人感染H7N9禽流感中醫藥診療方案（2014版）解讀,首都醫科大學附屬北京中醫醫院 劉清泉,概述,2013年，中醫藥在7省市參與救治的人感染H7N9禽流感病例達36例。36例患者的診治揭示了的本病中醫證候演變規律和其核心病機。2014年，國家中醫藥管理局統一部署，在廣東、北京、上海等地，中醫藥均早期、全程參與了救治。實踐證明，早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫并重，是提高治愈率、降低病死率的關鍵。,36例病例來源,癥狀學分布,癥狀學分布及持續時間,中醫證候學階段性演變特征,發病第13天，發熱，無汗，咳嗽，惡寒、鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道癥狀少見。發病第35天，高熱，無汗，咳嗽，痰中帶血多見，痰血量由少漸多，舌質淡紅或紅，舌苔厚濁，濁苔罩黃，脈滑數發病第57天，發熱，氣短，呼吸窘迫，舌紅，苔黃厚濁。發病第714天，低熱，咳嗽，氣促，痰多，痰黃，舌淡紅，苔薄或少苔。,中醫核心病機,人感染H7N9禽流感病例病程發展具有一定的階段性，在疾病發展的不同時間段表現為不同的中醫證候核心病機：毒熱壅肺、閉肺，肺失宣降，毒瘀互結，肺氣壅閉，毒損肺絡，肺不主氣，化源竭絕。證侯演變規律毒熱壅肺毒熱閉肺毒損肺絡喘脫厥脫 氣陰兩傷 疾病的傳變符合溫病衛氣營血規律，以肺胃氣分病變為核心,一、疫毒犯肺，肺失宣降證,適用人群：疑似病例或確診病例病情輕者臨床表現：發熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。,一、疫毒犯肺，肺失宣降證,參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。 金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g、黃芩15g、 生甘草6g（水煎服，每日1-2劑，每4-6小時口服一次。）加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,二、疫毒壅肺，內閉外脫證,適用人群：臨床表現高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者臨床表現：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕治法：解毒瀉肺，益氣固脫。,二、疫毒壅肺，內閉外脫證,參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g、生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g、山萸肉15g、西洋參15g（水煎服，每日1-2劑）加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,注意,以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，應早期使用中西醫結合療法。,中醫藥治療的作用靶點分析,1.改善癥狀：改善患者體溫、咳嗽、咯痰等不適。2.抗炎抗滲出：改善患者肺部滲出，改善ARDS。3.對癥支持治療：協助機械通氣等搶救措施，幫助患者度過危險期。,北京確診病例救治過程,患者姚某某，女，7歲，小學一年級學生。河北人。父母在順義后沙峪從事屠宰、販賣活禽業，4月6日屠宰來自天津和河南的雞。4月11日六時，患兒發熱、咳嗽，眼分泌物增加，咳嗽較輕，無流涕，咽稍痛，8點半在地壇醫院就診，10時左右體溫升至38.6度，收治感染2科病房，時測心率116次/分，呼吸22次/分，眼結膜充血，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右肺有局限濕羅音。血常規白細胞總數正常淋巴細胞減少，中性粒細胞增高，血氣基本正常，但吸氧情況下，氧飽和度95%，胸片及CT右下肺呈磨玻璃影、實變影收住院后，檢測咽拭子，流感抗原篩查檢測陰性。第二次弱陽性。朝陽甲流通用引物核酸檢測陽性，檢測H7N9核酸陽性，國家CDC復測陽性。,北京確診病例救治過程,入院后體溫持續上升，最高體溫40.2度。入院后15小時，2013年4月11日晚12時左右，口服達菲，次日體溫仍持續不退。12日下午3時，中醫四診：發熱，周身灼熱，不惡寒，無頭痛及周身疼痛，無汗，納差，大便兩日未行。舌紅，苔薄白，脈滑數。中藥銀翹散和白虎湯。服藥六小時后，汗出熱退。3月13日、14日體溫正常，CT磨玻璃影實變影吸收。,舌像,12日14時,12日17時,胸部影像學表現,江蘇省中醫藥救治病例付某，男，55歲，因發熱伴咳嗽、咳痰5天，由門診擬為中醫：風溫；西醫：右肺肺炎，2013年4月10日收住入院。5天前，無明顯誘因發熱惡寒，咯黃濃痰，痰中帶血，來我院急診，T40，血常規：白細胞計數：3.28*1012/L，CRP：36mg/L。胸部CT：右下肺及右中肺片狀影，左肺尖肺大泡，兩側胸膜增厚粘連。入院T39.2，呼吸22次/分，BP:108/70mmHg，白細胞計數：2.86*1012/L，單核細胞百分比：9.4%。治以：疏風清熱，肅肺平喘 麻黃 杏仁 生石膏 生甘 桔梗 大貝母 知母 連翹 金銀花 淡竹葉 丹皮 黃芩,入院后3天，體溫仍在39.440.2。考慮病毒性肺炎，加用奧司他韋75mg bid及抗感染氫化可的松等對癥處理。體溫持續不降。4月11日，體溫40.2。4月12日，39.8。心率100次/分，白細胞計數：1.2*109/L。高熱不退，伴有胸悶氣喘窘迫，肺部影像學病變進展，重癥肺炎、呼吸衰竭，病情危重，轉入ICU。予無創呼吸機輔助呼吸。予以：清氣涼營，清熱化痰平喘。 西洋參 葶藶子 紫蘇子 桑白皮 炒山梔 薏仁 大貝母 石膏 水牛角 熊膽粉 茅蘆根 甘草 復方薤白膠囊2.1g tid ；5%GS 250ml+熱毒寧20ml,服清氣涼營，清化痰平喘中藥3天及熱毒寧輸液后，體溫逐漸下降。 T:38.8、37.8、37.2、36.6,19日查房：經抗病毒、抗炎、抗感染、嚴格控制出入量、營養支持、維護內環境穩定、中醫藥等綜合治療后，病情趨于穩定，體溫正常已有三天，咳嗽、咯痰、咯血、胸悶氣喘等癥狀較前明顯好轉，已能間斷脫機，脫機后生命體征穩定。 癥狀、體征及實驗室輔助檢查均較前改善，向省內專家組匯報患者病情后，專家組同意治療作相應調整。停用奧司他韋抗病毒治療。抗炎治療方面：今日甲強龍由40mg靜推q12h減量至40mg靜推qd，使用3天后，撤去甲強龍抗炎治療。3.繼續中醫藥治療。,20日7：30查房，患者目前脫機中。昨日已能脫機3小時以上，在脫機情況下，復查動脈血氣示：PH7.45、PCO2 47cmHg、PO2 90mmHg、SO2 97%、Lac1.4mmol/L、HCO3-32.7mmol/L、BE7.5mmol/L（鼻導管吸氧5L/min下所測）。21日8：00，神志清楚，精神尚可，自凌晨2點已脫機6小時，SO2 99%，T36.5,R20次/分，心率80次/分,BP102/68mmHg。無發熱惡寒，無氣喘咳嗽，咯痰量少，未見血絲，胸中煩熱已除，唯仍稍覺乏力，大便轉軟。舌質淡紫紅，苔黃膩，中間膩苔漸化，苔面津液漸增，脈細滑 繼服中藥煎劑及復方薤白膠囊，苔仍黃垢膩，濕熱之邪氤氳，考慮前方有效，故清熱化濕泄濁治療不變，復方薤白膠囊寬胸泄濁繼服。湯劑方面，前方加減，復入丹參、白術活血健脾益氣。 西洋參8g 蘇子12g 桑白皮12g 生苡仁20g 蔻仁7g 草果8g 石菖蒲12g 檳榔12g蒼白術各12g 桔梗皮各8g 枳殼12g 茯苓20g 淡竹葉15g 蘆根20g黃芩12g 丹參12g 六一散15g,4 月24日查房,已脫機72小時，無胸悶氣短，SO2 97-98%，胸部CT左肺陰影明顯吸收，右下浸潤性變，肺大泡，兩肺胸膜增厚。核酸2次（-）苔膩前已化，復方薤白膠囊寬胸泄濁繼服。湯劑方面，前方加減，復入桃仁、通草活血利濕。 西洋參8g 蘇子12g 桑白皮12g 生苡仁20g 蔻仁后下7g 草果8g 石菖蒲12g 蒼術12g 桔梗皮各8g 枳殼12g 淡竹葉15g 蘆根20g 黃芩12g 丹參12g 桃仁10 g 六一散包15g 患者5月11日出院。,中醫疫病理論問題,疫毒性質？病情的虛實狀況疾病的傳變規律治法：祛邪？扶正？,溫病條辨上焦篇十一條,太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之，其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉紅色血水者，死不治，血從上溢，脈七八至以上，死不治，可用清絡育陰法。注：血從上溢，溫邪逼迫血液上走清道，循清竅而出，故以銀翹散敗溫毒，以犀角地黃湯清血分之伏熱，而救水所以救金也。至粉