精品文檔 貴州省建設工程安全施工措施備案表工項目編號:黔（ ）建安 第 號工程名稱: 銅仁義烏小商品城 建設單位：（章） 貴州年利豐置業有限公司 施工單位：（章） 湖南家和建設有限公司 監理單位：（章）銅仁市金鑫工程監理有限責任公司貴 州 省 建 設 廳 制填表說明：建設工程安全施工措施備案應按本備案表1至表7填寫清晰，并提交下列資料：1、貴州省建設工程安全施工措施備案表一式五份；以及表中所列安全責任人員資格證書（上崗證書）復印件（附原件備查）；蓋企業公章2、工程中標通知書或直接發包批準通知書,施工合同和監理合同副本復印件。加其企業有效印件；3、建筑施工企業資質證書、建筑施工企業安全生產許可證復印件；蓋企業公章 4、監理單位資質等級證書復印件；蓋企業公章5、建設單位支付安全生產費用的付款憑證及計劃6、安全防護、文明施工措施費用使用計劃；7、建筑工程意外傷害保險單（復印件1份）；蓋企業公章8、貴州省建設工程施工現場安全監督交底書已簽字蓋章9、施工現場應急救援預案；10、施工、監理單位的安全管理制度與安全管理人員崗位責任制；11、安全文明施工監理規劃或實施細則;12、施工現場臨時用電方案；13、施工組織設計或專項安全施工組織設計（方案、措施）。以及危險性較大的分部分項工程專項施工方案（附建筑施工圖：一層平面圖、標準層平面圖、剖面圖、正立面圖審查完后退回 一、工程概況 表1工程名稱銅仁義烏小商品城工程造價 萬元工程地址謝橋高速公路入口處安全防護文明施工措施費用萬元建筑面積60749.93 m2結構類型框架結構總高度 18.8 m跨度 m總層數5 層地上4 層地下1 層計劃開工日 期2014 年11月20日計劃竣工日期2014 年8月30日各方主體單位名稱資質等級及資質證書號負責人聯系電話建設單位貴州年利豐置業有限公司施工單位湖南家和建設有限公司壹級向順祥A1014043052166-6/1監理單位銅仁金鑫工程監理有限責任公司設計單位懷化市建筑設計研究院勘察單位貴州凱達建設工程勘察有限公司施工單位安全生產許可證編號（湘）JZ安許證字2005000665-01（4）二、法定代表人委托責任人任命書 表2本欄由項目各責任單位填寫建設單位根據建設工程安全生產管理條例規定，本單位依法對建設工程安全生產負責，并指派 為項目負責人（電話： ）單位（章） 法人代表（章）年 月 日設計單 位根據建設工程安全生產管理條例規定，本單位依法對設計負責，并指派 為項目設計負責人（證書編號: 電話： ）。 單位（章） 法人代表（章） 年 月 日施工單 位根據建設工程安全生產管理條例規定，本單位依法對工程施工安全生產負責，并指派 陳 明 意 為項目負責人（證書編號：00015883電話： ），指派 彭 紹 西 為項目專職安全員（證書編號: 湘建安C(2010) 090000031 電話： ）。單位（章） 法人代表（章）年 月 日監理單 位根據建設工程安全生產管理條例規定，本單位依法對施工安全生產承擔監理責任，并指派 羅 其 勇 為項目總監理工程師（證書編號: 電話： ） 單位（章） 法人代表（章）年 月 日三、建設、監理、施工單位現場 安全責任人員一覽表 表3單位職 務姓 名資格證名稱資格證編號“三類人員”考核合格證編號聯系電話建設單位現場負責人現場工作人員監理單位總監理工程師專業監理工程師專業監理人員施工單位公司分管安全負責人公司技術負責人彭芳光公司安全科負責人項目負責人陳明意二級建造師00015883湘建安B(2010) 09000174項目技術負責人肖 波工程師B08093010500000135安全施工措施編制人員陳許文施工員105011100642項目專職安全員彭紹西安全員105051101185湘建安C(2010) 090000031四、特種作業人員持證上崗情況 表4序號工種姓 名證書編號序號工 種姓 名證書編號1爆破員滕樹三52220001001332塔吊司機李 廣黔G0420130062583塔吊司機唐秀龍黔G0320110000454塔吊司機段少金黔G0420110110855塔吊司機趙久剛粵A042012001099T6信號員穆倫軍渝H0420130109987架子工石忠良T4305221962111083148架子工廖顯華蘇J0220140007799電工羅宏偉T43052219780818005710電工肖小勤T43052219760407001611電焊工楊秀忠T52203219740701731412安全員彭紹西1055110118513資料員雷永瓊1128JG-ZLE000007注：特種作業人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機、起重工、信號工、外用電梯操作工、機械操作工、衛生急救員、安全技術資料員等。五、起重機械設備使用計劃 表5序號設備名稱型 號數 量產 權 單 位進場時間搭設總高度安、拆企業名稱1塔式起重機QTZ55121貴州鑫盛建筑機械設備有限公司2014.3.540廣西建工集團建筑積雪制造有限責任公司2塔式起重機QTZ50101貴州鑫盛建筑機械設備有限公司2014.3.533廣西建工集團建筑積雪制造有限責任公司3塔式起重機QTZ801貴州鑫盛建筑機械設備有限公司2014.3.540廣西建工集團建筑積雪制造有限責任公司4塔式起重機QTZ631貴州鑫盛建筑機械設備有限公司2014.3.533廣西建工集團建筑積雪制造有限責任公司注：1、起重機械設備包括：塔式起重機、物料提升機、外用電梯等起重機械設備。2、吊籃、整體式提升腳手架、摸板等自升式架設施也應列入使用計劃。 六、安全防護用具及用品使用計劃 表6序號用 具 及 用 品 名稱規 格單 位數量1安全帽ASB個2002安全繩腰帶440130保險帶18400根403安全網1.86斤3004一級配電箱0.8m0.6m2.2m個15二級配電箱1m1.2m個66三級配電箱500mm600mm個107漏電保護器個208起重機械限位器個49安全標示標牌幅5010消防器具套5注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網（平網、立網）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關箱）、五芯電纜、漏電保護器、起重機械設備安全限位與制動裝置、井架自動平層聯鎖裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結構活動板房、警示標志、消防器材等。七、危險性較大的分部分項工程匯總表 表7危險性較大工程1、基坑支護與降水工程 基坑支護工程是指開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）并采用支護結構施工的工程；或基坑雖未超過5m，但地質條件和周圍環境復雜、地下水位在坑底以上等工程。( )2、土方開挖工程 土方開挖工程是指開挖深度超過5m（含5m）的基坑、槽的土方開挖。( )3、模板工程 各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土構件模板支撐系統及特殊結構模板工程 （ ） 4、起重吊裝工程。a大型構件b大型設備或設施( )5、腳手架工程 a、高度超過24m的落地式鋼管腳手架；b、附著式升降腳手架，包括整體提升與分片提升；c、懸挑式腳手架；d、門型腳手架；e、掛腳手架；f、吊籃腳手架；g、卸料平臺。( )6、拆除、爆破工程 采用人工、機械拆除或爆破拆除的工程。（ ）7、其他危險性較大的工程 a、建筑幕墻的安裝施工；b、預應力結構張拉施工；c、隧道工程施工；d、橋梁工程施工（含架橋）；e、特種設備施工；f、網架和索膜結構施工；g、6m以上的邊坡施工。( )8、大江、大河的導流、截流施工。( )9、港口工程、航道工程。( )10、采用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經行政許可，尚無技術標準的施工。( )應當組織專家組論證工程1、深基坑工程 開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5m（含5m），但地質條件和周圍環境及地下管線極其復雜的工程。( )，專家論證情況（ ）。2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質復雜的隧道工程，專家論證情況（ ）。3、高大模板工程 水平混凝土構件模板支撐系統高度超過8m，或跨度超過18m，施工總荷載大于10KN/m，或集中線荷載大于1510KN/m的模板支撐系統( )，專家論證情況（ ）。4、30m及以上的高空作業的工程( )，專家論證情況（ ）。5、大江、大河中的深水作業工程( )，專家論證情況（ ）。6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程( )，專家論證情況（ ）。注：含有的劃“”沒有的劃“x”，由總包單位填寫，監理單位確認。總包單位項目部(蓋章)： 監理單位（蓋章） 年 月 日 年 月 日 八、鄭重承諾本備案表中涉及的有關資料、文件、證件等，我們對其真實性和可靠性負責，并在施工過程中嚴格執行，確保安全施工。建設單位（蓋章） 監理單位（蓋章）：法定代表人： 法定代表人：聯