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文檔簡介

1 非計劃再次手術案例分析外二科 2 案例一非計劃再次手術 問題敘述 P 2014年6月及2015年2月 我科發生2起非計劃再次手術病例 一位是26歲女性住院患者楊晶行左側內外踝骨折切開復位內固定手術 術后發現踝關節對位較差 有可能影響患者以后踝關節活動功能 另一例36歲男性住院患者行脛骨平臺粉碎性骨折切開復位內固定手術 術后因患者家屬未遵醫囑搬動患者所致 2例病例經過科室詳細討論 制定了詳細的手術方案 并及時與患者及家屬有效溝通好后再次實施了手術 術后復查達到了預期手術效果 2例患者拆線后愉快地出院回家休養 3 原因分析 P 1 手術醫師在手術操作中不夠細致 對內固定螺釘位置是否正確植入估計不足 2 對不穩定的骨折內固定欠牢固 3 術中對顯像設備調試欠妥 影像學顯示螺釘位置判斷失誤 4 工作責任心不強 計劃 P 1 應加強手術醫師手術解剖 手術入路及內固定置入知識培訓和影像學知識的培訓 2 增強責任心 切實保障患者安全和提高醫療質量 3 上級醫師嚴格把關 做到放手不放眼 4 實施 D 1 加強對手術醫師預防和避免非計劃再次手術的風險教育 從思想上認識非計劃再次手術一旦發生不但會給病人造成嚴重后果的危害性和還將導致醫療糾紛及事故 對醫院 科室及個人聲譽造成極壞的影響 2 加強專科業務技術培訓 制定非計劃再次手術應急預案及處理流程 3 加強醫患溝通 詳細告知手術知情同意書中的手術風險及并發癥相關內容 5 檢查 C 2015年2月以后 我科無非計劃再次手術病例 改進 A 1 反復加強對手術醫師預防和避免非計劃再次手術風險教育 加強責任心 最大限度保障患者安全 2 通過反復學習 持續改進 對2015年2月以后51例手術準備充分 操作細心及嚴格把關 未再發生類似病例 6 醫療質量與安全管理持續改進典型案例追蹤 技術水平 2例非計劃再次手術病例引起的醫療不良事件 手術操作不細致 判斷失誤 工作責任心不強 設備調試欠妥 加強手術醫師培訓增強責任心 上級醫師嚴格把關 放手不放眼 科室醫生對非計劃再次手術認識明顯提高 責任心明顯加強 認真學習 進行考核 制定預案 進行演練 貫徹落實核心制度 2015年2月以后 我科無非計劃再次手術病例 加強對手術醫師風險教育 從思想上認識非計劃再次手術危害性 主要原因是手術核查制度執行不力 三級醫師查房制度沒有落實 PDCA循環不是停留在一個水平上的循環 不斷解決問題 人 機 料 法 環 的過程就是水平逐步上升的過程 永遠沒有最好 只有更好 原有水平 現在水平 持續改進將來水平 7 科室醫生對非計劃再次手術認識明顯提高 責任心明顯加強 2例非計劃再次手術病例引起的醫療不良事件 手術操作不細致 判斷失誤 工作責任心不強 設備調試欠妥 主要原因是手術核查制度執行不力 三級醫師查房制度沒有落實 加強手術醫師培訓增強責任心 上級醫師嚴格把關 放手

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