闌尾疾病 1 教學大綱 掌握 急性闌尾炎的診斷 鑒別診斷及治療熟悉 特殊類型闌尾炎的臨床特點與處理原則了解 急性闌尾炎的病理和臨床分類 慢性闌尾炎的診斷和治療 2 一 解剖生理概要 3 一 解剖學 4 盲腸和闌尾 5 位置 右髂窩部 起于盲腸根部 三條結腸帶的會合點 闌尾尖端指向六種位置 1 回腸前位2 盆位3 盲腸后位4 盲腸下位5 盲腸外側位6 回腸后位 6 闌尾位置 7 闌尾的正常外觀 8 闌尾的血運 9 血運 闌尾動脈 是回結腸動脈的分支 屬于終末動脈 故急性闌尾炎易導致闌尾壞疽穿孔闌尾靜脈 闌尾的炎癥可經過闌尾靜脈回結腸靜脈腸系膜上靜脈門靜脈肝臟 因此闌尾的炎癥可引起門靜脈炎 也可以導致肝膿腫 10 闌尾神經 闌尾神經由交感神經經腹腔叢和內臟小神經傳入 其傳入的脊髓節段在第10 11胸節 所以急性闌尾炎發病時 常有第10脊神經所分布的臍周圍牽涉痛 11 闌尾組織結構 與結腸相同粘膜層粘膜下層肌層漿膜層 12 二 生理學 闌尾是一個淋巴器官 參與B淋巴細胞的產生和成熟 具一定免疫功能 12 20歲時達高峰 以后漸減少 60歲后漸消失 闌尾粘膜上皮細胞尚可分泌少量粘液和免疫蛋白 闌尾粘膜深部有嗜銀細胞 是發生闌尾類癌的解剖學基礎 13 二 急性闌尾炎 acuteappendicitis 14 一 病因 1 闌尾腔阻塞 最常見 淋巴濾泡明顯增生 60 糞石 35 異物 炎性狹窄 食物殘渣 蛔蟲 腫瘤等2 細菌入侵 致病菌多為腸道內的各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌 15 二 臨床病理分型 根據急性闌尾炎臨床過程和病理解剖學變化 分為四種病理類型 1 急性單純性闌尾炎2 急性化膿性闌尾炎3 壞疽性及穿孔性闌尾炎4 闌尾周圍膿腫 16 1 急性單純性闌尾炎 輕型或早期病變 多只限于黏膜和黏膜下層 外觀輕度腫脹 少量纖維素性滲出臨床癥狀和體征較輕 17 2 急性化膿性闌尾炎 又叫急性蜂窩織炎性闌尾炎闌尾黏膜多處破壞缺損各層充血 水腫 表面纖維素性 膿性 滲出物 鏡下可見潰瘍面達肌層 漿膜層 大量白細胞浸潤 周圍有稀薄膿液 局限性腹膜炎 臨床癥狀和體征較重 18 3 壞疽性及穿孔性闌尾炎 重型管壁壞死或部分壞死 呈暗紫或黑色 闌尾內積膿 壓力升高 闌尾循環障礙 穿孔部位多在闌尾根部和尖端可引起急性彌漫性腹膜炎 19 3 壞疽性及穿孔性闌尾炎 20 4 闌尾周圍膿腫 闌尾化膿或壞疽時 大網膜可移至右下腹 將闌尾包裹并形成粘連 出現炎性腫塊或形成闌尾周圍膿腫 21 急性闌尾炎的轉歸 炎癥消退 大部分轉為慢性闌尾炎 易復發 炎癥局限化 形成闌尾周圍膿腫 炎癥擴散 彌漫性腹膜炎 22 三 臨床表現 23 癥狀 腹痛 轉移性右下腹痛 不同位置闌尾炎 腹痛部位有區別 不同病理類型闌尾炎腹痛性質有差異 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐等 全身癥狀 發熱 心率增快等 如出現黃疸要考慮門靜脈炎的可能 24 2 體征 右下腹固定位置壓痛隨闌尾位置不同而異 主要為麥氏點壓痛 轉移性右下腹疼痛 腹膜刺激征象 右下腹包塊 膿腫包塊 其他輔助體征 25 其他輔助體征 結腸充氣試驗腰大肌試驗閉孔內肌試驗直腸指診 26 3 實驗室檢查 血常規 多數WBC 及核左移 N 一般都增高尿常規 一般無陽性發現 如闌尾刺激鄰近輸尿管 尿中可出現少量紅細胞和白細胞 27 4 影像學檢查 1 腹部平片 膈下積氣 氣液平面2 B超 腫大的闌尾或膿腫3 CT 28 四 診斷和鑒別診斷 如果闌尾在正常解剖位置上 依靠轉移性右下腹痛和右下腹部固定壓痛即可確診 29 診斷困難位置變異同時受鎮靜劑和瀉劑影響 區分是轉移性痛還是擴散性痛 轉移痛需時間達右下腹部 不是立即 輔助實驗室檢查 診斷性腹腔抽液檢查和B超聲檢查明確診斷 30 鑒別診斷 31 對于一般成年人需進一步鑒別的疾病有 1 胃十二指腸潰瘍穿孔 2 右側輸尿管結石 3 右側肺炎 胸膜炎 4 急性胃腸炎 5 膽道系統感染性疾病 6 回盲部腫瘤 結核 7 慢性炎性腸病 8 美克耳憩室炎 32 對于育齡婦女應與婦產科疾病相鑒別 1 宮外孕 2 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 3 卵巢囊扭轉 4 急性輸卵管炎和急性盆腔炎 33 原則 急性闌尾炎診斷明確后 應早期手術治療 即安全 又可防止并發癥的發生 急性闌尾炎的非手術治療 僅適用于早期單純性闌尾炎而又因伴其他嚴重器質性疾病而有手術禁忌癥者 五 治療 34 闌尾切除術 35 體位和切口 36 切開腹壁各層 37 尋找闌尾 38 處理系膜 39 處理闌尾根部 荷包縫合 40 切斷根部 41 切斷根部 包埋殘端 42 關腹 43 六 并發癥 44 1 急性闌尾炎的并發癥 腹腔膿腫 內 外瘺形成 門靜脈炎 pylephlebitis 45 2 闌尾切除術的并發癥 出血 切口感染 最常見的并發癥 粘連性腸梗阻 闌尾殘株炎 糞瘺 46 三 特殊類型闌尾炎 47 1 新生兒急性闌尾炎特點 比較少見 早期的臨床表現是非特殊性的 僅有厭食 嘔吐 腹瀉和脫水 發熱及白細胞計數升高均不明顯 穿孔率高達80 死亡率高 診斷時宜仔細檢查右下腹部壓痛和腹脹等體征 并應早期手術治療 48 3 小兒急性闌尾炎臨床特點 病情發展較快且較重 右下腹體征不明顯 穿孔率可達30 治療原則 早期手術 并配合輸液 糾正脫水 廣普抗生素等 如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔 充分引流并延期縫合切口 49 3 妊娠期急性闌尾炎特點 較常見 發病率約1 500 發病多在妊娠前6個月內 體征不明顯 子宮增大 腹膜炎不易局限而在上腹部擴散 易導致流產和早產 威脅母子安全 50 3 妊娠期急性闌尾炎 治療時 以闌尾炎切除術為主 圍手術期和用黃體酮 手術切口須編高 術后盡量不用腹腔引流 51 4 老年人急性闌尾炎臨床特點 發病率由2 升到4 癥狀隱蔽 常伴發心血管病 糖尿病 腎功能不全等 使病情更趨復雜 嚴重 52 四 慢性闌尾炎 chronicappendicitis 大多數慢性闌尾炎是急性闌尾炎消退后遺留下來的病變 也有一開始就呈慢性經過 53 二 臨床表現和診斷 常具有典型的急性闌尾炎發