五寨縣第一人民醫院 重癥醫學科醫院感染預防與控制 重癥醫學科是一個集中救治危重患者的特殊場所。由于大多患者病情危重、免疫功能受損、或頻繁接受侵入性診療操作等原因，重癥醫學科內發生醫院感染的危險性遠高于其他普通病房。我國有資料表明，重癥醫學科的床位僅占全院床位不足5%，患者數不足全院的10%，但重癥醫學科感染卻超過全院醫院感染的20%。重癥醫學科獲得性醫院感染主要包括呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染和導尿管相關尿路感染。同時，大量使用廣譜抗菌藥物和消毒隔離措施存在諸多薄弱環節，重癥醫學科感染病原譜變遷、多重耐藥菌暴發和流行，也嚴重影響重癥醫學科患者的醫療安全和搶救成功率。如何科學、有效地預預防和控制重癥醫學科獲得性醫院感染，已顯得越來越重要。一、 工作人員管理1. 工作服：可穿著普通工作服進入重癥醫學科，但應保持服裝的清潔。不建議常規穿隔離衣，但接觸特殊病人如MRSA感染或攜帶者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時，應穿隔離衣或防護圍裙。2. 口罩：接觸有或可能有傳染性的呼吸道感染病人時，或有體液噴濺可能時，應戴一次性外科口罩；接觸疑似為高傳染性的感染如禽流感、SARS等病人，應戴N95口罩。當口罩潮濕或有污染時應立即更換。3. 鞋套或更鞋：進入病室可以不換鞋。但如果所穿鞋子較臟，或重癥醫學科室外塵埃明顯時，應穿鞋套或更換不裸露腳背的重癥醫學科內專用鞋。4. 工作帽：一般性接觸病人時，不必戴帽子。無菌操作或可能會有體液噴濺時，須戴帽子。5. 手套：接觸粘膜和非完整皮膚，或進行無菌操作時，須戴無菌手套；接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時，建議戴清潔手套。護理病人后要摘手套，護理不同病人或醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時要更換手套。特殊情況下如手部有傷口、給HIV/AIDS病人和急診病人進行高危操作，應戴雙層手套。6. 手衛生：應嚴格執行手衛生標準。下列情況應進行手衛生：接觸病人前、接觸病人后、進行清潔或侵入性操作前、接觸病人體液或分泌物后、接觸病人使用過的物品后。建議酒精擦手液（ABHR）消毒法作為重癥醫學科內主要的手衛生方法。當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。摘掉手套之后、醫護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛生。有耐藥菌流行或暴發的重癥醫學科，建議使用抗菌皂液洗手。7. 人員數量：必須保證有足夠的醫護人員。醫師和護士人數與重癥醫學科床位數之比必須為0.81：1和2.53：1以上。8. 患有感冒、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。9. 預防接種：崗前應注射乙肝疫苗（乙肝指標陰性者），每年注射流感疫苗。10. 每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，尤其要關注衛生保潔人員的消毒隔離知識和技能的培訓、監督。 二、 病人管理1 應將感染與非感染病人分開安置，感染病人在開始抗感染治療前，盡可能先留取相應標本做病原學檢查。2 對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結核，潔凈重癥醫學科應隔離于負壓病房，普通重癥醫學科應安置于通風良好的病房。3 對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。4 對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。5 接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。6 醫務人員不可同時照顧正、負壓隔離室內的病人。7 如無禁忌證，應將床頭抬高30。8 重視病人的口腔護理。對存在醫院內肺炎高危因素的病人，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每26小時一次。 三、 訪客管理1. 盡量減少不必要的訪客探視。2. 探視服不是必要的。若被探視者為隔離病人，建議穿訪客專用的清潔隔離衣；訪客著鞋較臟，或重癥醫學科室外塵埃明顯時，建議穿鞋套或更換重癥醫學科內專用鞋。3. 探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS等，應避免探視。4. 進入病室探視病人前，和結束探視離開病室時，應洗手或用酒精擦手液消毒雙手；5. 探視期間，盡量避免觸摸病人周圍物體表面。6. 訪客有疑似或證實呼吸道感染癥狀時，或嬰、幼兒童，應避免進入重癥醫學科探視。7. 在重癥醫學科入口處，建議以宣傳畫廊、小冊子讀物等多種形式，向訪客介紹醫院感染及其預防的基本知識。 四、 建筑布局和相關設施的管理1. 放置病床的醫療區域、醫療輔助用房區域、污物處理區域和醫務人員生活輔助用房區域等，應相對獨立。2. 每個重癥醫學科管理單元，至少配置2個單人房間，用于隔離病人。設正壓病室和負壓病室各1個。設置病床數量不宜過多，以8到12張床位為宜。盡量多設為單間或分隔式病房。3. 重癥醫學科每病床使用面積不得少于9.5M2，建議1518M2，床間距應在1米以上；單人房間的每床使用面積建議為1825M2。4. 配備足夠的手衛生設施和手套。洗手設施單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。采用腳踏式、肘式或感應式等非手接觸式水龍頭開關，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手部消毒裝置（酒精擦手液）。5. 不主張在入口處設置風淋。 五、 醫療操作流程管理1. 留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達7d，但敷料出現潮濕、松動、沾污時應更換。對無菌操作不嚴的緊急置管，應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評估能否拔除導管。2. 留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導尿管。3. 氣管插管/機械通氣：嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優先考慮無創通氣。對氣管插管者，吸痰時應嚴格執行無菌操作。呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時應及時更換。濕化器添加水須使用無菌水，每日更換。螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向病人氣道。每天評估是否可以撤機和拔管。4. 放置引流管應嚴格執行無菌操作，保持整個引流系統的密閉性，減少因頻繁更換而導致的污染機會。對于胸腔引流管留置時間較長的病人，水封瓶可以每周更換1次，更換時應嚴格執行無菌操作。必須保持水封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人協助及時報告發生的問題。5. 除非緊急狀況或生命體征不穩定，氣管切開、大傷口的清創術等，應盡量在手術室中進行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術。 六、 物品管理1. 呼吸機及附屬物品：外殼，按鈕、面板使用75%酒精擦拭，每天1次。耐高熱的物品如金屬接頭、濕化罐等，首選壓力蒸汽滅菌。不耐高熱的物品如一些種類的呼吸機螺紋管、霧化器，首選洗凈消毒裝置進行洗凈、8093消毒、烘干自動完成，清潔干燥封閉保存備用。亦可選擇2%戊二醛、氧化電位水、0.1過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒，流動水沖洗晾干密閉保存備用。亦可選擇環氧乙烷滅菌。不必對呼吸機的內部進行常規消毒。2. 其他醫療儀器：聽診器、血壓計、叩診錘、皮尺等醫療用品一床一套。診療、護理病人過程中所使用的非一次性物品，如監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，建議用75酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫療器械、設備應該專用，或一用一消毒。3. 護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75酒精擦拭消毒。當這些物品有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，應使用清水擦抹。4. 勤換床單、被服等，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。 5. 便盆及尿壺應專人專用，定期消毒，腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。 七、 環境管理 1. 空氣：開窗通風、機械通風是保持重癥醫學科室內空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。潔凈重癥醫學科，氣體交換每小時至少12次。普通重癥醫學科，建議開窗換氣每日23次，每次2030min。室外塵埃密度較高的重癥醫學科，自然通風對精密儀器防護存在隱患。動態空氣消毒器，可作為替代方法，但要正確估算儀器的數量和安放位置，并進行效果評價。不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空氣。負壓隔離病室氣體交換每小時至少6次。2. 墻面和門窗：應保持無塵和清潔，更不允許出現霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時，應立即用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。各室抹布應分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。3. 地面：所有地面，包括病人房間、走道、污物間、洗手間、儲藏室、器材室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。對于多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發的重癥醫學科，必須采用消毒劑消毒地面，每日至少一次，推薦的消毒劑包括0.2過氧乙酸和1000mg/L含氯消毒劑，但后者刺激味較大。地面被嘔吐物、分泌物或糞便所污染，可用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。不同房間使用的清潔工具，應分開放置，每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法（常用6510min）或消毒劑浸泡消毒。4. 禁止在室內擺放干花、鮮花或盆栽植物。5. 不宜在室內及走廊鋪設地毯，不宜在重癥醫學科入口處放置踏腳墊并噴灑消毒劑，不宜在門把手上纏繞布類并噴灑消毒劑。6. 重癥醫學科應具備良好的通風、采光條件，有條件者亦可裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統，但應加強日常維護和管理。 八、 抗菌藥物管理參見衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則。 九、 廢物與排泄物管理1. 處理廢物與排泄物時醫務人員應做好自我防護，防止體液接觸暴露和銳器傷。2. 擁有重癥醫學科的醫院，應有完善的污水處理系統，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道，在傾倒之前和之后應向下水道加倒含氯消毒劑。3. 生活廢物棄置于黑色垃圾袋內密閉運送到生活廢物集中處置地點。醫療廢物按照醫療廢物分類目錄要求分類收集、密閉運送至醫療機構醫療廢物暫存地，由指定機構集中無害化處理。4. 病人的尿液、糞便、分泌物和排泄物應倒入病人的廁所或專門的洗滌池內。5. 重癥醫學科室內盛裝廢物的容器應保持清潔，但不必加蓋。 十、 監測與監督1. 應常規監測重癥醫學科醫院感染發病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關感染。2. 加強醫院感染耐藥菌監測，對于疑似感染病人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。3. 應進行重癥醫學科抗菌藥物應用監測，發現異常情況，及時采取干預措施。4. 不主張常規進行重癥醫學科病室空氣、物體表面、醫務人員手部皮膚微生物監測，但懷疑醫院感染暴發、重癥醫學科新建或改建、病室環境的消毒方法改變，應進行相應的微生物采樣和檢驗。5. 醫院感染管理人員應經常巡視重癥醫學科，監