2012年第四季度院感質量綜合檢查分析記錄表檢查時段：10月-12月檢查日期：12月10日-13日為檢查階段 12月22日-23日為追蹤檢查階段檢查人員：醫院感染委員會成員、院感辦專職人員、院感重點科室護士長或科主任檢查內容：手衛生管理、醫療廢物管理、重點環節、重點人群、高危因素的管理、重點部門的布局工作流程、科室規章制度建立是否達到持續改進及是否不完善。第四季度重點科室感染管理質量綜合督查分析匯總表項目醫院感染管理的全面督查時間2012.12.10-13被督查部門ICU、新生兒、產房、手術室、內鏡室、介入導管室、供應室、急診科、神經外科ICU、醫療垃圾中轉站、口腔科門診、皮膚科、門診耳鼻喉、輸血科、檢驗科、主持部門醫院感染管理科參與人員或部門共性問題：1、重點環節、重點部位風險評估資料不完善，大部分缺制定風險時的討論會議記錄；大部分科室降低風險的措施無針對性；個別科室對重點部位的感染管理措施未落實到位。2、大部分清潔工對消毒液的配制及使用方法不明確，醫療垃圾分類未完全掌握。3、醫院感染知識掌握不全（皮膚科、門診耳鼻喉、輸血科）4、六步洗手法掌握不正確和漏項，手衛生依從性差。5、無醫療廢物分類收集方法示意圖。個性問題：一、神經外科ICU1、紫外線燈或動態空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養累計時間記錄。2、走廊洗手設施損壞未及時維修，手衛生考核一實習護士洗手時間不夠。3、無防護用品，個別護理人員對防護用品不知曉。4、無污物通道，污物處理不規范。5、現場詢問：馮馳對臨床分離的前五位病原微生物名稱及其耐藥率掌握不全，醫院感染核心制度不知曉；曹華麗對多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施回答不全面，醫院感染核心制度不知曉；提問清潔工吳建敏醫療垃圾分類不熟悉，陳九華對消毒液配制方法錯誤，護士陳思對醫療垃圾分類不熟悉。二、重癥醫學科1、一次性物品擺放不規范。2、開啟的棉簽未注明使用時間。3、現場詢問：清潔工劉桂芳對消毒液的配制回答不全；護士曲慧對醫院感染核心制度回答不全。三、血液凈化科1、護士芮曉芳接觸病人后未進行手消。2、科室醫院感染監測和報告制度流程需修改。3、缺防護鞋。四、產房1、醫師張美玲外科手消不正確。2、隔離產房洗手池應改為非接觸式，無干手設施。3、洗手設施損壞未及時維修。4、缺醫務人員防護用品缺鞋、衣、面罩。5、現場詢問：清潔工老張消毒液配制回答不正確，醫療垃圾分類回答不正確是；醫師張美玲對本科室重點環節重點人群未掌握。五、新生兒1、培訓缺具體培訓計劃，培訓教材課件題目與內容不一致。2、現場詢問：護士劉妍對科室的重點環節、重點人群與高位因素掌握不全；護士劉硯臻對醫院感染核心制度掌握不全。六、手術室七、暫存點 醫療廢物收集運送人員個人防護不到位。八、皮膚科 無菌物品未專柜設置九、檢驗科 1、止血帶不能做到一人一用一消毒2、無臨床標本采集、運送、交接、處理和保存的具體要求及其相應的生物安全制度十、感染科 醫療廢物未標明產生科室十一、輸血科 感染管理手冊記錄不完善原因分析1、因重點人群、重點環節、高危因素管理是醫院感染管理的重要部分，規范的管理模式尚未形成，各部門都在摸索階段，醫務人員對此項工作的重視程度不高。2、清潔工文化層次較低，掌握知識的能力及表達能力較差。3、醫療人員對手衛生知識重視不夠，清潔工及實習同學是手衛生管理的薄弱環節。4、醫療垃圾分類方面清潔工及醫務人員知道如何做，卻未形成系統的知識。整改措施1、檢查中存在的個性問題分門別類的反饋到具體部門，要求制定具體的整改措施，并限期整改。2、已分別對所查科室重點、環節重點人群風險管理工作進行指導，要求各部門限期整改。3、要求所有科室對清潔工進行院感知識培訓。追蹤結果1、 大部分科室對存在的問題已整改到位。2、 清潔工對消毒液的配制及醫療垃圾分類相關知識仍未完全掌握。3、 個別科室對重點環節重點人群管理中出現的問題仍未整改到位。4、神經外科損壞的洗手池仍未及時維修。需下一輪整改的問題1、ICU對督查中存在的問題已整改到位，但出現新的問題，一多重耐藥