藥物及食物影響。藥物預防注意事項：由于每種藥物作用機制、分子質量及抗Xa和抗a因子活性等存在差異，藥物預防過程中只能使用一種藥物，不能相互替換。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。在進行椎管內置管操作（如手術、穿刺等）前、后的短時間內，應避免使用抗凝藥物，并注意抗凝藥物停藥及拔管時間。藥物預防禁忌證：絕對禁忌證：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20109/ L；肝素誘發血小板減少癥者，急性細菌性心內膜炎等，禁用肝素和低分子肝素；孕婦禁用華法林。相對禁忌證：既往顱內出血；既往胃腸道出血；急性顱內損害或腫物；血小板減少至（20100）109/L；類風濕視網膜病患者。（四）放置下腔靜脈濾器（IVCF）放置IVCF的指征是存在抗凝絕對禁忌證的VTE患者或抗凝過程中發生VTE的患者，以防栓子脫落引起肺栓塞等嚴重并發癥。IVCF長期放置可使下肢DVT發生率增高。因此,對于下肢遠端多條靜脈血栓、近端深靜脈血栓無法進行抗凝溶栓治療，且近期確實需要接受手術的患者，術前盡量使用臨時性下腔靜脈濾器（過濾網），以減少并發癥發生。術后推薦意見：對圍術期中度以下風險的VTE患者，應及時采用機械物理預防VTE（1B），密切觀察凝血指標，必要時應盡早開始聯合藥物預防（1C）；對圍術期中度以上風險的VTE患者，且進行某些特殊部位手術：如全髖關節置換、全膝關節置換、髖部骨折手術、重度創傷，脊髓損傷等，一旦高出血風險降低，應盡早開始藥物預防或聯合機械物理方法預防（1A）；藥物預防應采用LMWH或UFH（1A）；為減少并發癥發生，術前盡量使用臨時性下腔靜脈濾器（1C）。附錄1：本指南推薦意見采用GRADE分級標準。推薦級別：1級（強列推薦）：明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利；2級（弱推薦）：利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當；證據質量分級：A級（高質量）：未來研究幾乎不可能改變現有評價結果的可信度；B級（中等質量）：未來研究可能對現有療效評估有重要影響，可能改變評價結果的可信度；C級（低質量）：未來研究很有可能對現有療效評估有重要影響，改變評估結果可信度的可能性較大；D級（極低質量）：任何療效的評估均很不確定。參考文獻1.Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et alManagement of massive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a Scientific statement from the American Heart AssociationJCirculation，2011，123: 1788-18302. 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