附錄一一利益沖突調查表潛在利益沖突調查表員工姓名(請用正楷) 員工編號 崗位一職位及級別 工作地點 作為XXX公司的一個員工，公司希望你避免利益沖突。公司將利益沖突分為外部利益沖突和內部利益沖突兩類，其定義為：一、外部利益沖突:指員工與和本企業競爭或有業務往來的任何個人和組織存在義務、親屬關系或其他特殊利害關系，這些關系可能在員工履行本企業職責時影響員工對問題的判斷或決定，并進而導致產生實際的或潛在的利益沖突的情況。二、內部利益沖突:幾個員工在企業相互檢查或制約的崗位上或存在直接報告關系的崗位上有親屬或其他特殊利害關系，這些關系可能在員工履行職責時影響員工對事件判斷的公正性、客觀性，進而導致產生實際的或潛在的利益沖突的情況。在員工與企業的合法利益沒有沖突的情況下，企業不愿干預員工的私人事務。您遵守企業利益沖突政策并在本調查中提供信息將能使我們一道防止任何利益沖突的實際發生，并防止產生任何可能的、不恰當的行為和令您尷尬的情況。您的支持和配合，將有助于維護企業內部公正和公平并防止腐敗現象，從而維護企業和您本人的共同利益。特別需要說明，有利益沖突關系的員工并不意味必須調離現有工作崗位，主要是為了企業能對此種關系有明確的了解并制定出符合內控要求的補充替代控制措施。但是，如果你存在上述利益沖突關系而未如實完整地在本調查中報告，一經查出或被其他知情員工舉報后，你將被視為不誠實并不愿遵守企業規章制度，同時你也違反了企業和你簽訂的勞動合同。對此，企業將對你做出包括立即調離現在工作崗位、扣發工資獎金、直至辭退的處罰。作為內控政策的一部分，企業要求包括企業董事會成員和總經理在內的所有員工完成對所附的問卷回答(附錄A)。如果根據政策，你有任何應提請管理層注意的活動、利益、投資、關系，請在附頁上提供相關的信息。你的回答將連同企業的利益沖突調查一起被使用，并作為企業機密保存于人力資源部。相關定義說明請使用下列定義來界定您在調查表中的回答利益沖突調查表：n 有形權益指:擁有任何與本企業有業務關系的企業證券或股權(股票、債券、選擇權、債權等)。n 供應商是指向本企業任何部門提供任何形式的材料、能提供設備、補給品或服務的任何企業和商家n 服務包括，例如：銀行業務、保險、廣告、工程、咨詢、測試或法律服務等活動。供應商也包括:：為供應商工作或代表供應商工作的任何個人：或向供應商提供服務的分包商。n “客戶”是從本企業任何部門采購任何種類產品、材料能源設備、供應品或企業和商家。n 本企業的競爭對手指銷售與本企業所銷售相似的產品或服務的任何企業和商家。n 親戚是員工的(或其配偶的)配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、孫子孫女、姑母、嬸母、叔伯舅父、侄女甥女、侄子外甥或堂表兄弟姐妹。圍繞本調查表的意圖和原則也適用于那些并非親戚，但存在重要私人關系的員工的情況。重要私人關系指戀愛、工作引薦或工作擔保關系。附錄A 2016年利益沖突調查表 員工姓名 電話 崗位-職位和級別 工作地點 在本企業合資雙方母公司，關聯企業、供應商，客戶或競爭對手中的投資或權益1、您或您的任何親戚是否在本企業的任何供應商，客戶(經銷商)或競爭對手中具有有形權益？回答： 有( ) 沒有( )如果有：企業或商家的名稱： .企業或商家的地址： 與本企業的業務關系的性質： 權益人姓名： 與員工的關系： 權益的類型和數量(請明確指出)： 年投資或年收益:： 在與本企業的供應商、客戶（包括銷售商）有業務往來的企業或商家中的投資、權益2、您、或您的任何親戚，就您所知，是否在與本企業的供應商或客戶（包括經銷商）有業務往來的企業或商家中擁有任何直接或間接有形權益？回答:是( ) 否( )如果是：企業或商家的名稱：企業或商家的地址：與本企業的業務關系的性質：權益人姓名：與員工的關系：權益的類型和數量(請明確指出)：年投資或年獲益：在另一企業或商家中任負責人或官員(包括合資雙方母公司或關聯企業)3、您是否在除本企業以外的任何企業中或商家中擔任負責人或官員? 回答: 是( ) 否( )如果是:企業或商家的名稱：企業或商家的地址：業務活動的類型：您與該企業或商家的關系：任職時間(小時/月)及薪金(美元、人民幣)：開始任職日期：在本企業以外的企業就業： 4、您是否在從事除本企業就業之外的、任何有收入的業務活動(非負責人和官員)? (代表慈善、宗教、民政或教育等組織進行的無薪金活動東要求回答。)回答: 是( ) 否(. )如果是:企業或商家的名稱：企業或商家的地址：業務活動的類型：您與該企業或商家的關系：任職時間(小時/月)及薪金(美元、人民幣)：開始任職日期：其他的財務或業務關系5、您，您的親戚，不管是否與您同住，是否與本企業或與本企業的任何供應商、客戶(包括銷售商)，有在問題1至4的回答中未曾報告的任何直接的或間接的，可能產生與您在本企業中的職位有實際的或是可理解的利益沖突的財務工作報告或業務關系?回答: 是( ) 否( )如果是，請解釋：在本企業授權的企業或商家中擁有所有權或被雇用6、就您所知，您或您的任何親戚，不管是否與您同住，是否在本企業的經銷商或本企業授權的任何企業或商家中有財務權益?或者，您是否有任何親戚受雇于一個本企業的經銷商或本企業授權的任何企業或商家?回答: 是( ) 否( )如果是：企業或商家的名稱：企業或商家的地址：受雇或有權益的人員姓名:與員工的關系：指出您或該關系人是否是：( )業主( )雇員(說明職務)獲得權益或受雇的日期：附加說明：與本企業內部人員的特殊關系7、您是否與您的報告上級或其他有權批準你的費用支出、工薪福利、采購申請、使用企業印件及其他機密資料的上級員工存在親屬或特殊利益關系?回答: 是( ) 否( ) 如果是，請加以說明上級員工的姓名，工作部門和職務：批準你的何種工作項目：與你的關系：8、您是否與您的直接下級或其他你能批準其費用支出、工薪福利、采購申請、使用企業印件及其他機密資料的下級員工存在親屬或特殊利益關系?回答: 是( ) 否( ) 如果是，請加以說明下級員工的姓名，工作部門和職務： 您可批準的業務內容：與您的關系： 員工簽字: 日期: 2016年利益沖突調查表補充信息員工申明:我已仔細閱讀了本調查的全部資料并對該調查的全部內容和定義都充分理解。我所填寫的回答已真實、全面地反映了我的實際情況。我知道這個調查問卷包含的信息將與利益沖突調查連同被使用，并與我在企業內的個人檔案共同保存。我慎重承諾，當我的實際工作崗位處于與企業利益發生現實的以及潛在的沖突時，我愿意接受企業對我工作的合理調整；對于我的隱瞞、遺漏或誤報，我愿意按企業獎懲管理規