ICU患者的臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科于航 內(nèi)容提要為什么ICU要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 如何選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥 如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果 如何制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略 持續(xù)鎮(zhèn)靜 間斷停藥喚醒 藥物鎮(zhèn)靜 誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜 危重病人集中的地方特殊操作集中 ICU中的鎮(zhèn)靜問題經(jīng)歷了一個(gè)漫長的認(rèn)識(shí)過程 早期的呼吸機(jī)功能單一 靈敏度不足 患者進(jìn)行機(jī)械通氣是通常會(huì)表現(xiàn)出人機(jī)對(duì)抗 這一時(shí)期 機(jī)械通氣患者幾乎全部接受鎮(zhèn)靜劑 呼吸機(jī)功能的提高 人機(jī)協(xié)調(diào)問題得到了明顯改善 但有創(chuàng)通氣建立人工氣道 對(duì)患者是一個(gè)惡性刺激 并且ICU存在許多導(dǎo)致患者疼痛 焦慮和譫妄的危險(xiǎn)因素 人們普遍認(rèn)識(shí)到ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的重要性 疼痛會(huì)讓人 夜不能寐 食不甘味 坐立不安 嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量 要求鎮(zhèn)痛是人類的權(quán)利老一輩常常教導(dǎo)我們 痛咬咬牙忍忍就是了 而在現(xiàn)代開放的社會(huì)和 以人為本 的今天 我們應(yīng)該把病人的疼痛反應(yīng)降到最低 我們應(yīng)該讓病人舒適的渡過最痛苦艱難的階段 應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力 高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果 應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂 ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)滿足以下需求 1 增加患者的舒適感 消除焦慮 促進(jìn)睡眠2 控制機(jī)械通氣時(shí)的人機(jī)對(duì)抗3 降低患者應(yīng)激反應(yīng)4 降低氧耗 緩解氧供與氧耗的矛盾 預(yù)防MODS 對(duì)患者身心全面保護(hù)醫(yī)患更好地配合 減少意外事件的發(fā)生 患者得到更好的恢復(fù) 沒有痛苦的記憶 更舒適耐受 ICU鎮(zhèn)靜 使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo) 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié) 在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南 現(xiàn)代鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與技術(shù) 醫(yī)學(xué) 神話 的水平 呼之即睡 喚之即醒 手術(shù)后及ICU拔除氣管插管過程舒適長期帶管機(jī)械通氣適應(yīng)配合 不鎮(zhèn)靜的后果 小孩4 5個(gè)人按不住老人 高血壓患者 腦出血 理想的鎮(zhèn)靜藥物 理想鎮(zhèn)靜藥物包括 快速起效 停藥后快速恢復(fù) 無肝腎副作用 無活性代謝產(chǎn)物 性價(jià)比優(yōu) 無藥物間相互作用 較寬的治療劑量空間 ICU常用的鎮(zhèn)靜劑 常用的鎮(zhèn)靜劑 丙泊酚 異丙酚 咪唑安定 安定 非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑 異丙嗪 氯丙嗪 羥丁酸鈉 氟哌啶醇 異丙酚的優(yōu)點(diǎn) 在ICU中能有效鎮(zhèn)靜易于短期調(diào)整較咪唑安定可維持更滿意 充分的鎮(zhèn)靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機(jī)適用于范圍更廣的機(jī)械通氣患者 例如顱腦外傷者 心臟手術(shù)康復(fù)者 異丙酚的缺點(diǎn) 1 注射痛的問題2 對(duì)肝臟的影響問題3 脂肪代謝的問題 中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見 2006 中推薦 異丙酚用于急性躁動(dòng)的患者需要快速蘇醒的患者短期鎮(zhèn)靜的患者長期鎮(zhèn)靜治療如選用丙泊酚 應(yīng)檢測血甘油三酯水平 并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量 咪唑安定的特點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) ICU內(nèi)可有效鎮(zhèn)靜 對(duì)收縮壓影響較小 對(duì)不愉快經(jīng)歷的順行性遺忘缺點(diǎn) 鎮(zhèn)靜蓄積 導(dǎo)致清醒延遲 延遲脫機(jī)和拔管 ICU常用鎮(zhèn)痛藥 阿片類藥物 嗎啡芬太尼 瑞 阿 蘇芬太尼 哌替啶凱芬 阿片類藥物的藥理作用 鎮(zhèn)痛減少傷害刺激的傳入鎮(zhèn)靜免疫調(diào)節(jié) 三種阿片類藥物比較 等效劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜副作用 嗎啡10mg弱中組織胺釋放血管擴(kuò)張 哌替啶100mg中弱組織胺釋放血管擴(kuò)張 芬太尼0 1mg強(qiáng)弱肌僵 阿片類藥物臨床應(yīng)用 外科術(shù)后病人大面積創(chuàng)傷換藥氣管插管機(jī)械通氣病人常與鎮(zhèn)靜劑合用 臨床應(yīng)用阿片類藥物 注意事項(xiàng) 容量問題肝腎功能成癮 過量 給予納洛酮對(duì)抗 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛常用藥物 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛常用藥物 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛常用藥物 鎮(zhèn)靜不足的問題 代謝亢進(jìn)水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動(dòng)的改變凝血系統(tǒng)的改變傷口愈合不良 過度鎮(zhèn)靜的問題 靜脈血栓血壓降低延長機(jī)械通氣時(shí)間延長重癥監(jiān)護(hù)病房 ICU 入住時(shí)間增加治療費(fèi)用戒繼結(jié)合征 如何評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果 鎮(zhèn)靜深度的評(píng)價(jià)對(duì)于指導(dǎo)ICU患者鎮(zhèn)靜治療有重要價(jià)值 理想鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng) 簡單 易于記錄正確描述鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)程度能夠指導(dǎo)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量有效性 可靠性 鎮(zhèn)靜程度評(píng)估 主觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表 SAS Sedation AgitationScale 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分 VICS VancouverInteractionandCalmnessScale Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分 MAAS MotorActivityAssessmentScale 肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分 Ramsay RamsayScore 客觀評(píng)價(jià) 腦電圖 BIS 心率變異性食道下段收縮性 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藝術(shù) 從藥物誘導(dǎo)到心理依從 SedationpracticeinthreeNorwegianICUs Asurveyofintensivecarenurses perceptionsofpersonalandunitpracticeIreneRanden IdaTorunnBj rk IntensiveandCriticalCareNursing 2010 26 5 241 306Conclusion Thestudyshowsthatafocusonanalgesia basedsedationandcontinualcontrolofthesedationlevelshouldbeconsideredinordertodecreasetheriskofoversedation 對(duì)挪威3個(gè)ICU有關(guān)鎮(zhèn)靜的問卷調(diào)查 結(jié)果提示危重病鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的趨勢(shì) 應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)殒?zhèn)痛為先 鎮(zhèn)靜為次 即 基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜 analgesia basedsedation 這應(yīng)是所有ICU人應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的重要問題 有許多人不知道幾乎所有鎮(zhèn)靜劑都沒有鎮(zhèn)痛作用 除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶 但實(shí)際后者鎮(zhèn)痛的作用主要是可以減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用 而不是把它當(dāng)鎮(zhèn)痛藥用 有多少ICU醫(yī)生覺得讓患者睡過去就萬事大吉了 因此ICU要永記鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 而非鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 其次 危重病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最應(yīng)該避免的 換句話說一直在強(qiáng)調(diào)應(yīng)用主觀或客觀的評(píng)估工具的目的 實(shí)際是為了避免 過度鎮(zhèn)靜 許多數(shù)危重病患者被鎮(zhèn)靜過深 并導(dǎo)致住院日和VAP發(fā)生率增加以及其他一些由鎮(zhèn)靜過深導(dǎo)致的不良事件 其三 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用一直在強(qiáng)調(diào)以嗎啡為主 這與芬太尼的藥物代謝動(dòng)力學(xué)有關(guān) 最后 選擇鎮(zhèn)靜藥物 咪達(dá)唑侖仍然是首選勞拉西泮最顯著的副