危重癥患者在ICU發生肺部感染臨床分析及護理對策 重癥醫學科陳佩敏 主要內容 1 肺部感染概述2 原因分析3 護理對策 一 概述 重癥監護加強治療病房 ICU 是現代危重病醫學發展較為完善的治療核心場所 是醫院觀察 收治危重患者 集中而有效維持生命活動 進行強大生命支持的治療單位 肺部感染是醫院獲得性感染中最為常見的疾病之一 尤其是在ICU患者中 因病情危重 各項侵入性操作多 其發生率明顯高于普通病房患者 因此開展ICU患者肺部感染相關因素分析 了解肺部感染的危險因素并制定相應護理對策 達到有效預防和控制肺部感染的發生有重要意義 肺部感染疾病 包括終末氣道 肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥 肺部感染的病原體主要病毒 細菌感染 住院48h后在醫院獲得的肺部感染為醫院感染 何謂肺部感染 ICU患者肺部感染居醫院獲得性感染之首 其病死率可高達50 在全國醫院獲得性感染中肺部感染居第2位 但病死率卻居首位 醫院感染的危害 2012年潮州醫院感染監測統計表 二 原因分析 ICU患者院內發生肺部感染相關因素為患者本身及醫源性兩大類 患者年齡和基礎疾病外環境 如機械通氣 導管及藥物的應用等 原因分析 年齡和基礎疾病口咽部定植細菌下移氣管插管或氣管切開增加氣道細菌繁殖和感染機械通氣中器械污染和交叉感染抗生素 激素的不合理應用 1 年齡和基礎疾病ICU支氣管肺炎的發病率老年人明顯高于青壯年 在ICU搶救治療患者中 絕大多數患者有基礎疾病 合并多器官衰竭 心腎功能不全 低蛋白血癥等 原有呼吸系統疾病及吸煙者感染機會增高 2 口咽部定植細菌下移口咽部定植細菌誤吸為獲得性肺炎最常見的感染源 據報道 有50 70 健康人在睡眠時口咽部分泌物吸入下呼吸道 當吞咽 咳嗽反射減弱或消失 如昏迷 氣管切開時更易發生 3 氣管插管或氣管切開增加氣道細菌繁殖和感染氣管插管或切開主要破壞上呼吸道屏障 削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射 降低了上呼吸道防御機會 使鼻咽 口腔細菌隨著導管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下移 進入氣管肺組織造成呼吸道感染 氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫 有利于細菌的黏附 定植及沿管壁下移 引起感染 4 機械通氣中器械污染和交叉感染ICU患者由于病情嚴重 機體抵抗力差 且多數為氣管插管或氣管切開經呼吸機輔助治療 極易發生呼吸道感染 機械通氣時間越長 細菌感染發生率越高 此外 呼吸機的濕化器 霧化器和氣路管道的細菌污染 是導致呼吸道感染的主要來源 5 抗生素 激素的不合理應用抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少 而耐藥菌株易于繁殖 這些細菌或真菌吸入下呼吸道引起感染 三 護理對策 掌握正確的吸痰技術充分濕化氣道減少口腔細菌的定植加強氣管插管或氣管切開患者的護理醫護人員有效洗手消毒 切斷醫源性傳播途徑器械的嚴格消毒加強ICU病房管理 保持工作環境潔凈合理抗生素應用和營養支持強化ICU工作人員的培訓教育 1 掌握正確的吸痰技術嚴格執行無菌操作 使用機械通氣者 避免將氣管外部的痰帶入氣管 拔出氣管套管或氣囊放氣前要充分吸凈口腔內和咽部分泌物 防止和減少呼吸道病原微生物下移 吸痰時應使用一次性吸痰管避免污染 2 充分濕化氣道氣管插管或切開不接呼吸機的患者 當呼吸道阻力增加 痰液黏稠不易吸出時 可用等滲生理鹽水濕化氣道 根據痰液黏稠度來調整濕化液量 每日濕化液量則不應大于250mL 3 減少口腔細菌的定植 加強口腔護理 根據口腔pH值選用口腔清洗液 pH值高選用2 3 硼酸液 pH值低采用2 NaHCO3 pH值中性時用2 3 雙氧水或生理鹽水 病情允許時頭部抬高30 尤其是鼻飼時頭部應抬高30 45 當胃內容物潴留量多或腹部聽診未聞腸鳴音時停止鼻飼 防止胃內容物反流吸入氣管內 引起吸入性肺炎 4 加強氣管插管或氣管切開患者的護理減少不必要霧化 吸痰 合理吸痰 氣道分泌物的抽吸不作為常規操作 當患者出現氣道分泌物潴留的表現時 才有指征抽吸 對神志清楚患者 護士要教會病人有效的咳嗽 咳痰清除呼吸道痰液 如遇確實無力咳出或昏迷患者可抽吸痰液 對氣管切開患者以聽診為依據確定痰液位置適時吸痰 對械通氣患者采用密閉式吸痰 5 醫護人員有效洗手消毒 切斷醫源性傳播途徑工作人員的手是醫院交叉感染的重要傳播途徑 因此 進入ICU時必須洗手 進行各項操作前后均要洗手 無菌技術操作中注意手的消毒 護理每位患者前后要洗手 不可前后對不同病人實施同項操作 或進行不同部位技術操作 同時要對ICU醫護人員的手進行經常性細菌監測 及時發現問題采取有效控制方法 以切斷傳播途徑控制肺部感染的發生 6 器械的嚴格消毒強調使用中的螺紋管及其附件 徹底地清洗 消毒 7天1次 冷凝水收集瓶應置于管路最低位置 并及時傾倒冷凝水以防倒流 使用后采用含氯消毒劑浸泡消毒 壓縮空氣機上的空氣網每日除塵 清洗1次 7 加強ICU病房管理 保持工作環境潔凈ICU保持清潔和空氣新鮮 具有良好通風設備 層流空氣凈化設備是目前較先進的空氣潔凈設施 工作人員進入ICU要更衣 換鞋 戴口罩 室溫20 24 濕度50 60 保持空氣新鮮流通 無層流病房空氣消毒紫外線燈照射每日2小時以上 同時紫外線燈管定期檢測其輸出強度 對患者分泌物和排泄物進行隨時消毒 轉出ICU患者后進行終末消毒處理 8 合理抗生素應用和營養支持根據臨床分析及細菌培養結果 合理選擇抗生素 進行靜脈及胃腸營養支持治療 是控制致病菌 改善肺部生理 提高機體免疫力的重要有效措施 9 強化ICU工作人員的培訓教育 正確認識和重視院內感染 發揮護士多重角色作用護士在醫院感染預防中角色分別為教育者 管理者 執行者 監控者 研究者 學習者 強化護士的培訓教育 不斷加強護士職業道德修養提高護士職業素質教育 主動學習本學科及相關學科理論知識 掌握預防院內感染的新知識 新技術 提高自己的院內感染預防水平 總結 加強ICU病房管理和感染監測 嚴格落實消毒隔離制度 嚴格無菌技術操作和操作程序 加強呼吸道管理措施 減少不必要的吸痰 霧化吸入 合理吸痰 盡早